Определение и общие сведения
Метастатический плеврит (злокачественный плеврит, опухолевый плеврит, злокачественный плевральный выпот) - синдром скопления экссудата в плевральной полости, обусловленный метастатическим поражением плевры и/или лимфатических узлов средостения.
Эпидемиология
Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3,4-3,8%. Среди всех плевральных выпотов опухолевые составляют 15-20% и могут быть обусловлены как первичной опухолью плевры (мезотелиома), так и метастазами злокачественной опухоли в плевру. Так, при раке лёгкого его выявляют у 24-50% больных, при раке молочной железы - до 48%, при лимфомах - до 26%, а при раке яичников - до 10%. При других злокачественных опухолях (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркома, меланома и др.) опухолевый плеврит выявляют у 1-6% пациентов.
Классификация
1. По локализации метастатического плеврита:
а) односторонний;
б) двусторонний.
2. По характеру метастатического поражения плевры:
а) диффузный;
б) узловой;
в) диффузноузловой.
3. По распространённости:
а) диффузный;
б) осумкованный (отграниченный):
- верхушечный (апикальный);
- пристеночный (паракостальный);
- костодиафрагмальный;
- диафрагмальный (базальный);
- парамедиастинальный;
- междолевой (интерлобарный).
4. По темпам накопления жидкости:
а) быстрый;
б) медленный.
Этиология и патогенез
Наиболее распространённая причина злокачественного плеврита - метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения, что, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе.
Патогенез
Основные механизмы развития метастатического плеврита:
- метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение проницаемости её сосудов;
- обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое снижение резорбции жидкости из плевральной полости;
- поражение лимфатических узлов средостения и уменьшение оттока лимфы из плевры;
- обструкция грудного лимфатического протока;
- развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковосинтетической функции печени.
Клинические проявления
Клинические признаки опухолевых плевритов разнообразны. Острый плеврит при метастазировании в лёгкие и плевру может сопровождаться высокой лихорадкой, плевральными болями и быстрым накоплением экссудата, приводящим к появлению одышки. И наоборот, плеврит может развиваться медленно, и только нарастающая одышка заставляет обследовать больного и выявить жидкость в плевральной полости. Чаще наблюдается одностороннее поражение. У некоторых больных возможно осумкование выпота.
Вторичное злокачественное новообразование плевры: Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие ранее перенесённых опухолевых заболеваний, пневмоний, туберкулёза, контакта с асбестом.
Физикальное обследование
При осмотре больных с метастатическим плевритом выявляют следующие характерные признаки заболевания:
- вынужденное положение (больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону и позволяет здоровому лёгкому более активно участвовать в дыхании; при распространённых плевритах больные занимают полусидячее положение);
- цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);
- одышка (дыхание учащённое и поверхностное);
- увеличение объёма грудной клетки на стороне поражения;
- сглаженность или выбухание межрёберных промежутков;
- ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;
- отёчность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).
При перкуссии лёгких определяется тупой перкуторный звук над зоной выпота с характерной верхней границей (линия Дамуазо). При левостороннем плеврите наблюдают исчезновение полулунного пространства Траубе. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если её количество не менее 300-400 мл; при этом повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
При аускультации лёгких при небольшом количестве жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание. При больших объёмах жидкости везикулярное дыхание не прослушивается, так как лёгкое поджато и его дыхательная экскурсия резко уменьшена или даже отсутствует. Кроме того, лёгкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, лёгочная паренхима становится плотноватой и при сохранённой бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание. Однако оно несколько приглушено; степень приглушения определяется толщиной слоя жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено наличием воспалительного процесса в лёгком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание не выслушивается; а у верхней границы экссудата прослушивается шум трения плевры за счёт соприкосновения при дыхании воспалённых листков плевры над экссудатом. Над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.
При аускультации сердца отмечают приглушённость сердечных тонов (более выражена при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению; при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия.
Лабораторные исследования
В крови обычно обнаруживают лейкоцитоз и значительное увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование лёгких - основной метод, позволяющий достоверно диагностировать наличие жидкости в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью этого метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии - не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживают интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри; средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части лёгочного поля (2/3 и даже почти всего лёгкого). При выпотах небольшого объёма затемнение может занимать лишь рёбернодиафрагмальный синус, при этом отмечается высокое стояние купола диафрагмы. По мере увеличения количества жидкости в полости плевры купол диафрагмы опускается. Небольшое количество жидкости в плевральной полости выявляют с помощью латероскопии - рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживают пристеночную лентовидную тень. При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. Рентгенологическое исследование лёгких нужно производить до и после эвакуации жидкости из плевральной полости. Это помогает выяснить характер патологического процесса.
Для более точной диагностики необходимо проводить КТ и УЗИ грудной клетки после эвакуации жидкости, что позволяет объективизировать распространённость опухолевого процесса. С помощью этих методов исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой.
Окончательно характер выпота устанавливают с помощью плевральной пункции и цитологического исследования плевральной жидкости. Цитологическое исследование плевральной жидкости и пункционная биопсия плевры позволяют верифицировать диагноз примерно у половины больных, что объясняется "гнёздностью" поражения плевры.
Следует отметить, что рентгенологическое исследование и УЗИ, КТ органов грудной клетки позволяют выявить жидкость в плевральной полости, но в большинстве случаев малоинформативны в определении генеза плеврита.
