Определение и общие сведения

Плевральный выпот - накопление жидкости в плевральной полости.

Множество заболеваний могут сопровождаться плевральным выпотом. В первую очередь необходимо отдифференцировать экссудат от транссудата.

Этиология и патогенез

Для накопления плеврального выпота необходимо увеличение проникновения жидкости в плевральную полость или уменьшение ее выведения оттуда более чем в 30 раз. При поиске причины выпота в первую очередь обращают внимание на процессы, приводящие к увеличению поступления жидкости в плевральную полость. Тем не менее при ряде заболеваний основной причиной накопления жидкости является именно нарушение ее оттока. Выход жидкости из плевральной полости может быть снижен из-за обструкции стома, подавления пропульсивной способности лимфатических сосудов, инфильтрации лимфатических узлов, дренирующих плевральную полость, или увеличения системного венозного давления. Снижение лимфооттока было подтверждено у больных туберкулезом и выпотом на фоне злокачественных опухолей (Light R.M. et al., 1972).

Выпот классифицируется как экссудат и транссудат. Это помогает в установлении его причины. Транссудат формируется при пропотевании жидкости через интактный барьер (непораженные плевральные мембраны) вследствие увеличения гидростатического давления или снижения осмотического давления. Экссудат накапливается при поступлении жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью.

Клинические проявления

Клинически у больных с плевральным выпотом возможны болевой синдром, одышка, кашель и т.д. Притупление легочного звука и ослабление везикулярного дыхания позволяют заподозрить наличие жидкостей в плевральной полости.

Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках: Диагностика

Рентгенологические исследования

При вертикальном положении больного жидкость накапливается в первую очередь между задней поверхностью нижней доли и диафрагмой, а между средостением и грудной стенкой формируется линия Демуазо. Если объем жидкости менее 75 мл, она не будет видна даже в синусе. Присутствие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости может быть исключено, если оба задних реберно-диафрагмальных угла свободны. Возможно выявление отграничения плеврита на одной из зон плевры.

При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо провести рентгенографию в латеропозиции или УЗИ. Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральной полости в объеме 5 мл.

КТ в настоящее время считается лучшим методом для визуализации плеврального пространства и дифференциальной диагностики легочной патологии от плевральной, в том числе абсцесса легкого от эмпиемы плевры. При распространенном заболевании плевры КТ позволит дифференцировать доброкачественную патологию от злокачественной. Возможна биопсия под контролем КТ.

МРТ в настоящее время менее удовлетворяет потребности в диагностике плевральной жидкости, чем УЗИ и КТ.

ПЭТ помогает дифференцировать злокачественные поражения от доброкачественных, определить стадию злокачественной опухоли и диагностировать рецидивы.

Диагностический торакоцентез

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лежа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм. У больного с явной сердечной недостаточностью следует провести лечение и временно отложить процедуру. Однако, если у такого больного наблюдается фебрильная гипертермия, и/или имеется боль в грудной клетке, и/или выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой, то торакоцентез должен быть выполнен без промедления.

Цитология выпота

Первое же исследование плеврального выпота выявляет опухолевые клетки у 60% больных со злокачественными опухолями. При анализе трех отдельных образцов выявление опухолевых клеток достигает 90%. Результат зависит от вида опухоли, например при лимфогранулематозе он положителен лишь у 25%, при аденокарциноме - у большинства больных.

Бактериологические исследования

Культуральные исследования на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии, грибки. Окраска по Граму. Бактериоскопия. Определение бактериальных антигенов путем иммуноэлектрофореза, латекс-агглютинации, или бактериальной ДНК с помощью ПЦР.

Инвазивные исследования

Большое значение придается пункционной биопсии плевры с помощью иглы, бронхоскопии, торакоскопии, открытой биопсия плевры.

Есть три причины, побуждающие к инвазивным исследованиям: увеличение симптоматики и ухудшение клинического течения заболевания; повышение уровня ЛДГ в выпоте с течением времени; тревожность больного, желание узнать о своем заболевании.

Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках: Лечение

Цели лечения

• Лечение основного заболевания.

• Удаление плеврального выпота.

• Профилактика осложнений.

Медикаментозное лечение

Транссудаты обычно не требуют механического удаления жидкости из плевральной полсти, за исключением случаев массивных плевральных выпотов, вызывающих выраженную одышку. Как правило, главным методом терапии транссудатов считают лечение основного заболевания, например улучшение сократимости миокарда и коррекцию водного обмена при застойной сердечной недостаточности. Назначение диуретиков и раствора альбумина оказывает достаточно хороший эффект при лечении больных с транссудатами на фоне гипопротеинемии. Коррекцию тяжёлой гипопротеинемии необходимо осуществлять постепенно, чтобы предупредить быстрое увеличение объёма внутрисосудистой жидкости. Предпочтительнее производить длительные инфузии фуросемида (одновременно корректируя потерю калия и магния), а не вводить его болюсно. При тяжёлых гипопротеинемических состояниях рекомендуют использовать спиронолактон.

При наличии спаечного процесса в плевральной полости или при обнаружении осумкованных полостей адекватного дренирования плевральной полости удаётся достичь введением в неё фибринолитиков, растворяющих фибриновые сгустки и мембраны. Чаще всего используют стрептокиназу (в дозе 250 000 ед) или урокиназу (в дозе 100 000 ед); препараты вводят в 100 мл физиологического раствора и перекрывают дренажную трубку на 2-4 ч; затем производят удаление плевральной жидкости. В зависимости от клинического ответа инстилляции фибринолитиков повторяют в течение 3-14 дней. Интраплевральное введение фибринолитиков не вызывает системного фибринолиза. Эффективность применения фибролитических лекарственных средств при лечении осумкованных плевральных выпотов составляет 70-90%.

Хирургическое лечение

Хирургические методы имеют высокую эффективность (до 95%), однако их выполнение сопряжено с определённым операционным риском.

Прогноз

Прогноз плевральных выпотов зависит, в основном, от их природы. Однако можно предположить, что формирование плеврального выпота ухудшает прогноз основного заболевания.

Прочее

Обструкция мочевыводящих путей (уриноторакс)

Обструкция мочевыводящих путей, приводящая к забрюшинному накоплению мочи (уринома), может привести к плевральному выпоту. Механизм неясен, но, вероятно, жидкость поступает вдоль градиента давления в плевральную полость. Выпот представляет собой мочу и пахнет как моча. Диагноз ставится на основании одновременного измерения уровня креатинина в крови и выпоте. Только больные с обструкцией мочевыводящих путей могут иметь креатинин в выпоте выше, чем в крови (Garcia-Pachon E. et al., 2004).


Хилоторакс и псевдохилоторакс

Истинный хилоидный выпот возникает в результате разрыва грудного протока или его ветвей, что ведёт к попаданию лимфы в плевральную полость. Примерно в 50% таких случаев у пациентов обнаруживают злокачественные новообразования (в основном лимфомы). Наличие травмы (особенно при хирургических вмешательствах) также обусловливает формирование истинного хилоидного выпота (25% случаев). Иногда причиной данного состояния служат такие заболевания, как туберкулёз, саркоидоз или амилоидоз.

Хилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса, или "холестеринового плеврита", который образуется в результате скопления кристаллов холестерина в длительно существующем плевральном выпоте. При этом, как правило, обнаруживают значительное утолщение плевры и её фиброз. Основными причинами псевдохилоторакса считают туберкулёз и ревматоидный артрит. Диагноз хилоторакса и псевдохилоторакса устанавливают на основании анализа содержания липидов.

Источники (ссылки)

Пульмонология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437872.html

Интенсивная терапия [Электронный ресурс] / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970417850.html

Действующие вещества

  • Тиотепа
  • Трипсин
  • Трипсин/химотрипсин
  • Химотрипсин