Определение и общие сведения
Сосудистая деменция (сосудистое слабоумие) - стойкое или прогрессирующее расстройство когнитивных функций (памяти, интеллекта и внимания), вызванное сосудистым поражением головного мозга и сопровождающееся различной степени снижением социальной адаптации.
Эпидемиология
В западных странах сосудистая деменция по распространённости занимает второе место после болезни Альцгеймера среди всех случаев деменции. В России, по данным выборочного исследования, её распространённость среди лиц старше 60 лет составляет 4,5%, среди лиц 60-69 лет - 0,23, 70-79 лет - 3,3, старше 80 лет - 3,8%. Сосудистая деменция в сочетании с болезнью Альцгеймера составляет 10-15% случаев деменций позднего возраста, а среди больных старше 80 лет - более 30%.
Этиология и патогенез
Причины сосудистой деменции.
• Частые:
- атеросклероз;
- гиалиноз.
• Редкие:
- воспалительные заболевания сосудов (ревматизм, сифилис и др.);
- амилоидоз, амилоидная ангиопатия, височный артериит;
- генетические формы сосудистой деменции ["мозговая аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией" (МАДАПИЛ)].
Патогенез
Чаще всего основу патогенеза сосудистой деменции составляют гипоксия и ишемия головного мозга с последовательным вовлечением в патологический процесс нарастающих по своей выраженности сосудистых факторов риска: первичные → вторичные → третичные → деменция.
Первичные сосудистые факторы риска - факторы, предрасполагающие к поражению сосудистой стенки:
- курение;
- артериальная гипертензия;
- артериальная гипотензия (у лиц старше 75 лет);
- гиперхолестеринемия;
- гипергомоцистеинемия;
- сахарный диабет 2-го типа;
- инфекция (ревматизм, сифилис и др.);
- повышенная свёртываемость крови;
- заболевания сердца (особенно фибрилляция предсердий);
Вторичные сосудистые факторы риска - различные поражения сосудов головного мозга (экстра- и интракраниальных):
- атеросклероз;
- гиалиноз;
- амилоидоз;
- воспаление с возникновением тромбоза или тромбоэмболии.
Поражение крупных сосудов или их ветвей называют макроангиопатией, мелких - микроангиопатией.
Третичные сосудистые факторы риска - деструктивное поражение головного мозга, обусловленное ишемией. Макроангиопатия приводит к макро- и микроинфарктам, микроангиопатия - к лакунарным инфарктам (лакунам), расширению периваскулярных пространств и ишемическому поражению белого вещества головного мозга (субкортикальная лейкоэцефалопатия).
Сосудистое поражение головного мозга - одна из непосредственных причин развития слабоумия. Имеют значение как объём такого поражения (в среднем он в три-четыре раза больше, чем у лиц без деменции), так и его локализация: двусторонняя или в зонах, ответственных за когнитивные функции (лобная, верхнетеменная, височная доли, таламус). Вследствие ишемии происходит атрофия гиппокампа.
В значительной части случаев сосудистой деменции (прежде всего подкорковой), как и при болезни Альцгеймера, поражаются холинергическая и глутаматная нейротрансмиттерные системы, осуществляющие когнитивные функции.
К более редким патогенетическим механизмам сосудистой деменции относят разрушение головного мозга вследствие разрыва внутричерепной аневризмы (главным образом артериальной) или поражённой атеросклерозом стенки артерии. Стойкое снижение когнитивных функции иногда возникает в результате диффузной гипоксии головного мозга после перенесённой клинической смерти.
Клинические проявления
Клиническая картина складывается из облигатных ("ядерных") и факультативных расстройств психики (поведенческих и психологических симптомов деменции).
Облигатные расстройства - стойкие нарушения памяти, интеллекта, внимания и речи, а также эмоционально-волевые расстройства и астенический фон.
• Нарушения памяти характеризуются как трудностями запоминания текущей информации (событий, их дат и последовательности), так и ослаблением воспроизведения воспоминаний о прошлых событиях с нарушением их временной схемы, а также утратой приобретённых знаний и навыков. У больных старческого возраста с сосудистой деменцией, особенно при её сочетании с болезнью Альцгеймера, в процессе распада мнестической функции может происходить перестройка индивидуальной исторической (биографической) памяти в сторону доминирования воспоминаний о событиях, относящихся к более ранним периодам жизни больного.
• Нарушения интеллекта проявляются прежде всего ослаблением способности анализировать события повседневной жизни (улавливать их сходство и отличия, выделять среди них более значимые, понимать их смысл и прогнозировать их дальнейшее развитие). Больные с далеко зашедшей деменцией оценивают окружающую обстановку на основании сугубо внешних, порой совершенно случайных признаков, как бы "механически" прикладывая к ним приобретённые ранее шаблонные суждения. Ослабляется не только способность к обобщению, но и суждения становятся недостаточно конкретными, возникают своеобразные "псевдообобщения". Например, больные, будучи не в состоянии определить профиль лечебного учреждения, говорят о больнице вообще или о том, что рядом не больные, а "просто люди", не могут определить иерархию медицинских работников и так далее.
