Мигрень с аурой (классическая мигрень)

Определение и общие сведения

Мигрень — рецидивирующая головная боль пульсирующего характера. Обычно она бывает односторонней, однако от приступа к приступу сторона боли может меняться. У детей головная боль чаще двусторонняя и локализуется в лобной области. В большинстве случаев мигрень впервые возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Больные нередко сообщают, что в детстве (иногда уже в грудном возрасте) у них часто возникали приступы схваткообразных болей в животе; примерно у 25% в детстве отмечались также приступы рвоты и склонность к укачиванию. Около 60—75% больных составляют женщины, приступы мигрени у них часто возникают перед менструацией.

Клинические проявления

При классической мигрени за 10—20 мин до начала пульсирующей головной боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя пульсирующая головная боль, нарастающая в течение 1—6 ч. Затем боль ослабевает и полностью исчезает в течение 6—24 ч, однако иногда она длится дольше. Часто наблюдаются тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, раздражительность и недомогание.

Мигрень с аурой (классическая мигрень): Лечение

Общие мероприятия

а. В первую очередь выявляют провоцирующие факторы, которые можно устранить: курение, употребление алкоголя, недосыпание, стресс, переутомление, употребление в пищу некоторых продуктов, особенно шоколада и сыров, содержащих тирамин. Иногда приступ провоцируется сосудорасширяющими средствами (например, нитроглицерином или дипиридамолом).

б. При тревожных состояниях и депрессии показаны психотерапия и медикаментозная терапия.

в. Примерно у трети женщин, страдающих мигренью, пероральные контрацептивы увеличивают частоту приступов, поэтому целесообразна пробная отмена этих средств. С другой стороны, иногда их прием способствует улучшению состояния.

г. Церебральная ангиография во время приступа мигрени противопоказана из-за опасности спазма мозговых сосудов и инфаркта мозга. У больных с мешковидными аневризмами и артериовенозной мальформацией головного мозга мигрень встречается не чаще, чем среди населения в целом, и потому сама по себе не является показанием к ангиографии. В то же время КТ, МРТ, а иногда и ангиография целесообразны при наличии стойкого неврологического дефекта, эпилептических припадков, при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, а также в тех случаях, когда каждый приступ мигрени сопровождается неврологическими нарушениями.

Лечение приступа мигрени начинают как можно раньше: при классической мигрени — при появлении продромальных симптомов, при простой мигрени — с начала головной боли. Иногда приступ ограничивается продромальными явлениями, и поэтому некоторые рекомендуют всегда начинать лечение лишь при появлении головной боли.

В контролируемых испытаниях показана эффективность эрготамина и изометептена. В то же время примерно в одной трети случаев прием плацебо сам по себе приносит облегчение.

а. Эрготамин назначают в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками, противорвотными средствами и транквилизаторами. Многие препараты содержат также кофеин, который дополнительно сужает мозговые сосуды и усиливает действие эрготамина. Если из-за тошноты или рвоты больной не может принимать эрготамин внутрь, его назначают ректально, под язык или в виде ингаляции (см. табл. 2.3). Он противопоказан при ИБС и заболеваниях периферических артерий, болезнях печени и почек, артериальной гипертонии, беременности (см. табл. 2.4). Побочные эффекты — тошнота, рвота, мышечные спазмы. Известны случаи, когда даже обычные дозы эрготамина вызывали эрготизм с психическими нарушениями и гангреной. Начальная доза обычно составляет 1 мг, при необходимости повторяют каждые 30 мин, при этом общая доза не должна превышать 5 мг за один приступ или 10 мг/нед (см. табл. 2.3).

б. Изометептен выпускается как отдельно, так и в комбинации с другими средствами. Он несколько менее эффективен, чем эрготамин, но у него меньше противопоказаний и побочных эффектов (см. табл. 2.4). Обычно начальная доза — 2 капсулы, при необходимости каждый час можно добавлять еще по одной капсуле вплоть до уменьшения головной боли, но не более 5 капсул за один приступ (см. табл. 2.3).

