Определение и общие сведения

Расстройства личности - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие совокупность постоянных, чаще врождённых, свойств индивидуума, отчётливо проявляющихся в эмоциональной и волевой сферах, а также в сфере влечений и в широком диапазоне социальных ситуаций и межличностного взаимодействия уже в детском или пубертатном возрасте и сохраняющихся на протяжении всей жизни Катамнестические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что при РЛ некоторых типов возможна достаточно полная компенсация патохарактерологических черт, определяемая как депсихопатизация или ремиссия. Такая возможность рассматривается при аномалиях драматического кластера, в частности при диссоциальном, а также при некоторых других РЛ.

Характерологические изменения, относящиеся к РЛ, определяют структуру личности целиком. Они могут усиливаться или становиться менее явными (чаще всего в зрелом возрасте). В отличие от невротических расстройств проявления РЛ эгосинтонны (гармоничны, созвучны "Я" пациента), не воспринимаются как требующие психиатрической помощи. Аномальные свойства РЛ социально дезадаптивны. По выражению K. Schneider (1928), "психопат либо сам страдает от своей анормальности, либо заставляет страдать окружающих".

Эпидемиология

Изучение эпидемиологии РЛ сопряжено со значительными сложностями. К их числу прежде всего относят незавершённость диагностической номенклатуры и разнородность исходных теоретических концепций (в частности, поведенческой как базы для диссоциального РЛ или психоаналитической для нарциссического РЛ), определяющих диагностический импрессионизм при квалификации патологии этого круга.

Существующее положение наглядно отражают результаты статистических исследований. По данным одних зарубежных авторов, распространённость одного РЛ составляет 23%, другие оценивают тот же показатель в 9,4%. Существенно ниже (0,98% для городского и 0,59% для сельского населения) распространённость РЛ в России Обсуждаемое расхождение связано не столько с диагностическими проблемами, сколько с низкой обращаемостью этого контингента за специализированной помощью, а также с отсутствием фактической необходимости в постоянном динамическом диспансерном наблюдении, распространяющемся лишь на тяжёлые, декомпенсированные РЛ.

В литературе приводятся данные о ещё более широких границах подобных вариаций, но уже в отношении отдельных типов РЛ, в частности нарциссического: 0,4 против 5,7%.

Этиология и патогенез

Организация личности представляется сложной биологической (наследственная предрасположенность, конституциональный соматотип) и психосоциальной структурой и, соответственно, рассматривается в нескольких аспектах - генетическом, психологическом (поведенческом), социальном и клиническом. Так, например, в происхождении паранойяльного РЛ участвует наследственная предрасположенность, генетический и феноменологический прототип которой либо паранойя, либо параноидная шизофрения. Некоторые отечественные авторы считают, что готовность к параноическому развитию и бредообразованию может возникать не только на почве одноимённого личностного предрасположения, но и на базе иных конституций. В качестве дополнительных факторов формирования параноического РЛ могут быть названы перинатальные травмы и органические поражения ЦНС. С психоаналитической точки зрения в основе личностной организации этого типа лежат бессознательные гомосексуальные комплексы (латентная гомосексуальность), подавляемые с помощью механизмов отрицания и проекции.

Клинические проявления

Клинически структура параноической личности определяется классической триадой: завышенное самомнение (грандиозность), подозрительность и постоянное ожидание преследования. Это люди надменные, высокомерные, убеждённые в собственной непогрешимости и правоте. Обострённое чувство собственного достоинства сочетается у них со сверхчувствительностью к неудачам, к негативной оценке со стороны окружающих. Несогласные с параноиком приобретают в его глазах статус или глупца, или врага. Особый смысл и значение имеет всё, что так или иначе связано с его собственной личностью, затрагивает его интересы. К явлениям вне сферы притяжения своего "Я" параноики глубоко безразличны и исключают их из области активного внимания. Свойственная параноикам подозрительность проявляется особой чувствительностью к явлениям и событиям, даже косвенно подтверждающим их недоверие к окружающим. Постоянное противопоставление себя окружению, восприятие мира как явления противоположного и даже враждебного проявляется у них сверхбдительностью (постоянный поиск угрозы извне, готовность к ответу на любой тревожный сигнал) и недоверием к людям. Зачастую на первый план выходят опасения посягательств на их права, собственность или супруга. Такая недоверчивость к намерениям других легко переходит у параноических личностей в подозрительность. Возникают мысли о том, что другие относятся к ним несправедливо, без должного уважения, завидуют или даже хотят унизить, оскорбить, под них "подкапываются", ущемляют их авторитет.

