Острая эмпиема плевры
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости. В большинстве случаев она является осложнением воспалительных процессов в легких (пневмония, абсцессы), а также следствием травм и оперативных вмешательств на органах грудной клетки.
Этиология и патогенез.
Ведущим фактором являются проникновение в плевральную полость микроорганизмов, которые при благоприятных условиях получают быстрое развитие. Среди микробной флоры чаще обнаруживаются стафилококки, а также грамотрицательные бактерии: кишечная, синегнойная палочки и протей. Часто все они малочувствительны или устойчивы к большинству антибиотиков. При специальном исследовании (анаэробные условия) в содержимом из плевральной полости выявляют неклостридиальные микроорганизмы – бактероиды и др. В плевральную полость инфекция может проникать по протяжению (при пневмониях, медиастинитах, гнойно–воспалительных процессах грудной стенки), гематогенным и лимфогенным путями при наличии очагов инфекции в организме. Различают первичные и вторичные эмпиемы. Первые развиваются вследствие первичного инфицирования плевры при проникающих ранениях грудной клетки и операциях на органах груди. К первичным эмпиемам относятся также те, которые развиваются при бактериемии. При вторичных эмпиемах плевра инфицируется за счет распространения гнойного процесса с легкого, грудной стенки, средостения, поддиафрагмального пространства. Реже они являются осложнением какого–либо другого гнойно–воспалительного заболевания (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и др.).
Эмпиемы плевры могут сообщаться с внешней средой. Чаще всего это происходит при прорыве острого гангренозного или гнойного абсцесса легкого в плевральную полость, в которую поступает не только гной, но и воздух. В таких случаях говорят о пиопневмотораксе, который может быть клапанным, что приводит к резкому нарушению дыхания. Кроме того, эмпиемы плевры подразделяются на острые (продолжительность заболевания до 2 мес.) и хронические (более 2 мес.). По характеру экссудата они могут быть гнойные и гнилостные. По распространенности патологического процесса выделяют эмпиемы свободные, среди которых различают тотальные, субтотальные и малые, а также ограниченные (базальные, пристеночные, медиастиналъные, верхушечные, междолевые, многокамерные).
При эмпиеме плевры наступают выраженные изменения со стороны сердечно–сосудистой и дыхательной систем, печени и почек. Особенно тяжелые нарушения возникают при прорыве гнойника легкого в плевральную полость. Это сопровождается тяжелой клинической картиной вследствие раздражения большого количества рецепторов висцеральной и париетальной плевры. Значительное всасывание токсинов приводит к поражению миокарда, печени, почек. В результате освобождения кининов резко нарушается микроциркуляторное русло. Увеличивается периферическое сопротивление и уменьшается объем сердечного выброса. В организме развиваются тяжелые метаболические расстройства, приводящие к ацидозу. При накоплении в плевральной полости большого количества гноя и воздуха смещается средостение, что затрудняет приток крови к сердцу, снижается объем циркулирующей крови. Сдавление легкого приводит к нарушению газообмена, в том числе в связи с раскрытием артериоловенулярных шунтов.
У больных развиваются выраженные нарушения белкового обмена, происходит большая потеря жидкости, а вместе с ней и натрия. В этих условиях почка задерживает натрий, однако с мочой выделяется много калия. Возникающая в организме гипокалием ия нарушает сократительную способность сердечной мышцы.
Патологическая анатомия.
Воспалительный процесс приводит к исчезновению мезотелиального покрова плевры, некрозу ее клеточных элементов. Расстройства микроциркуляции сопровождаются повышенной проницаемостью капилляров, накоплением в плевральной полости экссудата. Вначале происходит всасывание последнего с отложением на висцеральном и париетальном листках плевры фибринозного налета. В последующем интенсивность всасывания экссудата падает, он скапливается в плевральной полости, вызывая сдавление легкого и смещение средостения. В местах соприкосновения листков плевры, покрытых фибрином, происходит их склеивание и образование спаек вследствие развития соединительной ткани. Значительные изменения претерпевает висцеральная и париетальная плевра, в которой интенсивно развиваются коллагеновые волокна. Все это приводит к обширным фиброзным наложениям, которые сдавливают легочную ткань. Иногда острая эмпиема может осложниться флегмоной грудной стенки с ее деструкцией и образованием плеврокожного свища. При длительном существовании гнойного процесса в плевральной полости происходят выраженные деструктивные изменения в различных органах и системах.
