Определение и общие сведения

Эпидемиология

По частоте обнаружения метастазов надпочечники занимают 4-е место после лёгких, печени и костей: метастазы отмечают в надпочечниках в 9-27% случаев злокачественных новообразований других органов, причём нередко метастазы бывают двусторонними (в 41% случаев). По результатам аутопсий у 13 906 больных, умерших от онкологических заболеваний, частота метастазов в надпочечниках составила 3,1%. Чаще в надпочечники метастазируют рак лёгких (до 40%) и молочных желез (20-35%), реже - рак почек (1,2-10%), меланома (1-8,6%), опухоли ЖКТ, поджелудочной железы, семинома. Метастазы могут быть солитарными и множественными. В больших метастазах возможны некротические изменения. При разрушении метастазами более 90% ткани надпочечника у больных развивается надпочечниковая недостаточность.

Установлено, что вероятность метастатического поражения надпочечников при почечноклеточном раке зависит от стадии первичной опухоли и от того, локализована ли опухоль в верхнем полюсе почки. Возникновение в почечной вене опухолевого тромба также может быть предвестником метастазирования в надпочечники. Наличие опухолевого тромба в правой почечной вене отмечают только в 20% метастазов в правом надпочечнике, тогда как при обнаружении опухолевого тромба в левой почечной вене метастазы в надпочечнике выявляют в 67% случаев.

Метастазы в надпочечниках могут быть двусторонними и односторонними, одиночными (солитарными) и множественными. Двусторонние метастазы возникают примерно у 50% больных с метастатическим поражением данных желез и, как правило, бывают отражением далеко зашедшего метастатического процесса. Метастазы в надпочечниках в большинстве случаев сочетаются с метастазами в другие органы. Тем не менее изолированные очаги далеко не всегда служат проявлением первичной опухоли. Например, в исследовании 330 пациентов у 9,6% больных немелкоклеточным раком лёгкого обнаружены изолированные объёмные образования надпочечников по данным КТ, которые в 65% случаев оказались доброкачественной аденомой. Морфологический диагноз был установлен после проведения аспирационной биопсии, открытой биопсии или КТ в период последующего наблюдения. В других случаях наличие метастазов было подтверждено с помощью аспирационной биопсии, произведённой под контролем КТ. По данным же патологоанатомических вскрытий установлена более высокая частота доброкачественных опухолей надпочечников у пациентов с почечноклеточным раком по сравнению с общей популяцией. В отличие от первичных опухолей надпочечников метастазы считают неинкапсулированными образованиями. Обычно метастазы в надпочечниках свидетельствуют о диссеминации первичной опухоли и о плохом прогнозе. Однако в некоторых случаях при изолированных метастатических опухолях надпочечников у больных, подвергшихся радикальному лечению по поводу первичной опухоли, удаление поражённого надпочечника сопровождается длительной выживаемостью пациентов.

Клинические проявления

В большинстве случаев метастатические опухоли надпочечников бывают бессимптомными, и их обнаруживают случайно при проведении контрольного обследования. По результатам одного исследования только у 20 (4,6%) из 464 больных злокачественными новообразованиями были обнаружены клинические проявления метастатического поражения надпочечников. Согласно другим данным, частота бессимптомных метастазов в надпочечниках составила 61%. Метастазы больших размеров обычно проявляются болевым синдромом. Другие признаки злокачественных опухолей (снижение массы тела, слабость, анорексия и другие симптомы) характерны для любых генерализованных опухолей. Надпочечниковую недостаточность отмечают у 25% пациентов с клиническими проявлениями метастазов в надпочечники, и она возникает только при двустороннем поражении желез. Наиболее часто к развитию явного гипокортицизма приводит неходжкинская крупноклеточная лимфома. Реже его причиной служат метастазы бронхогенного рака лёгкого или опухолей другой локализации. Клинически значимое кровоизлияние вследствие метастазов в надпочечники обнаруживают исключительно редко, а в единичных случаях показана экстренная лапаротомия с целью остановки кровотечения

Вторичное злокачественное новообразование надпочечника: Диагностика

Основное значение в диагностике метастатических опухолей надпочечников принадлежит данным анамнеза, а также результатам основных инструментальных методов визуализации (УЗИ, КТ и МРТ).