Такая позиция определяет основную стратегию поведения, благодаря которой личности с параноической организацией превращаются в "узников ненависти". Когда постоянное ощущение враждебности с патологической фиксацией на дей-ствительных и воображаемых обидах переходит в подозрительность, из "коллекционеров несправедливостей" они превращаются в носителей идей отношения и преследования (сослуживцы становятся "предателями", соседи и родственники вступают в сговор с целью причинить вред). Чаще всего речь идет о незавершённых психопатологических образованиях - нестойких, несистематизированных, подверженных обратному развитию.

Параноики своенравны, неоткровенны, лишены чувства юмора, капризны, раздражительны, склонны к односторонним, но стойким аффектам, берущим верх над логикой и рассудком. Они ригидны, склонны к "застреванию", фиксации на определённых представлениях и идеях. Их отличают узость кругозора, односторонность и ограниченность интересов. Они не ставят перед собой больших задач, зато объективно малозначимые проблемы могут заслонить для них весь мир. Суждения их незрелы, чересчур прямолинейны, крайне конкретны, примитивны и не всегда последовательны. Самым типичным, по П.Б. Ганнушкину, свойством параноиков является склонность к образованию сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума - не параноическая личность управляет своими мыслями, а мысли управляют ею. Называя параноиков "людьми сверхценных идей", П.Б. Ганнушкин подразделяет их на патологических ревнивцев, сутяг, фанатиков, изобретателей.

Во многих случаях описанные проявления параноической личности остаются стойкими на всём протяжении жизни, мало изменяясь по интенсивности.

Необходимо подчеркнуть ещё одну особенность параноиков, малозаметную в обыденной жизни, но отчётливо проявляющуюся в условиях соматического стационара - отстранённость в отношении собственной телесной сферы. При гипертимических вариантах течения болезни известие о тяжёлом соматическом недуге может оставить их равнодушными. Занимаемая в этих случаях фаталистическая позиция ("подчинение судьбе") не влечёт за собой тревоги, опасений пагубных последствий, страха смерти - настроение остаётся в пределах конституционально свойственной гипертимии. В некоторых случаях доминирующими в сознании становятся идеи борьбы, преодоления болезни. Такая устойчивость по отношению к тяжёлому соматическому недугу, определяемая в психоаналитически ориентированной литературе термином "упругость" ("risailens" по B.G. Druss, 1995), подчас кажется лишь хорошо развитым самообладанием. Однако изъян телесного самосознания нередко обнаруживается гипо- или даже анозогнозическими реакциями с неадекватным, иногда саморазрушительным поведением (пренебрежение врачебными рекомендациями, отказ от приёма лекарств, опасные для жизни упражнения и физические нагрузки).

Представляется правомерным выделение по крайней мере двух полярных вариантов параноической психопатии: экспансивного и сенситивного. Такая дифференциация в известной степени совпадает с предложенным ранее разделением параноической конституции на 2 подтипа: более сильный, активный, вызывающий, гневный, сутяжный и слабый, пассивный, скрытный, обидчивый.

Экспансивные параноики - патологические ревнивцы, сутяги, лица, склонные к конфликтам, правдоискательству и реформаторству. С детских лет они лживы, мстительны, часто клевещут и жалуются, замечают недостатки у других, но не признают их у себя. Они не желают подчиняться, ограничиваться скромной ролью, обычно борются со своими личными врагами, а не за общее дело. Борьба с противниками, утверждение своей значимости заполняет их жизнь. Они энергичны, подвижны, подчас суетливы, не знают, что такое усталость, не испытывают потребности в отдыхе.

К экспансивным параноическим личностям относится и группа фанатиков. Фанатики - люди, с исключительной страстностью посвящающие одному делу, одной идее все свои интересы, деятельность, время и в конечном итоге всю свою жизнь. У вялых фанатиков одержимость какой-либо идеей очень близка к аутистическим увлечениям (коллекционирование, вегетарианство). Они не ищут сторонников, не борются за распространение своих идей, но при этом легко заражаются чужими. Вялые фанатики пополняют контингент ярых приверженцев модных, широко рекламируемых концепций, относящихся к здоровому образу жизни (голодание, раздельное питание), защите животных или окружающей среды.