Клиническая картина.
При всех формах острой эмпиемы плевры отмечаются боль на стороне поражения, кашель, одышка, повышение температуры тела, признаки гнойной интоксикации. Боль в груди чаще носит постоянный ноющий характер. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле, а также перемене положения тела.
Если эмпиема плевры явилась осложнением абсцесса легкого, то во время кашля выделяется большое количество гнойной мокроты, что свидетельствует о формировании плеврального свища. При первичных эмпиемах плевры кашель часто бывает сухим. Выраженность одышки может быть разной. Она особенно заметна у больных с большим количеством жидкости в плевральной полости, а также при ограниченных (базальных) эмпиемах из–за острых болей, возникающих в момент глубокого вдоха. При объективном исследовании отмечаются ограничение дыхательных движений пораженной стороны грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, иногда отек мягких тканей над зоной скопления гноя в плевральной полости. Во время перкуссии здесь определяется притупление. Если отсутствуют воздух и спайки в плевральной полости, то верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса–Дамуазо. Выше этой линии отмечается тимпанический звук, что объясняется сдавлением легочной ткани (признак Шкоды). При ограниченных эмпиемах перкуторные данные часто имеют небольшую диагностическую ценность. При аускультации везикулярное дыхание ослаблено или может полностью отсутствовать, что свидетельствует о большом количестве жидкости в плевральной полости. В проекции поджатого легкого определяется бронхиальное дыхание с наличием разнокалиберных влажных хрипов, шума трения плевры. У больных с хорошо дренируемой полостью через бронхоплевральный свищ выслушивается амфорическое дыхание.
Степень гнойной интоксикации бывает разная, но она более выражена при гнилостной эмпиеме. Лихорадка часто носит гектический характер с разницей колебания температуры в течение суток до 2–3°С, что сопровождается ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием больных. В связи с этим развивается дистрофия миокарда, которая характеризуется тахикардией, сердцебиением, неприятными ощущениями в области сердца, гипотонией. Наряду с легочно–сердечной недостаточностью поражаются также органы с богатой ретикулоэндотелиальной тканью. Отмечается увеличение печени, иногда с иктеричностью склер и желтизной кожных покровов. У многих больных имеются признаки токсической нефропатии (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, повышенное содержание в моче лейкоцитов). В крови изменяется лейкоцитарная формула, наблюдается лейкоцитоз, развивается лимфопения. По мере прогрессирования гнойного процесса нарастает анемия. Происходит уменьшение белка в плазме преимущественно за счет альбуминов, что способствует расстройству водно–электролитного обмена.
Клиническая картина отдельных форм эмпиемы плевры имеет дополнительные признаки. При верхушечной эмпиеме могут выявиться триада Горнера, плексит или периартрит плечевого сустава, отек тканей в надключичной области. Пристеночные эмпиемы характеризуются более выраженной местной симптоматикой (сглаженность межреберных промежутков, отек мягких тканей, а при переходе воспалительного процесса на грудную стенку – гиперемия и флюктуация в зоне поражения). При базальной эмпиеме отмечается боль в нижних отделах грудной клетки и в области подреберья. Она усиливается при дыхании и может иррадиировать в плечо, лопатку. Постгравматические эмпиемы плевры часто являются следствием нагноения гемоторакса. Наиболее тяжело протекают те из них, которые развились на фоне повреждения легкого и осложнились открыть™ пневмотораксом. В этих случаях гнойный процесс нередко распространяется на грудную стенку с развитием флегмоны, что сопровождается развитием клинической картины по типу раневого сепсиса. Проявления послеоперационных эмпием зависят от характера перенесенной операции и степени загрязнения плевральной полости.
