Стенозирующие и окклюзионные поражения терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий
Поражения в виде окклюзии или стеноза терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий вызываются рядом заболеваний, сопровождаются ишемией нижних конечностей, расстройством функций тазовых органов и обозначаются термином "синдром Лериша".
Историческая справка.
Окклюзия аорты как секционная находка была описана Larcheus (1643) и Fontani (1700). Graham (1814) впервые указал на окклюзию бифуркации брюшной аорты как причину ишемии нижних конечностей. Goodison (1818) обратил внимание на хорошее развитие при этой патологии артериальных коллатералей. Начало активного хирургического лечения при окклюзиях брюшной аорты и подвздошных артерий относится к 40–50 годам XX ст. В 1946 г. Dos–Santos выполнил тромбэндартерэктомию из аортоподвздошного сегмента. Oudot (1951) произвел первую успешную реконструктивную операцию на аорте – резекцию бифуркации аорты с пластикой ее аллотрансплантатом. С начала 50–х годов для лечения больных с окклюзиями аорты и подвздошных артерий стали применять синтетические протезы.
Распространность.
Окклюзионно–стенотические поражения в аортоподвздошном сегменте встречаются у 4–30% больных с ишемией нижних конечностей. В большинстве случаев (до 90%) синдром диагностируется у мужчин в возрасте 40–65 лет. Наиболее часто отмечается сочетание нарушения прохождения артериальной крови по аорте и подвздошным артериям (98%). У 15–23% пациентов наблюдается высокая обтурация аорты. Среди закупорок подвздошных артерий одновременная окклюзия общей, наружной и подвздошных артерий определяется в 49% случаев, изолированное поражение наружной подвздошной артерии – в 44%, а обшей подвздошной артерии – в 6–8%. У 36–50% больных окклюзионно–стенотический процесс в аортоподвздошном сегменте сочетается с сужением или закупоркой артерий нижних конечностей.
Этиология.
Основными причинами возникновения окклюзий или стенозов аорты и подвздошных артерий являются атеросклероз (88,5%), неспецифический аортоартериит (910%), постэмболическая и посттравматическая закупорка (0,5–1,5%). Чрезвычайно редко синдром Лериша развивается вследствие аплазии сосудов, деформирующего ретроперитонеального фиброза, фиброзно–мышечной дисплазии.
Классификация.
Окклюзионные заболевания брюшной аорты и подвздошных артерий подразделяются по многим признакам.
По виду поражения они делятся на окклюзии (полная непроходимость сосудов) и стенозы (частичная непроходимость сосудов).
По локализации различают низкую окклюзию (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии); среднюю (при которой окклюзирована аорта и закрыта нижняя брыжеечная артерия); высокую окклюзию (обтурация на уровне почечных артерий или ниже их в пределах 2 см).
Окклюзионные заболевания подразделяются также по поражению сосудистого русла других отделов аорты: восходящего, грудного отделов и т.д.; артерий нижних конечностей, стадии расстройств артериального кровоснабжения, этиологии.
Окклюзионно–стенотический процесс в аортоподвздошной зоне сопровождается хроническим нарушением артериального кровоснабжения нижних конечностей. Для его оценки применяются классификации Фонтане, А. В. Покровского, И. Н. Гришина.
По Фонтане выделяют четыре стадии ишемии нижних конечностей:
1. 1 стадия (начальных проявлений окклюзий) – характеризуется зябкостью, чувством похолодания, парестезиями, бледностью кожных покровов, повышением потливости, утомляемостью ног.
2. 2 стадия (недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке) – проявляется симптомом перемежающейся хромоты (claudicatio intermitens).
3. 3 стадия (недостаточность кровообращения в покое) – основным симптомом является постоянная боль в конечностях, в том числе и в ночное время.
4. 4 стадия – язвенно–некротические изменения в тканях дистальных отделов конечностей.
Согласно классификации А. В. Покровского, в основе выделения четырех стадий недостаточности артериального кровоснабжения конечностей лежит появление болей при ходьбе со скоростью 4–5 км/ч в зависимости от дистанции:
1. 1 стадия – появление болей в конечности при ходьбе на расстояние более 1 км.
2. 2 стадия:
? появление болей при ходьбе на расстояние более 200 м;
? появление болей при ходьбе на расстояние до 200 м.
3. 3 стадия – появление болей в конечностях в покое или при ходьбе на расстояние менее 25 м.
4. 4 стадия – наличие язвенно–некротических изменений в тканях.
И. Н. Гришин выделяет три степени хронической артериальной недостаточности:
1. 1 степень (относительной компенсации) – чувство усталости в ногах после нагрузок, превышающих обычные (бег, длительная постоянная или быстрая ходьба, велоэргометрические пробы); зябкость стоп; перемежающаяся хромота более чем через 200 м.
