Определение и общие сведения
Гепатобластома
Первичные опухоли печени составляют 1-2% всех злокачественных новообразований детского возраста. Среди злокачественных опухолей чаще всего встречаются гепатобластома и гепатоцеллюлярная карцинома.
Гепатобластома является злокачественной опухолью печени и является наиболее распространенным раком печени у детей. Гепатобластома характеризуется анорексией, потерей веса и увеличенным животом. Гепатобластома чаще встречается у пациентов с семейным аденоматозным полипозом и может возникать у пациентов с другими ранее существующими заболеваениями печени. Около 5% случаев гепатобластомы связаны с генетическими факторами, особенно с синдромами гигантизма, например синдром Беквита-Видеманна или гемигипертрофия.
Гепатобластома составляет около 1% всех педиатрических опухолей и 2/3 первичных опухолей печени у детей. Заболеваемость в Европе оценивается порядка 1/5 000 000. Наблюдалось небольшое мужское преобладание (1,5:1 к 2:1).
Этиология и патогенез
Известно несколько врождённых аномалий, при которых отмечено повышение риска возникновения опухолей печени: гемигипертрофия, врождённая агенезия почек или надпочечников, синдром Видеманна-Беквита (органомегалия, омфалоцеле, макроглоссия, гемигипертрофия), меккелев дивертикул. Определённую роль в этиологии играют факторы окружающей среды, что подтверждается наличием географических областей с более высокой частотой опухолей печени (Африка, Япония, Тайвань).
Гистологически выделяют эпителиальный и смешанный (эпителиально-мезенхимальный) тип гепатобластомы, гепатоцеллюлярную и фиброламеллярную карциному. Некоторые исследователи рассматривают последнюю как гистологический вариант гепатоцеллюлярной карциномы с более благоприятным прогнозом. Общая выживаемость при гепатобластоме составляет 75%, в то время как при гепатоцеллюлярной карциноме не превышает 25%. Гепатобластома чаще представлена одним опухолевым очагом, гепатоцеллюлярная карцинома развивается мультифокально, что крайне затрудняет радикальное хирургическое иссечение. Опухоли чаще обнаруживают в правой доле печени.
Клинические проявления
Гепатобластому чаще наблюдают у детей младшего возраста: большинство случаев приходится на возрастную группу до 3 лет. Гепатоцеллюлярная карцинома чаще встречается в возрасте старше 5 лет. Пальпируемое образование в брюшной полости - наиболее частый симптом опухоли печени (80% случаев гепатобластомы, 60% - гепатоцеллюлярного рака). Снижение аппетита вплоть до анорексии и потерю массы тела наблюдают одинаково часто при обоих видах опухоли - в 20% случаев. Желтуха более характерна для гепатоцеллюлярной карциномы (25%), чем для гепатобластомы (5%). Рвота, понос, кишечная непроходимость возникают менее чем у 10% больных. Лихорадку при опухолях печени наблюдают редко.
Гепатобластома: Диагностика
Лабораторная диагностика
Важный маркёр опухолей печени - альфа-фетопротеин. Его концентрация в сыворотке крови зависит от возраста. Повышение её отмечено у большинства больных (при гепатобластоме концентрация АФП в сыворотке крови обычно превышает 500 нг/мл). Отсутствие повышения концентрации АФП при доказанной гепатобластоме - неблагоприятный прогностический признак, наблюдаемый при мелкоклеточном (анапластическом) варианте опухоли, крайне плохо поддающемся лечению. Для контроля эффективности лечения данный маркёр определяют в динамике. В ходе лечения концентрация АФП снижается параллельно регрессии опухоли. Сохранение концентрации АФП на высоком уровне также прогностически неблагоприятно. В ряде случаев гепатобластома может секретировать β-хорионический гонадотропин (β-ХГТ), однако его концентрация не отражает течения заболевания. Определение β-ХГТ рекомендовано детям с признаками раннего полового созревания.
Инструментальные исследования
В ходе диагностики необходимо ответить на ряд вопросов:
- какова распространённость опухолевого процесса;
- в каком объёме возможно произвести хирургическое иссечение опухоли;
- есть ли внепечёночные опухолевые очаги.