Сенситивные параноики характеризуются сочетанием контрастных личностных черт: сенситивных (сознание собственной неполноценности, ранимость, назойливое чувство стыдливости) и экспансивных (честолюбие, обострённое чувство собственного достоинства, нацеленность на достижение социального успеха). Это люди робкие, застенчивые, боязливые и в то же время мнительные и раздражительные, склонные к самоанализу, самокритике и даже к самомучительству. Их отличает обострённое чувство унизительной для них несостоятельности по отношению к стандартам (профессиональным, житейским и др.), которые они сами для себя установили. Как пишет E. Kretschmer (1930), "для содержания их душевной жизни характерны комплексы постыдной этической недостаточности". Наиболее существенное их свойство - это глубокие и длительные сенситивные реакции, иногда переходящие в экспансивные с агрессией и эксплозивными тенденциями (кверулянтство, преследуемые преследователи), возникающие в связи с теми или иными этическими конфликтами. Это могут быть не только выделенные E. Kretschmer сексуальные комплексы, но и служебные неудачи, конфликты, связанные с академической неуспеваемостью, семейные обиды. Особое место занимают сенситивные реакции (дисморфофобия, ипохондрия красоты и др.), для которых ключевым переживанием становятся реальные или мнимые физические недостатки или дефекты внешности. Весь окружающий мир в период декомпенсации кажется сенситивному параноику окрашенным следами того переживания, которым в действительности мучается только он один. У него создаётся впечатление, что его позор должен стать гласным, что все знают о его тягостных мыслях, замечают осуждающие взгляды соседей. Он относит на свой счёт шутки, которыми сослуживцы обмениваются между собой, замечает ехидные улыбки на лицах незнакомых людей в транспорте. С возрастом в части случаев происходит смена доминант: акцент смещается на внешне обусловленные патохарактерологические свойства, нарастает уверенность в себе, острота сенситивных реакций значительно уменьшается.

Параноидное расстройство личности: Диагностика

Распознавание РЛ ― сложный процесс, требующий многомерной оценки. Определяющее значение имеют изложенные выше клинические характеристики статики и динамики. В современной психиатрии достаточно широко используются психометрические инструменты (шкалы, опросники). В некоторых случаях возникает необходимость в тщательном параклиническом обследовании (ЭЭГ, КТ, ЯМР, биохимические тесты и др.). Важная роль отводится анализу возрастных, социальных и других факторов, помогающему определить форму и объём необходимой помощи. Особого внимания, в частности, заслуживает тот факт, что аномальные личности попадают в поле зрения психиатра обычно в связи с внезапными декомпенсациями, резкими девиациями поведения, реакциями, достигающими уровня психопатологических расстройств, требующих в части случаев неотложного медицинского вмешательства.

Важно и то обстоятельство, что клинические границы РЛ не совпадают со значительно более широким кругом личностных девиаций, включающих как крайние варианты нормы, так и различные (в том числе процессуально обусловленные) виды патологии личности. Диагноз "расстройство личности" неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций. В подобных случаях речь идёт об акцентуациях характера.

Дифференциальный диагноз

При выраженных признаках импульсивности, возбудимости, склонности к дисфориям необходимо исключить эпилепсию. Решающее значение для отклонения диагноза РЛ имеют эпилептические пароксизмы и характерные изменения личности (тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность, неспособность выделить главное, вязкость аффекта в сочетании с эксплозивностью, утрированная ханжеская слащавость и брутальность).

При разграничении РЛ и шизофрении признаками, определяющими эндогенную природу страдания, считаются симптомы первого ранга: явления психического автоматизма, вербальный галлюциноз, стойкий систематизированный ("первичный") бред и расстройства мышления (ощущение пустоты в голове, шперрунги, наплывы мыслей).

Параноидное расстройство личности: Лечение

Оптимальным подходом является поддерживающая индивидуальная психотерапия. Эти больные плохо переносят групповую терапию, а поведенческая им кажется слишком принудительной. Более успешны когнитивно-поведенческие программы, направленные на снижение фонового уровня тревожности и совершенствование навыков проблемно-решающего поведения. Врачу необходимо быть предельно открытым, последовательным и аутентичным; честное признание всегда предпочтительнее, чем защитное аргументирование. Высказывания врача должны быть ясными, однозначными, стиль обращения - профессиональным, уважительным и несколько дистанцированным, поскольку доверие и близость в отношениях проблематичны для этих больных.

Источники (ссылки)

Психиатрия [Электронный ресурс] / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420300.html

Психиатрия [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Г. Незнанова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970412978.html

Действующие вещества

  • Флуфеназин