Определение и общие сведения
Эпидемиология
Рак желудка - вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире.
Наиболее высокая заболеваемость отмечена в Японии (78 на 100 000 населения), в некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, Южной и Центральной Америки, бывшем СССР, а также в Китае и Корее.
В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку молочной железы у женщин.
В 2003 г. в РФ зарегистрировано 45 046 первичных больных раком желудка, умерли 40 582. В целом по стране заболеваемость составила 31,40 на 100 000 населения (грубый показатель).
Рак желудка обычно выявляют в пожилом возрасте. Средний возраст больных составляет 65,5 года, пик заболеваемости приходится на возраст 75-79 лет. Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще женщин.
Начиная с середины XX века во всём мире отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счёт сокращения числа больных раком дистальных отделов желудка, в то время как удельный вес рака кардии растёт, причем наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет.
Классификация
Международная классификация рака желудка
1. Папиллярная аденокарцинома.
2. Тубулярная аденокарцинома:
- высокодифференцированная;
- умереннодифференцированная.
3. Низкодифференцированная аденокарцинома.
4. Муцинозная аденокарцинома.
5. Перстневидно-клеточная аденокарцинома.
6. Аденоплоскоклеточный рак.
7. Плоскоклеточный рак.
8. Карциноидная опухоль.
9. Недифференцированный рак.
10. Другие формы рака.
Гистологическая классификация по Lauren
- Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчётливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
- Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.
Макроскопическая классификация рака желудка по Borrmann
1 тип - грибовидный, или полиповидный.
2 тип - язвенный с чётко очерченными краями.
3 тип - язвенно-инфильтративный.
4 тип - диффузно-инфильтративный (linitis plastica).
5 тип - неклассифицируемые опухоли.
Клинические проявления
Больные раком желудка обычно предъявляют следующие жалобы:
- Дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%).
- Анорексия, потеря массы тела (50%).
- Рвота "кофейной гущей", мелена (10-15%).
- Тошнота, рвота (40%).
- Прогрессирующая дисфагия характерна для рака кардии и кардиоэзофагеального перехода.
- Быстрое насыщение может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли.
- Общая слабость, утомляемость.
- Чувство переполнения после еды.
- Повторная рвота ранее съеденной пищей свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела.
- Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка
Злокачественное новообразование желудка неуточненной локализации: Диагностика
При осмотре и физикальном обследовании больных обращают внимание на следующие объективные симптомы:
- наличие пальпируемого объёмного образования;
- асцит;
- гепатомегалию;
- бледность кожи вследствие анемии тяжёлой степени;
- желтуху;
- увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области (узел Вирхова);
- увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский узел);
- увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры Марии Джозеф);
- объёмное образование яичников (опухоль Крукенберга);
- крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном обследовании (выступ Блюмера);
- кахексию.
Обращают внимание на наличие паранеопластических синдромов:
- чёрный акантоз;
- полимиозит, дерматомиозит;
- кольцевидная эритема, пемфигоид;
- деменция, мозжечковая атаксия;
- мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо);
- эктопический синдром Кушинга;
- себорейный кератоз;
- микроангиопатическая гемолитическая анемия.
При подозрении на рак желудка производят ЭГДС с множественной биопсией из опухоли, а также из слизистой оболочки неизменённых отделов желудка (фон). Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% в большинстве исследований.
Второй по значению метод диагностики рака желудка - полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом/
Уточняющая диагностика при раке желудка направлена на определение стадии опухолевого процесса и оценку резектабельности. Базовый комплекс уточняющей диагностики, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований, включает следующие методы. - КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза используют в мире как основной метод уточняющей диагностики.
- УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон - альтернатива КТ.
Дополнительные методы уточняющей диагностики.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ).
- Диагностическая лапароскопия.
- Исследование серологических маркёров.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью желудка, полипами желудка, лимфомой желудка, саркомой желудка, метастазами в желудок.
Злокачественное новообразование желудка неуточненной локализации: Лечение
Цель лечения
- Цель радикального лечения - достижение 5-летней выживаемости больных.
- Цель паллиативного лечения - увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.
Выбор метода лечения больного раком желудка определяется распространённостью опухолевого процесса и общим состоянием больного. Окончательное решение должно приниматься консилиумом с участием хирурга-онколога, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.
Дальнейшее ведение
Больные, радикально оперированные по поводу рака желудка, должны находиться под тщательным динамическим наблюдением.
Профилактика
Исключение влияния факторов внешней среды, диеты и образа жизни.
- Снижение потребления солёных, копчёных, вяленых, маринованных продуктов, перегретых жиров. Избыточное употребление поваренной соли и нитратов признано одним из ведущих факторов риска развития рака желудка.
- Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов, приём антиоксидантов (витаминов А, С, Е, селена), пищевых волокон снижает смертность от рака желудка.
- Отказ от курения и избыточного употребления алкоголя.
- Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний: хронического атрофического гастрита, инфекции Helicobacter pylori (НР), пернициозной анемии, полипов желудка, язвенной болезни, пищевода Барретта и гипертрофической гастропатии.
- Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией - наиболее частое предраковое заболевание желудка. В течение жизни до 10% больных хроническим атрофическим гастритом заболевают раком. Понятие "хронический атрофический гастрит" объединяет группу заболеваний, среди которых наибольшее значение имеют инфекция НР и пернициозная анемия.
- Инфекция НР как ведущая причина хронического гастрита в настоящее время признана установленным этиологическим фактором рака желудка и внесена в список канцерогенов I группы. Популяционные исследования показали, что у лиц с положительными серологическими тестами на НР риск возникновения рака желудка повышен в 2,8-6 раз.
- Эрадикация НР как метод профилактики рака желудка активно изучается. Рандомизированное исследование, проведённое в Китае, не выявило достоверного снижения риска возникновения рака желудка в группе здоровых носителей НР, получавших амоксициллин клавуланат и метронидазол, после 7,5 года наблюдения, однако в группе без предраковых заболеваний желудка отмечено статистически достоверное снижение заболеваемости (р = 0,02).
- Пернициозная анемия - следствие хронического аутоиммунного воспаления, мишень которого - водород-калиевая АТФаза париетальных клеток желудка. Это заболевание ассоциировано с 2-3-кратным повышением риска возникновения рака желудка кишечного типа. Лечение симптоматическое. Необходимо динамическое наблюдение.
- Среди полипов желудка выделяют аденоматозные и гиперпластические. Аденоматозные полипы размером свыше 2 см имеют высокий потенциал злокачественной трансформации и подлежат эндоскопическому удалению. Гиперпластические полипы малигнизируются крайне редко.
- Значение язвенной болезни в развитии рака желудка, несмотря на её связь с инфекцией НР, остаётся спорным. Крупное исследование в Швеции показало, что при язве тела желудка риск возникновения рака повышен в 1,8 раза, при язве антрального отдела не отличается от такового в основной популяции, а у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки снижен. Тем не менее любая язва желудка требует морфологического контроля, поскольку может быть проявлением первично-язвенной формы рака.
- Пищевод Барретта - одна из ведущих причин возникновения рака кардии. Возрастание удельного веса рака проксимального отдела желудка в последние годы напрямую связано с увеличением распространённости пищевода Барретта. Причина этого явления до конца не установлена. Лица с пищеводом Барретта должны проходить регулярное эндоскопическое обследование. Изучают профилактическую эффективность различных методов эндоскопического лечения (эндоскопическая резекция, фотодинамическая терапия - ФДТ, лазерная терапия).
- К группе риска по раку желудка относят также лиц, оперированных более 10-15 лет назад по поводу доброкачественных заболеваний желудка. Риск развития рака оперированного желудка повышен в 1,5-3 раза в зависимости от региона и вида выполненного вмешательства. Профилактическое значение имеют рациональный выбор способа реконструкции, снижающего возможность рефлюкса жёлчи (пилоросохраняющие процедуры, Y-образная реконструкция по Ру), а также последующее наблюдение и эндоскопический контроль
Прогноз
Прогноз при раке желудка определяется стадией заболевания и характером проведённого лечения.
Факторы неблагоприятного прогноза
- Наличие опухоли по краю резекции.
- Диффузно-инфильтративная форма роста (linitis plastica).
- Анеуплоидия.
- Инвазия сосудов.
- Проксимальная локализация опухоли.
- Молодой возраст.
- Значительная потеря массы тела до начала лечения.
Прочее
Пластический линит
Синонимы: Gastric linitis plastica, рак желудка Бормана 4 типа
Определение и общие сведения
Пластический линит - злокачественная, диффузная, инфильтративная аденокарцинома желудка.
Пластический линит желудка составляет около 10% всех злокачественных заболеваний желудка, но его точная распространенность в популяции не известна. Пластический линит преимущественно поражает людей азиатского происхождения (корея, китай, тайвань и япония), но в Европе он также становится все более частым. Женщины несколько чаще страдают, чем мужчины.
Этиология и патогенез
Пластический линит обычно является спорадическим заболеванием, но описаны семейные случаи. Этиология не известна. Ген PSCA, который, по-видимому, участвует в регуляции пролиферации клеток эпителия желудка, может являться геном восприимчивости для рака желудка диффузного типа. Мутации в гене E-кадгерина (CDH1, 16q22.1) были обнаружены у нескольких членов одной семьи со случаями пластического линита желудка.