в. Дигидроэрготамин применяют парентерально (п/к, в/м или в/в). Для купирования приступа мигрени вводят 1 мг в/в в течение 2—3 мин (предварительно для уменьшения тошноты назначают 5 мг прохлорперазина). Если головная боль не прекращается в течение 30 мин, то вводят еще 0,5 мг в/в. Побочные эффекты — понос, мышечные спазмы в ногах, неприятные ощущения в животе. Описаны редкие случаи спазма коронарных и периферических артерий. Возможна идиосинкразия. Дигидроэрготамин должны назначать врачи, имеющие опыт его применения.

г. Суматриптан  — эффективный препарат для купирования приступов мигрени как в ранней, так и в развернутой их стадии. Вводится п/к с помощью аутоинъектора. Суматриптан уменьшает не только головную боль, но и тошноту. Обычная доза — 6 мг п/к, при необходимости ее вводят повторно через 1 ч (общая доза не должна превышать 12 мг/сут). Побочные эффекты обычно выражены слабо и включают местные кожные реакции, приливы, ощущение жара, покалывания, боль в шее. В 3—5% случаев возникает дискомфорт в грудной клетке неясного генеза. Суматриптан противопоказан при ИБС, артериальной гипертонии, а также совместно с эрготамином или другими сосудосуживающими средствами.

Симптоматическая терапия

а. Многим больным с редкими приступами мигрени помогает аспирин или парацетамол. Их эффект можно усилить небольшими дозами барбитуратов (выпускают комбинированные препараты). При плохой переносимости аспирин заменяют декстропропоксифеном.

б. При тяжелых приступах головной боли каждые 3—4 ч принимают кодеин (по 30—60 мг) или морфин (по 4—8 мг).

в. Тошнота и рвота могут вызываться как самой мигренью, так и эрготамином или наркотическими анальгетиками. При рвоте назначают прометазин (25—50 мг) или прохлорперазин (5—10 мг).

г. Поскольку приступ мигрени обычно прекращается при засыпании, назначают снотворные средства, например флуразепам (15—60 мг).

д. Следует избегать частого применения препаратов, содержащих барбитураты, кофеин, опиоиды, поскольку их отмена сама по себе приводит к головной боли.

Профилактика

Профилактическое лечение (см. табл. 2.5) показано только при частых или тяжелых приступах, не прекращающихся с применением перечисленных средств. Его не назначают при беременности или планируемой беременности. Применяют бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, антисеротонинергические средства и НПВС. Сведений о профилактической эффективности противосудорожных средств, алкалоидов спорыньи и антагонистов кальция недостаточно. Лечение, как правило, начинают с бета-адреноблокаторов или трициклических антидепрессантов.

а. Бета-адреноблокаторы

1) Наибольший опыт накоплен в отношении пропранолола (эффективная доза 80—160 мг/сут в 4 приема), однако и другие бета-адреноблокаторы, в частности надолол (40—240 мг/сут) и атенолол (50—200 мг/сут), вероятно, не менее эффективны. Механизм действия бета-адреноблокаторов при мигрени не известен. Пролонгированные препараты пропранолола можно принимать один раз в сутки. Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности.

2) Если больной одновременно страдает артериальной гипертонией, то целесообразно одно из принимаемых им гипотензивных средств заменить бета-адреноблокатором. Иногда бета-адреноблокаторы вызывают сонливость и депрессию, в этих случаях показаны селективные препараты (например, надолол или атенолол).

б. Трициклические антидепрессанты

1) Иногда эффективны амитриптилин или имипрамин (50—75 мг/сут в несколько приемов или перед сном).

2) Другие трициклические антидепрессанты, вероятно, не менее эффективны, причем некоторые из них дают меньше побочных эффектов. По-видимому, их противомигренозная активность не связана с антидепрессивным действием. Возможны раздражительность, тремор и антихолинергические побочные эффекты.

в. НПВС. Иногда хороший эффект дает ежедневный прием аспирина, в других случаях эффективны индометацин (по 25 мг 3 раза в сутки) или ибупрофен (по 400 мг 3 раза в сутки). Таким же действием, вероятно, обладают и другие НПВС.

г. Алкалоиды спорыньи при длительном применении часто оказывают выраженные побочные эффекты. Приступы мигрени может предупреждать эрготамин (по 1 мг 2 раза в сутки, но не более 10 мг/нед). При его длительном приеме возможны ишемические осложнения. Иногда эффективен беллергал (комбинация 0,3 мг эрготамина, 0,1 мг белладонны и 20 мг фенобарбитала) по 2—4 таблетки в сутки.