Крайне тяжело протекают анаэробные эмпиемы плевры. Встречаются молниеносные, быстропрогрессирующие и торпидные формы. Они характеризуются резко выраженной интоксикацией. Тахикардия достигает 140–160 ударов в минуту. Даже на ранних стадиях заболевания можно обнаружить крепитацию газов в подкожной клетчатке грудной клетки. Полученный при пункции гной имеет грязно–серый цвет, иногда геморрагический оттенок, зловонный запах.
Проявления пиопневмоторакса зависят от его форм. При острой форме прорыв абсцесса легкого в плевральную полость сопровождается острыми болями в грудной клетке, резко выраженной одышкой, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. АД может снижаться до минимальных цифр, пульс становится нитевидным. Если к тому же развивается напряженный пиопневмоторакс, то быстро прогрессируют расстройства дыхания. Больной принимает вынужденное положение – сидит, оперевшись руками о край кровати. Мягкая форма пиопневмоторакса развивается вследствие вскрытия в полость плевры небольшого абсцесса. Так как в этих случаях нет сообщения с крупным бронхом и мало гнойного содержимого, то общее состояние больных меньше страдает (нет тяжелой интоксикации, шока, резкого нарушения дыхания). Заболевание протекает по типу ограниченного пиопневмоторакса. Стертая форма пиопневмоторакса возникает при вскрытии небольшого абсцесса (чаще хронического) в ограниченную спайками часть плевральной полости. Это может остаться для больного незамеченным, а истинный характер заболевания выявляется при рентгенологическом исследовании.
Диагностика.
Основными методами диагностики острой эмпиемы плевры являются рентгенологические: рентгеноскопия (рентгенография) в различных проекциях, фистулография, плеврография, бронхография, томография. При ограниченных эмпиемах определяются округлые, полушаровидные и треугольной формы тени, что зависит от сращений в плевральной полости и локализации гнойной жидкости. Свободные эмпиемы характеризуются треугольной тенью с косой верхней границей (прямая проекция при вертикальном положении больного). При большом количестве гноя может выявляться смещение средостения в здоровую сторону, а в медиальном отделе подключичной области – светлый участок легочной ткани на фоне затемнения всей половины грудной клетки.
Чтобы определить вертикальные размеры гнойной полости, необходимо проводить рентгенологическое исследование в латеропозиции. В этих условиях жидкость перемещается вниз и образует горизонтальный уровень (феномен Ленка). Это очень важно для проведения дифференциальной диагностики с пневмонией, плевральными спайками, облитерацией реберно–диафрагмального синуса. Размеры полости могут быть уточнены с помощью плеврографии. При наличии плеврокожных свищей выполняют фистулографию. Бронхография помогает уточнить состояние легочной ткани в процессе подготовки больного к операции. Такое же значение имеет и томография. Дополнительным методом исследования является УЗИ.
Диагноз подтверждается путем пункции плевры, которую проводят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. При ограниченных эмпиемах в этих случаях руководствуются физикальными и рентгенологическими данными. Определяют характер полученной жидкости (цвет, запах, наличие хлопьев), проводят ее бактериологическое и цитологическое исследование. В последние годы среди методов диагностики чаще стали использоваться бронхо– и торакоскопия. Первая позволяет уточнить состояние бронхиального дерева, произвести одновременно санирование его, вторая – дать оценку поверхности гнойной плевральной полости.
Дифференциальная диагностика.
Острую эмпиему плевры необходимо дифференцировать с пневмонией. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины и результатах рентгенологических методов исследования. Следует учитывать, что возможно развитие пара– и постпневмонических эмпием плевры. Диагностические затруднения могут вызывать ателектазы легкого различного генеза. Истинная природа заболевания выясняется с помощью бронхоскопии и пункции плевральной полости. При раке легкого иногда отмечается тотальное затемнение пораженной стороны, что напоминает свободную эмпиему плевры больших размеров. Правильный диагноз устанавливается после бронхоскопии, пункции плевральной полости и легочной ткани. Дифференциальную диагностику эмпиемы плевры необходимо проводить и с другими патологическими процессами: абсцессами легкого, кистами легкого, опухолями и кистами средостения, опухолями плевры, плевральными швартами, диафрагмальными грыжами.
Лечение.
