Определение и общие сведения

Гепатоэритропоэтическая порфирия

Гепатоэритропоэтическая порфирия является очень редкой формой хронической печеночной порфирии, характеризуется наличием буллезного фотодерматита.

Менее 40 случаев заболевания были описаны к настоящему времени.

Наследование аутосомно-рецессивное.

Этиология и патогенез

Гепатоэритропоэтическая порфирия вызвана дефицитом уропорфириноген декарбоксилазы (URO-D, пятый фермент в биосинтезе гема), что приводит к накоплению уропорфирина в печени. Дефицит фермента является результатом мутации гена URO-D. По крайней мере 30 различных мутаций было описано, из которых наиболее растространена мутация G281D.

Клинические проявления

Заболевание начинается в детском возрасте. Основными клиническими признаками являются: "хрупкая" кожа, буллезные поражения на коже, которые иногда эрозируют и уродуют поверхность кожи под воздействием солнечных лучей (руки, лицо). Гепатоэритропоэтическая порфирия клинически напоминает гомозиготные и составные гетерозиготные варианты поздней кожной порфирии.

Другие порфирии: Диагностика

Диагноз основывается на данных о накоплении порфиринов в моче и в крови. Свидетельства значительного дефицита (<10%) уропорфириноген декарбоксилазы (URO-D) в эритроцитах позволяет подтверждить диагноз.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят в основном с болезнью Гюнтера.

Другие порфирии: Лечение

Защита кожи от воздействия света и, в случае анемии, проводят переливание крови. Лечение с гидроксимочевина и спленэктомии прибегают редко.

Прогноз

Долгосрочный прогноз благоприятный.

Прочее

Острая печеночная порфирия

Острая печеночная порфирия - редкая подгруппа порфирий, характеризующаяся возникновением нейро-висцеральных приступов с кожными проявлениями или без них. Острая печеночная порфирия включает в себя четыре заболевания: острая перемежающаяся порфирия (наиболее распространенная), variagate porphyria (пестрая порфирия), наследственная копропорфирия и наследственный дефицит дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты.

Наследственная копропорфирия

Наследственная копропорфирия является формой острой печеночной порфирии, характеризуется возникновением нейро-висцеральных приступов и, реже, наличием поражений кожи.

Наследственная копропорфирия вызвана дефицитом копропорфириногеноксидазы (шестой фермент пути биосинтеза гема), что приводит к накоплению порфиринов и их предшественников в печени (дельта-аминолевулиновая кислота, аланин и порфилиноген). Дефицит фермента вызван мутациями гена CPOX (3q12), кодирующего копропорфириногеноксидазу. Передача является аутосомно-доминантной.

В начале заболевания доминируют боль в животе, сенсорная и моторная полинейропатия, выделение окрашенной мочи. Клиника не столь тяжела, как при острой перемежающейся форме. Отличительная черта - фотодерматоз открытых участков кожи, развивающийся у 20% больных.

Ключевые лабораторные тесты: определение изомеров порфирина в моче (во время приступов: порфобилиноген более 2 мг/л, δ-аминолевулиновая кислота более 4,5 мг/л, общие порфирины более 150 мкг/л) и кале (повышение копропорфирина более 200 ммоль/г сухой массы). Дополнительные тесты: измерение активности копропорфириноксидазы в лимфоцитах. Уровень порфиринов в эритроцитах нормальный или слегка повышен, в плазме повышен уровень копропорфирина (более 10 нмоль/л).


Порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты

Синонимы: дефицит дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты.

Заболевание описано примерно у 10 больных в мире; протекает приступообразно; возникают боль в животе, мышцах ног, тетрапарезы, параличи, АГ, рвота, запор.


Острая перемежающаяся порфирия

Острая перемежающаяся порфирия вызвана дефицитом порфибилиногендеаминазы (третий фермент пути биосинтеза гема), что приводит к накоплению предшественников порфиринов в печени (дельта-аминолевулиновая кислота, аланин и порфибиноген). Дефицит фермента вызван мутациями гена HMBS (11q23.3), кодирующего порфибилиногендеаминазу. Передача является аутосомной доминантой, а пенетрация очень слабой.

