Этиология и патогенез
Поскольку причина мультиинфарктной деменции — это очаговое поражение головного мозга, то помимо деменции могут развиваться парезы, усиление сухожильных рефлексов, абазия, дизартрия. При офтальмоскопии находят изменения сосудов сетчатки.
Начало мультиинфарктной деменции, как правило, внезапное, течение — волнообразное. Это сосудистое заболевание, при котором в головном мозге образуются множественные постинфарктные очаги; основные причины их возникновения — тромбозы мелких сосудов на фоне артериальной гипертонии и повторные тромбоэмболии.
Клинические проявления
Почти всегда имеется артериальная гипертония. Факторы риска мультиинфарктной деменции: мужской пол, нелеченная или неправильно леченная артериальная гипертония, курение, у женщин — прием пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены.
При деменции страдает как кратковременная, так и долговременная память. Больной постепенно теряет способность формулировать понятия, рассуждать логически, выбирать из нескольких вариантов решений один. Поступки становятся необдуманными, суждения — поверхностными, утрачивается понимание сложных логических конструкций. Иногда происходит замедление всех когнитивных процессов. Обедняется эмоциональная сфера. Может возникать бред ревности или преследования; иногда больной уверен, что его обокрали, хотя на самом деле он просто забыл, куда положил вещь. Если больной пользуется слуховым аппаратом, целесообразно при исследовании психического статуса на время выключить аппарат: в этом случае параноидные идеи становятся более явными.
Мультиинфарктная деменция: Диагностика
Диагноз мультиинфарктной деменции можно подтвердить с помощью МРТ, но только в том случае, когда имеются достаточно крупные очаги. У пожилых людей на T2-изображениях нередко обнаруживаются множественные светлые точечные очаги в белом веществе; такие находки у лиц с нормальным интеллектом нельзя расценивать как признак мультиинфарктной деменции.
Мультиинфарктная деменция: Лечение
Лечения собственно деменции нет. Попытки применить ингибиторы АХЭ, предшественники ацетилхолина (холин и лецитин) и другие средства (бетанехола хлорид, дигидроэрготоксин, цикланделат, буфенин и пентоксифиллин) оказались безуспешными. Недавно допущен к применению такрин, однако его эффективность в большинстве случаев деменции минимальна; кроме того, при его назначении необходимо тщательно следить за функцией печени.
Если у больного имеется обратимая форма деменции, то в первую очередь назначают этиологическое лечение и лишь затем — симптоматическую терапию, направленную на коррекцию поведения и отдельных психических расстройств. Если заболевание прогрессирует, то нужно использовать любую возможность, чтобы поддержать способность больного к самообслуживанию, уменьшить его внутренний дискомфорт и изоляцию от окружающих. Это могут быть новые, лучше подобранные очки, более совершенный слуховой аппарат, простой в обращении радиоприемник, книги и газеты с крупными буквами, специальная когнитивная тренировка. При этом надо учитывать и нужды больного, и возможности ухаживающих за ним.
Профилактика
Для профилактики мультиинфарктной деменции назначают аспирин и, при необходимости, гипотензивные средства (следует избегать препаратов, ухудшающих настроение и снижающих качество жизни).
Прочее
CADASIL
Синонимы: Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy, наследственная мультиинфарктная деменция, артериопатия церебральная аутосомно-доминантная с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией
Определение и общие сведения
CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) представляет собой наследственное цереброваскулярное расстройство, характеризующееся рецидивирующим подкорковым ишемическим инсультом в среднем возрасте и когнитивными нарушениями, прогрессирующих в деменцию в сочетании с мигренью с аурой, нарушениями настроения, наблюдаемыми у примерно трети пациентов.
Распространенность CADASIL в Европе оценивается в диапазоне от 1/50 000 до 1/25 000. CADASIL наследуется как аутосомно-доминантный признак.
Этиология и патогенез
Более 95% случаев CADASIL вызваны мутациями в гене NOTCH3 (19p13.2-p13.1), который кодирует трансмембранный рецептор NOTCH3, главным образом экспрессирующий в гладкомышечных клетках сосудов. Более 90% мутаций являются миссенс, которые приводят к количественному изменению содержания цистеина в одном из рецепторов эпидермального фактора роста, кодирующих экзоны NOTCH3 (экзоны 2-23). Мутированный эпидермальный фактор роста содержит 5 или 7 остатков цистеина вместо обычных 6. Это приводит к увеличению мультимеризации мутированного белка и накоплению мутированного NOTCH3 в сосудистой стенке.
Клинические проявления
Манифестация CADASIL происходит обычно в возрасте 45-50 лет, как правило в виде ишемического инсульта или снижения когнитивных функций. Начало заболевания и его течение варьирует, но более двух третей пациентов имеют рецидивирующие инсульты или слабоумие. Мигрень, обычно с аурой, встречается примерно у трети пациентов и часто предшествует симптомам инсульта и слабоумия со средним возрастом начала около 30 лет. Психиатрические расстройства также распространены и включают в себя депрессию, апатию и изменения личности. Менее распространенные признаки CADASIL включают обратимую острую энцефалопатию (сопровождающуюся головной болью, спутанностью и судорогами), эпилепсию и субклиническую периферическую невропатию. Наиболее распространенной причиной смерти является пневмония, приводящая к внезапной смерти и асфиксии.
Диагностика
Диагноз CADASIL следует подозревать у пациентов с ранним инсультом или снижением когнитивных функций, ишемическими изменениями на МРТ (симметричная гиперинтенсивность белого вещества, субкортикальные инфаркты, микрокровоизлияния) и положительным семейным анамнезом инсульта или деменции. Диагноз может быть подтвержден с помощью молекулярного анализа путем идентификации типичной мутации NOCH3, изменяющей содержание цистеина. Электронная микроскопия биопсии кожи также может быть использована для выявления характерных гранулированных отложений в стенке сосуда или иммуногистохимический анализ может выявить положительное окрашивание NOTCH3 стенки сосуда.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз CADASIL включает болезнь Бинсвангера, первичный ангиит центральной нервной системы и рассеянный склероз, а также другие генетические нарушения, такие как CARASIL, MELAS синдром, болезнь Фабри и заболевания мелких сосуда, связанные с мутациями COL4A1, например, семейная порэнцефалия.
Лечение
Специфического лечения CADASIL нет. Антитромбоцитарная терапия часто используется, но ее эффективность еще не доказана. Симптоматическое лечение может быть предложено пациентам для купирования мигрени и потенциальных сопутствующих факторов риска со стороны сосудов (гипертония, гиперхолестеринемия и диабет). Курение, ангиография, использование антикоагулянтов и тромболитическую терапию следует избегать поскольку они повышают риск цереброваскулярных осложнений.
Прогноз
Прогноз неблагоприятный, большинство пациентов в конечном итоге становятся прикованными к постели, дементны и требуют постоянного ухода. Медианный возраст смерти составляет 68 лет.
Источники (ссылки)
http://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)
1. Berg, L. Clinical dementia rating. Psychopharmacol. Bull. 24:637—639, 1988.
2. Fisher, C. M. The neurological examination of the comatose patient. Acta Neurol. Scand. 45 (Suppl. 36):l—56, 1969.
3. Strub, R. L., Black, F. W. The mental status examination in neurology (2nd ed.). Philadelphia: FA Davis, 1985.