Для установления генеза опухолевого поражения плевры широкое применение получил безопасный и высокоинформативный метод видеоторакоскопии, позволяющий установить диагноз в 90%. В 10% случаев эндоскопическая картина опухолевого поражения плевры напоминает воспаление, и наоборот, некоторые воспалительные заболевания можно трактовать как опухолевые. Особенно велика роль видеоторакоскопии в диагностике мезотелиомы плевры, при которой цитологическое исследование зачастую не позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным и метастатическим её поражением. В этой ситуации только видеоторакоскопия с биопсией плевры позволяет получить достаточно материала для гистологического и иммуногистохимического исследования.
В последние годы видеоторакоскопию сочетают с флюоресцентной диагностикой первичного или метастатического поражения плевры, что повышает точность метода и помогает объективизировать распространённость поражения. Известно, что у 8-10% больных с цитологически подтверждённым злокачественным плевритом при видеоторакоскопии или торакотомии отсутствуют макроскопические признаки опухолевого поражения плевры. Для выявления скрытой диссеминации по плевре может быть использована методика флюоресцентной диагностики, основанная на способности фотосенсибилизатора накапливаться в опухолевых тканях. Применение флюоресцентной диагностики повышает результативность видеоторакоскопии, позволяет объективизировать распространённость опухолевого процесса по плевре.
Дифференциальный диагноз
Синдром накопления жидкости в плевральной полости может наблюдаться при сердечной недостаточности (37%), бактериальных и вирусных инфекциях (пневмония) (30%), эмболии лёгочной артерии (11%), заболеваниях органов пищеварительной системы (цирроз печени, панкреатит) (6%), коллагенозах (0,3%), туберкулёзе (0,2%).
Вторичное злокачественное новообразование плевры: Лечение
Цели лечения
Эвакуация жидкости, системная химиотерапия при химиочувствительных опухолях, плевродез.
Показания к госпитализации
Метастатический плеврит с быстрыми темпами накопления жидкости.
Немедикаментозное лечение
В последние годы для лечения экссудативного плеврита при первичном и метастатическом поражении плевры в лечебной практике стали применять фотодинамическую терапию. Лечение проводят через установленные внутриплеврально при торакоскопии или методом торакоцентеза цилиндрические диффузоры.
В качестве фотосенсибилизатора используют отечественный препарат фотосенс. Циторедуктивный эффект достигается в течение 5-10 сеансов фотодинамической терапии при фракционировании терапевтической дозы облучения. Способ позволяет добиться полной или частичной деструкции первичных и метастатических опухолевых очагов плевры, предотвращая возникновение и прогрессирование злокачественного плеврита в 80-90% случаев.
Медикаментозное лечение
Системная химиотерапия проводится при химиочувствительных опухолях (РМЖ, рак яичников, мелкоклеточный рак лёгкого) по стандартным схемам. Эффект системной химиотерапии проявляется в приостановлении накопления жидкости в плевральной полости в 40% случаев.
В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или была неэффективной, используется внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием к плевральным пункциям и внутриплевральному введению лекарств считают наличие выпота в плевральной полости выше уровня II-III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями лёгочной или лёгочносердечной недостаточности при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед.
Внутриплевральное введение препаратов может дополнять системную (внутривенную) химиотерапию. Химиопрепараты не только обладают противоопухолевым эффектом, но и вызывают неспецифическое воспаление, приводящее к плевродезу. Для внутриплевральной химиотерапии используют: блеомицин (15-30 мг 1 раз в 7 дней, 4-5 введений), фторурацил (500-1000 мг 1 раз в 7 дней, 3-4 введения), цисплатин (50-60 мг 1 раз в 7 дней, 2-3 введения) и др. При этом у 30-40% больных удаётся достичь полного, а у 60-80% - частичного эффекта. Также для осуществления плевродеза широко используют неспецифические препараты: мепакрин, хлорохин, тальк и тетрациклин. Эффективность введения талька, мепакрина, хлорохина достигает 55-60%, а тетрациклина - 80-70%.
Плевродез рекомендуется проводить на фоне дренирования плевральной полости с целью обеспечить наилучшую эвакуацию жидкости и осуществить контроль над темпами отделения экссудата.
Имеются публикации об успешном применении внутриплевральной иммунотерапии препаратами интерлейкина-2 и лимфокинактивированных клеток, которая расширяет возможности химиотерапии, бывает эффективной после предшествовавшей внутриплевральной химиотерапии, при химиорезистентности опухолей и удовлетворительно переносится больными.
Хирургическое лечение
Необходимость частичной или полной плеврэктомии при первичном или метастатическом поражении плевры, осложнённом экссудативным плевритом, не доказана. Хирургическое лечение может быть методом выбора лишь при локализованных формах опухолевого поражения (при узловой форме мезотелиомы или метастатического поражения плевры).
Оценка эффективности лечения
Рекомендуется оценивать эффективность лечения по трёхбалльной системе. Объективный и субъективный эффект - облитерация плевральной полости, отсутствие жидкости или осумкованная полость до 150 мл по данным рентгенологического исследования или пункции; исчезновение или уменьшение основных клинических симптомов заболевания (одышка, кашель, боли); продолжительность жизни более 2 мес. Без эффекта - отсутствие динамики в характере накопления жидкости, необходимость повторных пункций или дренирования; продолжительность жизни менее 2 мес, несмотря на объективное и субъективное улучшение с признаками облитерации плевральной полости. Ухудшение - вынужденное прекращение лечения.
Профилактика
Регулярное обследование согласно срокам динамического наблюдения.
Прочее
Прогноз
По данным различных авторов, средняя продолжительность жизни больных при метастатическом поражении плевры, например при немелкоклеточном раке лёгкого, составляет 6-9 мес.
Источники (ссылки)
Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html