Как правило, в той или иной степени утрачивается активность интеллектуальной деятельности. Нередко снижаются, а иногда и полностью утрачиваются критические способности с недостаточным осознанием происходящего с больным.
• Нарушения внимания проявляются сужением его объёма, трудностями распределения и переключения. Больной оказывается не в состоянии удерживать в поле внимания сразу несколько объектов, сосредотачиваться на основном из них для данной ситуации и переходить по мере её изменения к другому объекту. В результате нарушения памяти, внимания и интеллекта в той или иной степени нарушается ориентировка во времени и месте пребывания.
• Нарушения речи чаще всего определяются её обеднением, замедлением темпа, персеверациями, номинативной афазией (трудности быстро вспомнить названия предметов, имена). При сосудистых очагах в соответствующих областях коры головного мозга могут возникать и другие типы афазий (моторная, сенсорная) а также апрактические и агностические расстройства.
• Синдром нарушения исполнительных функций проявляется расстройством целенаправленной психической деятельности с ослаблением возможности её планирования, начала и контроля. Этот синдром при сосудистой деменции связывают с поражением префронтального субкортикального кольца, включающего префронтальную кору, паллидум, таламус и таламокортикальный круг.
• Эмоционально-волевые расстройства, всегда в той или степени сопутствующие сосудистой деменции, в своих нерезких и умеренных проявлениях выступают как различного рода изменения личности. Происходит заострение личностных особенностей и/или их сглаживание. По мере углубления слабо-умия последняя из этих тенденций становится преобладающей.
Индивидуальные варианты личностных изменений с заострением характерологических черт довольно многообразны. Одни больные становятся патологически тревожными, другие - предельно эгоцентричными, третьи - возбудимыми, четвёртые - подозрительными и т.д. Типичная для поздних вариантов болезни Альцгеймера "сенильная психопатизация" с эмоциональным очерствением, угрюмо дисфорическим фоном настроения, патологической скупостью иногда может возникать и при сосудистой деменции.
Личностные изменения со сглаживанием характерологического склада заключаются в эмоциональном уплощении, снижении активности. По мере их углубления они становятся симптомом собственно деменции.
• Астенический фон типичен для больных сосудистой деменцией. Он обычно сочетается с лабильностью психических процессов, которая проявляется как продолжительными периодами углубления (декомпенсации) или, напротив, ослабления (компенсации) признаков деменции (макроколебания), так и кратковременными флюктуациями уровня интеллектуально-мнестических функций (микроколебания), во многом обусловленными повышенной их истощаемостью. Считавшееся ранее типичным для больных сосудистой деменцией "эмоциональное недержание" (слабодушие, насильственный плач) возникает не очень часто.
Для сосудистой деменции характерны длительные периоды стабилизации и даже известного обратного развития интеллектуально-мнестических нарушений, поэтому степень её выраженности нередко может изменяться весьма значительно в ту или иную сторону. Эти особенности отражают преобладание подкорковых нарушений, а также колебания регионального мозгового кровотока.
Факультативные психические, или поведенческие и психологические, симптомы деменции
Они наблюдаются в 70-80% случаев сосудистой деменции. Наиболее часто возникают спутанность сознания, депрессия, тревожные расстройства, "эмоциональное недержание", галлюцинаторные и бредовые расстройства и психопатоподобное поведение.
• Спутанность сознания различной продолжительности (от нескольких часов до 1,5-2 нед).
• Депрессия. Её выявляют более чем у трети больных. Чаще возникает "малая депрессия" с пониженным фоном настроения, истощаемостью и раздражительностью. В небольшой части случаев возникает "большая депрессия" с выраженной подавленностью, адинамией, апатией.
• Тревожные расстройства выявляют примерно у каждого пятого больного. Они нередко сочетаются с различными ипохондрическими жалобами (инсульто-, деменцио-, танатофобией).
• "Эмоциональное недержание" выявляют не более чем в 20% случаев. Изредка оно сочетается с элементами насильственного плача, в единичных случаях - и смеха.
• Бредовые расстройства возникают примерно у каждого пятого больного. Чаще всего возникает "бред малого размаха" с идеями ущерба, ревности и др. Иногда наблюдают развёрнутые галлюцинаторно-бредовые ("шизофреноподобные") психозы. В этих случаях обычно идёт речь о спровоцированной сосудистыми факторами поздней шизофрении.