Характеризуется полисиндромностью клинических проявлений, что может маскировать её под ряд острых и хронических заболеваний. В клинической картине доминирует поражение нервной системы. В первую очередь страдают вегетативные отделы, выражена сенсорно-моторная нейропатия. Приступы, как правило, начинаются с болей в животе, нередко в сочетании с запором, реже - с диареей и рвотой. Быстро присоединяется боль в поясничной области, груди, нижних конечностях, им сопутствует нарастание мышечной слабости. Интенсивность боли нередко вынуждает медицинский персонал назначать детям большие дозы анальгетиков, вызывающих мощный порфириногенный эффект, провоцирующих усиление приступов и ухудшающих состояние. При отсутствии лечения вялые парезы появляются через 2-3 нед после начала заболевания, в первую очередь страдает мускулатура нижних конечностей. Тахикардия и АГ развиваются всегда и являются маркёрами тяжести состояния. Яркий, часто встречающийся маркёр всех форм острой печёночной порфирии - выделение красной или бурой мочи. Сложная и полиморфная клиническая картина имитирует различные заболевания, нередко приводя к госпитализации в хирургические стационары. Тяжесть состояния без адекватной терапии прогрессирует очень быстро, возникают инфекционные осложнения. До недавнего времени летальность доходила до 40-60%, чаще всего из-за ошибочной или запоздалой диагностики.

Ключевые лабораторные тесты: определение порфобилиногена в моче (увеличение более 2 мг/л) и порфиринов в кале (нормальные или слегка повышенные). Дополнительные тесты: определение в эритроцитах порфиринов (нормальные или слегка повышены, 0-1,4 моль/л), активности порфибилиногендезаминазы (снижена).


Пестрая порфирия

Синонимы: южноафриканская наследственная порфирия, дефицит протопорфириногеноксидазы,

Общие сведения

Для пестрой порфирии характерны острые приступы нейропсихических расстройств и хроническая гиперчувствительность кожи к инсоляции и механическим травмам. Первичный ферментный дефект - частичная недостаточность протопорфириногеноксидазы.

Пестрая порфирия наследуется аутосомно-доминантно. Его распространенность высока среди лиц европеоидной популяции в Южной Африке (1:400), причем чаще болеют потомки эмигрантов из Голландии.

Этиология

Пестрая порфирия вызвана дефицитом протопорфириногеноксидазы (предпоследнем ферменте пути биосинтеза гема), что приводит к накоплению порфиринов и их предшественников в печени. Дефицит протопорфириногеноксидазы обусловлен мутациями в гене PPOX.

Клинические проявления

Пестрая порфирия, как правило, развивается в молодом возрасте. Острый приступ проявляется болями в животе, нейропсихическими нарушениями, фотодерматитом, которые могут развиваться как вместе, так и по отдельности. После буллезных высыпаний на коже часто остаются депигментированные или пигментированные рубцы, часты инфекционные осложнения. Характерны гиперпигментация кожи лица и рук, гирсутизм у женщин. Острый приступ провоцируется теми же факторами, что и при всех острых порфириях.

Диагностика

В моче отмечается постоянно высокая экскреция прото- и копропорфирина даже в отсутствие клинической картины. При бессимптомной ПП или ПП только с кожными проявлениями может быть небольшое усиление выделения с мочой АЛК, ПБГ и порфиринов, тогда как во время острых приступов экскреция АЛК, ПБГ, копропорфирина и уропорфирина с мочой повышается. Содержание порфиринов в эритроцитах в пределах нормы, что служит дифференциальным отличием ПП от ЭПП.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагнозы включает острую перемежающуюся порфирию и позднюю кожную порфирию.

Лечение

Острые приступы требуют срочного введения человеческого гемина. Флеботомия и прием хлорохина малоэффективны при лечении кожных проявлений. Микрофлеботомия может применяться у некоторых пациентов. Необходимо защищать кожу от источников света.

Прогноз

При ранней диагностике и своевременном лечении острые приступы редко бывают фатальными и заболевание редко прогрессирует. Тем не менее, пестрая порфирия является фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Источники (ссылки)

Педиатрия [Электронный ресурс] / Под ред. А.А. Баранова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410851.html

Анемии [Электронный ресурс] : руководство / Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - (Серия "Библиотека врача-специалиста").

http://www.orpha.net

Действующие вещества

  • Гивосиран