Проводятся общеукрепляющая терапия и лечение, направленные на повышение защитных сил организма, применяются антибактериальные средства, рациональное дренирование плевральной полости в целях быстрейшего санирования и расправления легкого. Наряду с усиленным энтеральным питанием показано переливание свежеконсервированной крови, плазмы, аминокислотных смесей (мориамин, полиамин и др.), белковых гидролизатов, а также жировых эмульсий (интралипид, липофундин и др.). Одновременно назначают анаболические гормоны. С учетом результатов бактериологического исследования проводят антибиотикотерапию, при этом каждые 7 дней целесообразно менять комбинацию антибиотиков. При анаэробной эмпиеме более эффективны антибиотики пенициллинового ряда, левомицин, линкомицитин, клиндомицин. В этих случаях используют также метроиидазол. тинидазол.
Большое значение имеет коррекция иммунных процессов с помощью иммуноглобулина, гипериммунной плазмы, анатоксина. При пониженной реактивности организма стимулируют Т–систему введением тактивина, тималина, декариса.
Важнейшим в лечении острой эмпиемы является удаление гноя, что достигается разными путями. Наиболее простым методом является пункция плевральной полости. При этом после удаления гноя вводят антисептический раствор, который затем аспирируют обратно. Делают это до получения чистой жидкости. В конце процедуры через иглу вводят антибиотики, иногда в сочетании с 40–50% раствором димексида. В первые дни (5–7) такая манипуляция проводится ежедневно, в дальнейшем при ее эффективности она повторяется через 1–2 дня. В последние годы с этой целью стали шире использоваться протеолитические ферменты, которые вводят в конце промывания плевральной полости. Лизис сгустков может сопровождаться временной гипертермией, которая исчезает после повторных промываний. При пункции плевральной полости могут наблюдаться осложнения в виде повреждения легочной ткани, сосудов, сердца, органов брюшной полости.
Пункционный метод имеет ограниченное применение. При отсутствии эффекта в течение 5–7 дней необходимо прибегать к активному дренированию плевральной полости. Оно обычно используется у больных с тотальными эмпиемами, при длительных сроках их существования, а также в случаях деструкции легочной ткани и при наличии бронхоплевральных свищей. Преимуществом указанного способа лечения является возможность постоянного удаления гноя из очага поражения, постоянного или фракционного промывания его антисептическими растворами с введением антибиотиков, создания отрицательного давления в плевральной полости. Дренажную трубку проводят путем торакоцентеза или с помощью троакара и налаживают дренирование плевральной полости по Бюлау или Редону. Более эффективно промывание гнойного очага через двухпросветную трубку с использованием вакуумного устройства. В результате этого происходит не только санирование инфицированной зоны – непрерывная активная аспирация способствует ликвидации остаточной полости благодаря расправлению легкого. В других случаях на месте санированной полости развивается фиброторакс. При наличии бронхиального свища указанный метод лечения не всегда приводит к выздоровлению. У таких больных выполняется временная (на 2–3 недели) окклюзия бронхов поролоновой губкой или пломбой из другого материала. Затем во время бронхоскопии пломбу удаляют и санируют бронхиальное дерево.
Существуют открытые методы дренирования плевральной полости (торакостомия). Такие операции при острой эмпиеме плевры выполняются в случаях, если пункции и закрытый способ лечения неэффективны. При этом у многих больных с большими гнойными полостями производится резекция трех ребер длиной до 10 см и мягких тканей между ними (типа операции Коннорса). Способ А. В. Вишневского заключается в резекции одного ребра и заполнении полости масляно–бальзамическими тампонами. В последние годы применение торакостомии при острой эмпиеме резко ограничено, так как открытое дренирование плевральной полости имеет ряд серьезных недостатков. У больных развиваются коллапс легкого и фиксация его спайками, что требует длительного лечения, а нередко и выполнения повторных операций.
В случае неэффективности закрытого метода лечения при острой эмпиеме плевры проводится широкая торакотомия с удалением очага инфекции и тщательным санированием плевральной полости. Она особенно показана больным многокамерной эмпиемой. Одним из важных моментов операции является декортикация легкого, которое после этого быстро расправляется. При этом в ранних сроках не требуется выполнение плеврэктомии в отличие от хронической эмпиемы.