• Психопатоподобное поведение выявляют в 20% случаев сосудистой деменции. Оно проявляется повышенной раздражительностью больных с тенденцией к агрессивным реакциям, обычно ограничивающимся вербальными проявлениями. Спутанность различной продолжительности (от нескольких часов до 1,5-2 нед), иногда рецидивирующая, возникает не менее чем в трети случаев.
Более чем у половины больных возникает сочетание одних видов поведенческих и психологических симптомов деменции с другими. Поведенческие и психологические симптомы деменции при сосудистой деменции не всегда возникают из-за поражения сосудов. В части случаев они обусловлены сопутствующей патологией. Так, спутанность сознания может быть обусловлена пневмонией, инфарктом миокарда, патологией почек, лекарственными средствами и др.
Сосудистая деменция неуточненная: Диагностика
Анамнез. При расспросе больного определяют первичные, вторичные и третичные сосудистые факторы риска, уточняют информацию о сроках развития и дальнейшей динамике деменции, а также степени и характера её связи с сосудистыми факторами риска.
Физическое обследование должно быть полным, с уделением особого внимания состоянию сердечно-сосудистой системы, включая, в первую очередь, оценку АД, сердечной деятельности, мозгового кровообращения.
Лабораторное исследование нацелено на выявление первичных сосудистых факторов риска: гипергликемии, гиперхолестеринемии, гипергомоцистеинемии, а также повышенной свёртываемости крови. При подозрении на сифилитическое поражение сосудов необходимо выполнить анализ спинномозговой жидкости.
Из инструментальных методов обследования выполняют ультразвуковую допплерографию сосудов экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга, нейровизуализирующие исследования, записывают ЭКГ. Лучше выполнять МРТ, а не КТ, поскольку при МРТ сосудистая патология глубоких отделов головного мозга [лакуны, расширение периваскулярных пространств (status cribrosus), лейкоэнцефалопатию] выявляется лучше. При эпилептических припадках показана ЭЭГ.
Диагностические критерии сосудистой деменции. При постановке диагноза сосудистой деменции используют три основных критерия: наличие деменции; наличие сосудистого поражения головного мозга; временная связь между ними.
Дифференциальный диагноз
Сосудистую деменцию следует дифференцировать от сходных с ней преходящих мнестико-интеллектуальных расстройств, возникающих после транзиторных или острых нарушений мозгового кровообращения. К ним относят спутанность сознания и депрессивную псевдодеменцию.
Сосудистую деменцию следует дифференцировать от болезни Альцгеймера
Сосудистая деменция неуточненная: Лечение
Цели лечения
- смягчение когнитивных расстройств;
- уменьшение выраженности поведенческих и психологических симптомов деменции;
- поддержание оптимально достижимой компенсации соматических и неврологических заболеваний.
Показания к госпитализации
Больных с компенсированными соматическими и неврологическими заболеваниями при развитии у них выраженных поведенческих и психологических симптомов деменции (развёрнутой депрессии, острой тревоги, бреда и галлюцинаций, грубых психопатоподобных и других некорригируемых нарушений поведения, а также спутанности сознания) необходимо госпитализировать в геронтологическое отделение психиатрической больницы. Больных с указанными психическими нарушениями, но с выраженными соматическими и неврологическими заболеваниями необходимо госпитализировать в отделения психосоматического профиля.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение, как правило, выступает лишь дополнением к медикаментозному и включает отказ от курения, ограничение потребления соли и продуктов, богатых легкоусваиваемыми углеводами, снижение избыточной массы тела.
При расстройствах речи у лиц с лёгкой деменцией показаны логопедические занятия; при невыраженных нарушениях памяти - её тренировка: заучивание простых предложений, повторение коротких рассказов и т.д. Важно создать для больного необходимые условия без излишних зрительных и слуховых стимулов, но помогающие ему ориентироваться в месте (простые указатели) и во времени (календари, большие часы и др.).
Медикаментозное лечение
Лечение облигатных расстройств направлено на оптимизацию кровоснабжения головного мозга, а также на улучшение трофики нейронов и когнитивных функций.
• Оптимизация кровоснабжения головного мозга и улучшение трофики нейронов. В западных странах с успехом применяют пропентофиллин (модулятор глии) и нимодипин (блокатор кальциевых каналов), который расширяет мелкие сосуды.
• Улучшение когнитивных функций. Используют препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы, ответственные за функционирование когнитивных функций. Назначают холиномиметики: ривастигмин, ипидакрин, донепезил, галантамин и мемантил (препарат, нормализующий функционирование глутаматергической системы).