Клинические проявления
Возраст начала пластического линита моложе, чем при классической карциноме желудка, часто до 40 лет, а иногда отмечается у очень молодых пациентов (от 20 до 25 лет). Признаки и симптомы неспецифичны: быстрое насыщение, тошнота и рвота, боль в эпигастральной области, потеря веса. Пациенты могут проявлять прогрессирующую дисфагию. Желудочный пластический линит характеризуется злокачественной железистой пролиферацией независимых клеток (перстневидных клеток) в волокнистой строме, что приводит к утолщению и ригидности стенки желудка. Наиболее распространенной локализацией пластического линита является антральный и пилорический отделы желудка. В отличие от других форм рака желудка, пластический линит часто распространяется на брюшину и лимфатические узлы. Желудочный пластический линит может быть первичным или вторичным по отношению к инфильтрирующей дольковой карциноме молочной железы.
Диагностика
Диагноз пластического линита часто проблематичен, так как слизистая оболочка желудка часто не имеет признаков злокачественной инвазии, требуется проведение морфологических исследований, выявляющих инфильтрирующую опухоль желудка, и гистопатологических исследований, которые демонстрируют наличие перстневидных клеток и фиброзной стромы. Необходимы множественные эндоскопические биопсии. Эндоскопическая ультрасонография выявляет утолщение подслизистого слоя опухолевой стенки, до 10-20 мм. КТ и эндоскопическое ультразвуковое исследование могут быть полезны для диагностики и оценки локального распространения.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз пластического линита включает злокачественные новообразования (аденокарциному и лимфому), некоторые доброкачественные заболевания с утолщением стенки желудка (болезнь Менетрие, лимфоидную гиперплазию и амилоидоз).
Лечение
Варианты лечения локализованного пластического линита включают хирургическую резекцию, главным образом, тотальную гастрэктомию. Успех хирургическое лечение составляет только в 20-25% из-за очень высокой частоты поражения брюшны и отдаленных лимфатических узлов, в этих случаях химиотерапия яаляется единственной альтернативой, но ее эффективность часто ограничена при этой форме рака. Эффект адъювантной радиохимиотерапии после полного удаления первичной опухоли кажется менее выраженным при пластическом лините, чем при классической форме аденокарциномы желудка.
Прогноз
Желудочный пластический линит имеет очень плохой прогноз из-за частого распространения на брюшину, лимфатические узлы и соседние органы. 5-летняя выживаемость составляет около 10-20% в Японии и Европе.
Источники (ссылки)
1. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М. : МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. - 256 с.
2. Agboola O. Adjuvant treatment in gastric cancer // Cancer Treat. Rev. - 1994. - Vol. 20. - P. 217-240.
3. Ahmad N.A., Kochman M.L., Long W.B. et al. Efficacy, safety and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases // Gasrtointest. Endosc. - 2002. - Vol. 55, N 3. - Р. 360-366.
4. Alexander J.R., Andreas J.M., Buchi K. et al. High prevalence of adenomatous polyps of the duodenal papilla in familial adenomatous polyposis // Dig. Dis. Sci. - 1989. - Vol. 34. - Р. 167.
5. Allum W.H., Hallissey M.T., Ward L.C., Hockey M.S. A controlled, prospective, randomised trial of adjuvant chemotherapy or radiotherapy in resectable gastric cancer: interim report. British Stomach Cancer Group // Br. J. Cancer. - 1989. - Vol. 60. - Р. 739.
6. Ambiru S., Miyazaki M., Ito H. et al. Benefits and limits of hepatic resection for gastric metastases // Am. J. Surg. - 2001. - Vol. 181. - Р. 279-283.
7. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2004. - Atlanta : American Cancer Society, 2004.
8. An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer. The EUROGAST Study Group // Lancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 1359.
9. Arei K., Kitamura M., Miyashita K. Studies on proximal margin in gastric cancer from the standpoint of discrepancy between macroscopic and histological measurement of invasion // Jpn J. Gastroenterol. Surg. - 1993. - Vol. 26. - Р. 784-789.
10. Barr H., Krasner N. Interstitial laser photocoagulation for treating bleeding gastric cancer // BMJ. - 1989. - Vol. 299. - Р. 659.
11. Blot W.J., Li J.Y., Taylor P.R. et al. Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population // J. Natl Cancer. Inst. - 1993. - Vol. 85, N 18. - Р. 1483-1492.
"Онкология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Абузарова Г.Р., Алексеев Б.Я., Антипов В.А. и др. Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - (Серия "Клинические рекомендации")." - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0307V3.html
http://www.orpha.net
Действующие вещества
- Рамуцирумаб