д. Антисеротонинергические средства давно используются для профилактики мигрени.

1) Метисергид (4—8 мг/сут в несколько приемов) эффективен почти в 75% случаев. Сообщалось, что метисергид может вызвать фиброз забрюшинного пространства, клапанов сердца, легких, однако это осложнение редкое и в большинстве случаев обратимо после отмены препарата. Метисергид назначают крайне осторожно. Он противопоказан при беременности, пороках сердца, коллагенозах, ИБС, заболеваниях периферических артерий, легких, фиброзных процессах. Длительность курса лечения не должна превышать 6 мес, а между курсами должны быть месячные перерывы, что обычно позволяет избежать опасных осложнений. Во время лечения следят за возможным появлением одышки, шумов в сердце, азотемии.

2) Ципрогептадин  — H₁-блокатор, обладающий одновременно антисеротонинергическим действием. Его назначают в дозе 8—16 мг/сут в 4 приема. Фиброзных осложнений не отмечено, однако его эффективность ниже, чем у метисергида. Иногда возникает сонливость, особенно при применении высоких доз.

е. Противосудорожные средства

1) Иногда эффективен фенитоин (200—400 мг/сут). Возможно, в некоторых случаях головная боль представляет собой эквивалент эпилептического припадка (дизритмическая мигрень), однако существование такой формы мигрени как отдельной нозологической единицы спорно, и поэтому фенитоин нельзя считать стандартным противомигренозным средством. В то же время фенитоин (5 мг/кг/сут) нередко помогает при мигрени у детей.

2) Вальпроевая кислота (по 250—500 мг 2 раза в сутки) иногда уменьшает частоту мигренозных приступов. Механизм действия неизвестен.

ж. Антагонисты кальция иногда используют для профилактики мигрени в качестве препаратов второго ряда — при неэффективности бета-адреноблокаторов и трициклических антидепрессантов. Иногда эффективен верапамил (по 80 мг 3—4 раза в сутки). Противопоказания: синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2—3 степени, сердечная недостаточность. Побочные эффекты: отеки, артериальная гипотония, утомляемость, головокружение, головная боль, запоры, АВ-блокада.

Прочее

Ретинальная мигрень

В случаях ретинальной (сетчаточной) мигрени приступ начинается с ауры, возникающей вследствие преходящей ишемии сетчатки, которая проявляется центральной или парацентральной скотомой разных размеров и формы, иногда слепотой на один, реже оба глаза.

Длительность ретинальной ауры от 3 до 20 мин.

Головная боль, возникающая на ее фоне, преимущественно выражена в лобно-глазничной области; если проявления ауры односторонние, головная боль обычно возникает на той же стороне.

Источники (ссылки)

Общая неврология [Электронный ресурс] / А. С. Никифоров, Е. И. Гусев. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433850.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)

1. Cady, R. K., et al. Treatment of acute migraine with subcutaneous sumatriptan. J.A.M.A. 265:2831, 1991.

2. Feniuk, W., et al. Rationale for the use of 5HT-like agonists in the treatment of migraine. Neurology 238:S57, 1991.

3. Greenberg, D. A. Calcium channel antagonists and their treatment of migraine. Clin. Neuropharmacol. 9:311, 1986.

4. Raskin, N. H. Repetitive intravenous dihydroergotamine as therapy for intractable migraine. Neurology 36:995, 1986.

5. Rosen, J. A. Observations on the efficacy of propranolol for the prophylaxis of migraine. Ann. Neurol. 13:92, 1983.

6. Sorensen, K. J. Valproate: A new drug for migraine prophylaxis. Acta Neurol. Scand. 78:346, 1988.

7. Tfelt-Hansen, P., et al. Timolol vs. propranolol vs. placebo in common migraine prophylaxis: A double-blind multicenter trial. Acta Neurol. Scand. 69:1, 1984.

8. Weber, R. B., and Reinmuth, O. M. The treatment of migraine with propranolol. Neurology 21:404, 1971.

9. Welch, K. M. A. The therapeutics of migraine. Curr. Opinion Neurol.

Действующие вещества

• Ласмидитан
• Суматриптан
• Уброгепант
• Фреманезумаб
• Эренумаб