Определение и общие сведения
Эпидемиология
Источник инфекции - больные любой клинической формой Hib-инфекции, а также здоровые носители. Частота носоглоточного носительства гемофилов может достигать 90%, но капсульные штаммы Hib, с которыми связаны почти все случаи болезни, обнаруживают только у 3-5% обследованных. Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный; возможен также контактный путь. Восприимчивость человека изучена плохо. Известно, что вероятность заражения у детей от 3 мес до 5 лет в 6000 раз выше, чем в других возрастных группах. По-видимому, высокая восприимчивость детей в возрасте до 5 лет (более 90% больных) обусловлена не только отсутствием иммунитета, но и анатомо-физиологическими особенностями.
Этиология и патогенез
Возбудитель - бактерия Haemophilus influenzae (H. influenzae, син. - палочка Пфейффера). Гемофильная палочка рода Haemophilus (семейства Pasteurellaceae) - мелкая коккобацилла, может иметь полисахаридную капсулу. В окружающей среде неустойчива. Имеет К- и О-антигены. По капсульному антигену выделяют шесть сероваров (а, b, c, d, e, f). Из представителей Hemophilus для человека патогенен только H. influenzae типа b (Hib). Основные факторы патогенности - капсула и пили. Капсула подавляет фагоцитарную активность лейкоцитов, пили обеспечивают адгезию возбудителя к клеткам эпителия. Дополнительные факторы патогенности - IgA-протеазы, расщепляющие секреторные иммуноглобулины.
Патогенез
Входные ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где возбудитель может длительно бессимптомно персистировать. Механизм развития гемофильной пневмонии неизвестен.
Клинические проявления
Клиническая картина не отличается от таковой при пневмококковой пневмонии.
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae: Диагностика
Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки.
Верифицировать диагноз можно только на основании результатов микробиологического исследования соответствующего биосубстрата при пневмонии - мокроты.
Выявление в мазке значительного количества грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (слабоокрашенные грамотрицательные коккобациллы - H. influenzae ) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учётом клинических данных.
Тяжелобольным пациентам следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из двух разных вен). Необходимо отбирать не менее 10 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры.
Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжёлым течением заболевания.
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae: Лечение
Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией β-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составил 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину + клавулановой кислоте, цефалоспоринам III-IV поколений (цефтриаксон, цефепим), карбапенемам, хинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину - 5,0%. Наиболее высоким оказался уровень устойчивости H. influenzae к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).
В качестве препаратов выбора при нетяжелой пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики, при этом предпочтение отдаётся препаратам с улучшенной фармакокинетикой - азитромицину. Альтернативные препараты - респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин) внутрь.
При нетяжелой пневмонии у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или пациентов с сопутствующими заболеваниями рекомендуются амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам внутрь. Альтернативные препараты - респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин) внутрь.
Профилактика
Специфическую профилактику проводят по индивидуальным показаниям (частые ОРВИ, патология беременности и родов у матери, поражения ЦНС у ребёнка). Применяют вакцины:
• Акт-ХИБ (Франция) в дозе 0,5 мл внутримышечно или подкожно (с 2-3 до 6 мес - троекратно с интервалом 1-2 мес с однократной ревакцинацией через 1 год; от 6 до 12 мес - двукратно с интервалом 1 мес и ревакцинацией через 18 мес; от 1 года до 5 лет - однократно);
• Хиберикс (Бельгия) в дозе 0,5 мл подкожно или внутримышечно (от 3 нед до 6 мес - троекратно с интервалом 1-2 мес и ревакцинацией через 1 год; от 6 мес до 1 года - двукратно с интервалом 1 мес и однократной ревакцинацией через 18 мес; от 1 года до 5 лет - однократно).
Источники (ссылки)
Пульмонология [Электронный ресурс] / Под ред. А.Г. Чучалина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410769.html
Инфекционные болезни [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Национальные руководства"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432655.html
Действующие вещества
- Дорипенем
- Левофлоксацин
- Моксифлоксацин
- Цефтаролина фосамил