Ответы на данные вопросы дают визуализирующие методы исследования. Проводят ультразвуковое исследование и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию и КТ грудной клетки, радиоизотопное исследование печени, селезёнки и костей. Выполняют морфологическое исследование костного мозга. Уточняющий метод диагностики - ангиография печени, которая может помочь в определении объёма хирургического вмешательства.
Всем пациентам проводят оценку печёночных функций (определение активности трансаминаз, концентрации маркёров холестаза, определение показателей белоксинтетической функции, параметров свёртываемости крови). Кровь исследуют на маркёры вирусных гепатитов (в первую очередь B и C).
Гепатобластома: Лечение
Хирургическое удаление опухоли печени - неотъемлемая часть эффективного лечения. Помимо резекции самой опухоли, эффективно хирургическое иссечение единичных метастатических очагов в лёгких и головном мозге.
Классификация
Классификация по стадиям учитывает остаточный объём опухоли после хирургического иссечения.
• Стадия I. Полностью удалённая опухоль при отсутствии метастазов.
• Стадия II. Микроскопически не полностью удалённая опухоль, отсутствие метастазов; разрыв опухоли во время операции.
• Стадия III. Макроскопически не полностью удалённая опухоль или вовлечение регионарных лимфатических узлов; отсутствие метастазов.
• Стадия IV. Наличие отдалённых метастазов.
Предоперационная химиотерапия может привести к уменьшению размеров опухоли, что способствует более полному её иссечению. Кроме того, химиотерапия снижает риск интраоперационных осложнений. Адъювантную химиотерапию при гепатобластоме проводят после полного иссечения опухоли в объёме четырёх курсов с использованием цисплатина, винкристина и доксорубицина. При полностью удалённой гепатоцеллюлярной карциноме рекомендации носят общий характер - проведение повторных курсов химиотерапии цисплатином и доксорубицином. Есть сообщения об успешном использовании химиотерапии при наличии метастатических очагов в лёгких. Химиотерапию можно применять и с паллиативной целью. Гепатобластома более чувствительна к химиотерапии, чем гепатоцеллюлярная карцинома.
Наиболее часто используют схемы химиотерапии, включающие доксорубицин, цисплатин, винкристин и фторурацил. В III-IV стадиях и при неполной резекции опухоли возможно использование высокодозного цисплатина в сочетании с этопозидом. Альтернативная терапия в этих случаях - хемоэмболизация опухоли через печёночную артерию или ортотопическая трансплантация печени.
Роль лучевой терапии ограничена случаями неполного удаления опухоли. Как правило, эффективная доза облучения превышает лучевую толерантность печёночной ткани. Облучение, проведённое непосредственно после операции, значительно замедляет регенераторные процессы в печени.
Трансплантация печени - высокоэффективный метод лечения опухолей.
В настоящее время 5-летняя посттрансплантационная выживаемость при гепатобластоме составляет более 80%, а при гепатоцеллюлярной карциноме - около 65%. К факторам риска развития рецидива в посттрансплантационный период относят размер опухоли, вовлечение лимфатических узлов, наличие отдалённых метастазов, прорастание опухоли в сосуды, мужской пол. При наследственной тирозинемии и семейном холестатическом циррозе трансплантацию печени следует проводить в максимально ранние сроки до развития тяжёлых органных нарушений и возникновения опухоли.
Лечение рецидивов гепатобластомы успешно при условии их радикального удаления. Вопрос о тактике лечения зависит от многих факторов и решается индивидуально. При рецидиве гепатоцеллюлярного рака прогноз крайне неблагоприятный.
Прочее
Прогноз
Прогноз при опухолях печени определяется радикальностью хирургического лечения и гистологическим вариантом.
Общая 2-летняя выживаемость при I-II стадиях гепатобластомы составляет 90%, при III стадии - 60%, при IV стадии - 20%. Прогноз гепатоцеллюлярной карциномы III-IV стадиях крайне неблагоприятный.
К благоприятным гистологически вариантам опухолей печени относят гепатобластому с фетальной гистологической структурой и фиброламеллярную карциному; к неблагоприятным - гепатобластому с эмбриональной гистологической структурой и гепатоцеллюлярную карциному.
Источники (ссылки)
Педиатрия [Электронный ресурс] / Под ред. А.А. Баранова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410851.html
Действующие вещества
- Доксорубицин
