Определение и общие сведения

Лобарная (крупозная) пневмония - острое инфекционно-аллергическое воспалительное заболевание легких.

Этиология и патогенез

Его вызывают пневмококки 1, 2 и 3-го типов, реже диплобацилла Фридлендера (клебсиелла), а также некоторые другие возбудители. Путь заражения - воздушно-капельный. Летальность составляет около 3%.

Крупозная пневмония в классическом варианте протекает в 4 стадии: стадия прилива (воспалительного отека), красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Однако иногда одновременно могут наблюдаться изменения, соответствующие разным стадиям болезни.

Стадия прилива продолжается в течение 1-х суток заболевания и характеризуется резким полнокровием альвеолярных капилляров, отеком интерстиция.

и накоплением экссудата, напоминающего отечную жидкость, в просветах альвеол. Макроскопически пораженная доля легкого полнокровна и уплотнена. Микроскопически экссудат из альвеол по альвеолярным ходам и порам Кона распространяется по целой доле. В экссудате содержатся активно размножающиеся микробы, единичные альвеолярные макрофаги и полиморфно-ядерные лейкоциты. Одновременно происходят отек и воспалительные изменения в плевре.

Стадия красного опеченения возникает на 2-й день болезни. Пораженная доля безвоздушная, плотная, красная, напоминает ткань печени. На утолщенной плевре - фибринозные наложения. Микроскопически в экссудате выявляется большое количество эритроцитов, единичные полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги, выпадает фибрин.

Стадия серого опеченения приходится на 4-6-й день болезни. Макроскопически пораженная доля увеличена в размерах, тяжелая, плотная, безвоздушная, с зернистой поверхностью на разрезе. Плевра утолщена, мутная, с фибринозными наложениями. В это время отмечаются спадение легочных капилляров, концентрация в экссудате живых и погибших полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и фибрина. Гранулоциты в основном осуществляют фагоцитоз опсонизированных пневмококков и лизис фибрина, а макрофаги - некротического детрита.

Клинические проявления

Клинические и рентгенологические симптомы и признаки

- Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Характерны также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

- Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) перкуторного тона над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания.

- У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

- Наличие очагово-инфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии.

- Рентгенологический признак пневмонии - инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях - заднепередней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной недостаточности.

- Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет течение внебольничной пневмонии в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.

- Образование полостей деструкции в лёгких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов.

- В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии.

Долевая пневмония неуточненная: Диагностика

Рентгенологические проявления плевропневмонии в значительной степени зависят от стадии заболевания. Так, на начальном этапе (стадия прилива) отмечается диффузное снижение прозрачности участка легочной ткани без явных границ, что связано с гиперемией в зоне воспаления. Далее (стадия опеченения) появляется зона инфильтрации однородной структуры, тень которой имеет среднюю интенсивность. Повышение плотности легкого на рентгенограммах в эту стадию связано с появлением экссудата в альвеолах и развитием воспаления в паренхиме. Участок инфильтрации широким основанием прилежит к костальной или междолевой плевре, где его тень имеет наибольшую интенсивность. Изменения более выражены в дорсальных и латеральных сегментах, в пределах которых постепенно уменьшаются к корню легкого. Междолевая плевра вогнута в сторону безвоздушного участка. На рентгенограммах и особенно на КТ при альвеолярных инфильтратах выявляется характерный симптом «воздушной бронхограммы», когда на фоне заполненных экссудатом альвеол видны просветы содержащих воздух бронхов.

В стадии разрешения, которая наступает на 9-11-й день болезни, отмечается уменьшение размеров и выраженности инфильтрации, она становится неоднородной за счет постепенного восстановления воздушности легочной паренхимы. Фибринозный экссудат подвергается расплавлению и фагоцитозу под влиянием протеолитических ферментов гранулоцитов и макрофагов. Экссудат элиминируется по лимфатическим дренажам легкого и отделяется с мокротой. Фибринозные наложения на плевре рассасываются. Морфологические изменения обычно несколько запаздывают по сравнению с клиническими проявлениями заболевания. Следует иметь в виду, что затемнения в легочной ткани сохраняются дольше, чем клинические проявления пневмонии. Исходом острой пневмонии может быть полная нормализация рентгенологической картины легких, но чаще остаются ее следы в виде деформации легочного рисунка, пневмосклероза, плевральных спаек, лучше выявляемых при КТ.

Долевая пневмония неуточненная: Лечение

Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения внебольничной пневмонии.

см. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

Прочее

Осложнения крупозной пневмонии подразделяют на легочные и внелегочные. К легочным осложнениям относятся карнификация легкого (от лат. carno - мясо) - организация экссудата, развивающаяся либо вследствие нарушения оттока экссудата по лимфатическим дренажам, либо из-за недостаточности функции полиморфно-ядерных лейкоцитов и/или макрофагов.

Внелегочные осложнения связаны с возможностью распространения инфекции по лимфогенным и кровеносным путям.

Смерть при крупозной пневмонии наступает от острой легочно-сердечной недостаточности или гнойных осложнений.

Источники (ссылки)

Патология органов дыхания [Электронный ресурс] / Коган Е.А., Кругликов Г.Г., Пауков В.С., Соколина И.А., Целуйко С.С. - М. : Литтерра, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785423500764.html

"Пульмонология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - (Серия "Клинические рекомендации")." - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0310V3.html

Действующие вещества

  • Амоксициллин/клавуланат