Лечение поведенческих и психологических симптомов деменции
При депрессии показано лечение пирлиндолом, тианептином, сертралином, пароксетином, миртазапином (особенно при нарушениях сна). Эти же препараты наряду с кратковременными курсами лоразепама и алпразолама показаны при тревожных расстройствах. При бредовых и галлюцинаторных расстройствах назначают рисперидон, кветиапин, оланзапин, также возможно использовать галоперидол в небольших дозах. При "эмоциональном недержании" эффективны небольшие дозы имипрамина.
При развитии спутанности сознания прежде всего необходимо выяснить её причину (исключить пневмонию, инфаркт миокарда, нефрит и другие соматические и неврологические заболевания). Для купирования спутанности сознания назначают галоперидол, рисперидон. При психопатоподобном поведении назначают небольшие дозы перициазина или галоперидола. При необходимости осуществляют лечение сопутствующих соматических и неврологических заболеваний.
Хирурническое лечение
Возможность хирургического лечения можно рассматривать у больных лёгкой и умеренно выраженной деменцией при резком ухудшении кровотока в крупных экстра- и интракраниальных артериях вследствие их тромбоза или эмболии, а также при разрыве внутричерепной аневризмы.
Профилактика
Различают первичную и вторичную профилактику сосудистой деменции.
Первичная профилактика заключается в выявлении лиц, у которых при отсутствии признаков деменции существуют сосудистые факторы риска её развития, лечении и контроле этих факторов.
Сосудистые факторы риска:
- курение;
- артериальная гипертензия;
- гиперлипидемия;
- гипергомоцистеинемия (гомоцистеин - серосодержащая аминокислота - продукт метаболизма метионина; его избыток приводит к поражению стенок артерий с последующим образованием холестериновых бляшек, а также к атрофии головного мозга; под воздействием витамина В12 и фолиевой кислоты он снова превращается в метионин);
- повышенная свёртываемость крови;
- сахарный диабет 2-го типа;
- заболевания сердца (особенно фибрилляция предсердий);
- заболевания сосудов головного мозга, сопровождающиеся снижением мозгового кровотока (тромбозы, эмболии и др.);
- инсульт и ишемическое поражение белого вещества мозга.
Вторичная профилактика направлена на лечение и контроль не только вышеупомянутых сосудистых факторов риска, но и развившейся деменции.
Прочее
Показания к консультации других специалистов
Больных сосудистой деменцией должны обследовать как минимум терапевт (желательно кардиолог) и невропатолог, а при выявлении признаков выраженного тромбоза экстра- и интракраниальных сосудов или аневризмы сосудов головного мозга - нейрохирург или сосудистый хирург. Кроме того, целесообразно, чтобы больных обследовал нейропсихолог, а при наличии нарушений речи - логопед.
Вопрос о лечении сосудистой деменции необходимо согласовывать с терапевтом и невропатологом, окулистом, а также с другими специалистами при наличии соответствующих заболеваний.
Прогноз
Несмотря на то что сосудистая деменция чаще всего не достигает степени глубокого психического распада, средние сроки выживания больных с сосудистым слабоумием меньше, чем с альцгеймеровской деменцией. По данным исследований, летальность в течение 3 лет среди больных сосудистой деменцией в старческом возрасте составляет 66,7%, тогда как среди больных болезнью Альцгеймера - 42,2%, а среди недементных пробандов - 23,1%. Развитие деменции после инсульта само по себе выступает неблагоприятным прогностическим фактором. Смертность больных с постинсультной деменцией в ближайшие годы после инсульта достигает 20%, в то время как среди лиц, перенёсших инсульт без последующего развития деменции, - 7%.
Примерные сроки нетрудоспособности
Больные сосудистой деменцией нетрудоспособны
Диспансеризация
При наличии поведенческих и психологических симптомов деменции больного должен наблюдать психиатр, при отсутствии этих симптомов - невропатолог и психиатр. Раз в полгода желательно проводить курсы поддерживающего лечения, включая ноотропы, церебролизин.
Памятка для пациента
Информация для пациента и его родственников
• Необходимо систематически (раз в полгода) посещать невропатолога или психиатра.
• Больной с выраженной деменцией должен находиться под постоянным наблюдением лиц, ухаживающих за ним (родственников, знакомых и др.).
• Необходимо осуществлять постоянный контроль за функционированием внутренних органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы (пульс, АД) и желудочно-кишечного тракта.
• Важно осуществлять строгий контроль за приёмом лекарств.
• Необходимо контролировать гигиену больного, а также его физиологические отправления.
• Можно привлекать больного к посильной трудовой деятельности (элементарная помощь по дому, самообслуживание).
• При отсутствии выраженных двигательных расстройств показаны прогулки с больным.
• При неглубокой деменции можно читать, смотреть телевизионные программы простого содержания.
Источники (ссылки)
Психиатрия [Электронный ресурс] / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420300.html