- Диагностика метастатического поражения надпочечника при обнаружении инцидентального (выявленного случайно) образования в железе упрощается при наличии соответствующего анамнеза у онкологического больного.

- Фазнопротивофазная МРТ - надежный метод дифференциальной диагностики бессимптомных узлов, случайно выявленных при очередном обследовании, с метастазами в надпочечниках.

При пункции образования надпочечника с последующим цитологическим или морфологическим исследованием можно уточнить предполагаемый диагноз. Однако, по мнению многих исследователей, данную процедуру можно проводить только у больных с диагностированной первичной опухолью, если существуют подозрения на метастатическое поражение надпочечников, поскольку при пункции гормонально активной опухоли надпочечника возможно усиление высвобождения гормонов, синтезируемых новообразованием. В случаях, когда гистологическая структура первичной опухоли не имеет сходств с клеточными элементами надпочечников (например, при опухоли лёгкого), морфологическую верификацию метастазов провести легко. Вместе с тем дифференцировать метастазы почечноклеточного светлоклеточного рака со светлоклеточной адренокортикальной аденомой (наиболее часто возникающая доброкачественная опухоль надпочечников) достаточно сложно даже патоморфологу. При микроскопическом исследовании метастазов рака почки в надпочечниках в большинстве случаев отмечают массивную экспансию метастазирования, вплоть до полного замещения надпочечника опухолевой тканью. Для углубленного гистологического анализа необходимы инновационные технологии в гистоморфологических исследованиях и, прежде всего, в иммуногистохимических. Тем не менее изза редкости метастатического поражения надпочечников проведение пункционной биопсии у всех больных гормонально неактивными опухолями надпочечников с целью обнаружения метастазов привело бы к большому количеству неоправданных биопсий.

С помощью ПЭТ (Позитро́нно-эмиссио́нная томогра́фия) можно провести дифференцированную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников с высокой чувствительностью и специфичностью (до 100%). Учитывая неинвазивность и высокую точность ПЭТ, этот метод служит альтернативой пункционной биопсии в диагностике метастатических поражений надпочечников. При использовании ПЭТ можно обнаружить другие скрытые метастазы на ранних стадиях и не проводить МРТ головного мозга и сцинтиграфию костей. Главными недостатками ПЭТ считают ограниченную доступность и высокую стоимость.

Вторичное злокачественное новообразование надпочечника: Лечение

Ещё сравнительно недавно при обнаружении метастазов в надпочечниках больного с генерализованным метастазированием первичной опухоли считали некурабельным. Однако накопленный опыт проведения операций на лёгких и печени по поводу метастазов в них с удовлетворительными отдалёнными результатами послужил основанием для пересмотра отношения к хирургическим вмешательствам при метастатических опухолях надпочечников.

Метастатическое поражение надпочечников служит показанием к выполнению адреналэктомии (открытой или лапароскопической) при условии отсутствия других отдалённых метастатических очагов первичной опухоли. Поскольку метастатическое поражение надпочечников считают проявлением генерализации основного заболевания, в послеоперационном периоде целесообразно проведение адъювантной химиотерапии или лучевой терапии с учётом чувствительности первичной опухоли.

Прочее

Прогноз

Безрецидивный период продолжительностью более 6 мес, по мнению большинства авторов, следует считать главным относительно благоприятным прогностическим фактором при метастатических опухолях надпочечников, поскольку он, вероятно, служит своеобразным маркером биологической агрессивности и злокачественности первичной опухоли. Если гистологическим типом метастаза надпочечника является аденокарцинома, продолжительность жизни пациентов больше по сравнению с теми, у которых первичная опухоль другого гистологического типа. У больных с неизвестной локализацией первичного рака и метастатическим поражением надпочечника прогноз крайне неблагоприятный: средняя продолжительность жизни после адреналэктомии составляет около 7 мес. В среднем 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения по поводу метастатического поражения надпочечника достигает 29-42%.

Источники (ссылки)

Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html