2. 2 степень (субкомпенсации кровообращения) – усталость в ногах, боли, судороги в икроножных мышцах при обычных нагрузках, перемежающаяся хромота через 100200 м, зябкость, парестезии стоп.
3. 3 степень (декомпенсации) – глубокий некроз тканей: сухая или влажная гангрена пальцев стопы или стоп с резкими болями и общей интоксикацией.
Клиническая картина.
Складывается из симптомов недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей, органов таза и ягодичных мышц: перемежающейся хромоты, импотенции, трофических расстройств тканей дистальных отделов конечностей. Выраженность указанных симптомов зависит от степени окклюзии аорты и подвздошных артерий, состояния коллатералей. У подавляющего числа пациентов эти признаки появляются постепенно и носят волнообразный характер. Крайне редко синдром Лериша проявляется в виде эмболии или острого тромбоза аортоподвздошного сегмента.
Первыми симптомами заболевания, как правило, являются боли в икроножных мышцах при форсированной физической нагрузке (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице и т.д.), купирующиеся после кратковременного отдыха (в течение 1–5 мин). Это так называемая низкая перемежающаяся хромота. При окклюзиях аорты боли локализуются в ягодичных мышцах, пояснице, мышцах задней и латеральной поверхностей бедер (высокая перемежающаяся хромота).
В ряде случаев наблюдается артериальная недостаточность мышц тазового дна, что проявляется нарушением функций сфинктеров (перемежающаяся хромота сфинктера) прямой кишки в виде недержания кала, газов, а также функции мочевого пузыря в виде недержания мочи. Одновременно при высокой окклюзии аорты нередко отмечаются явления хронического колита, вазоренальной гипертензии, хронической абдоминальной ишемии.
Импотенция встречается у 50–60% больных. Ее появление обусловлено тремя причинами: недостаточностью притока крови, что исключает полноценное кровенаполнение кавернозных тел во время эрекции; хронической артериальной спинальной недостаточностью, отражающейся на функции спинальных половых центров; снижением гормональной активности, в связи с ишемией яичек, предстательной железы. Последняя продуцирует простогландины, которые оказывают специфическое сосудорасширяющее действие на гладкую мускулатуру.
Трофические нарушения кожи проявляются выпадением волос, сухостью, шелушением кожи, гиперкератозом на подошвенной поверхности стоп, замедлением роста ногтей, их утолщением и изменением цвета. Ногтевые пластинки становятся толстыми и приобретают бурую окраску. Атрофируются подкожно–жировая клетчатка и мелкие мышцы стоп. Кожа истончается, становится легкоранимой. Длительно не заживают трещины и раны. При декомпенсации кровообращения появляется отек стоп, голени. В дистальных отделах конечностей, чаще пальцев, возникают язвы. Дно их покрыто налетом грязно–серого цвета. В окружности язв определяется воспалительная инфильтрация. Часто присоединяется лимфангоит, усиливающий ишемию тканей.
Диагностика.
Правильный диагноз синдрома Лериша может быть поставлен на основании результатов объективного осмотра пациентов и инструментальных методов обследования. При осмотре определяются различной степени выраженности трофические расстройства тканей дистальных отделов конечностей, снижение тонуса сфинктера прямой кишки. При пальпации и аускультации выявляется нарушение прохождения крови по аорте и подвздошным артериям. У подавляющего числа больных выслушивается систолический шум над стенозированными бедренными артериями, а у ? – над брюшной аортой. Определяется резкое снижение или отсутствие АД на ногах, а в случае одностороннего поражения подвздошных артерий – его асимметрия.
О нарушении артериального кровообращения в конечности свидетельствуют и функциональные пробы:
1. проба Оппеля (симптом плантарной ишемии) – побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. У практически здоровых бледность наступает в течение 3–4 мин;
2. проба Гольдфлама – появление чувства утомления, болей в поднятых ногах, при движении в голеностопных суставах;
3. проба Самюэлса – побледнение подошвенной поверхности стопы приподнятых ног, при движении в голеностопных суставах;
4. проба Панченко (коленный феномен) – появление зябкости, парестезии, болей в икроножных мышцах при закидывании больной ноги на здоровую;
5. синдром прижатия пальца – большее, чем на 5–10 с, побледнение кожи концевой фаланги первого пальца стопы при ее сдавлении в переднезаднем направлении.
Инструментальные методы исследования позволяют уточнить характер нарушения артериального кровотока. Ультразвуковое исследование дает информацию о локализации и протяженности поражения сосудов, об уменьшении давления в артериях нижних конечностей, снижении линейной скорости кровотока. Электротермометрия уже в начальной стадии синдрома Лериша выявляет асимметрию температуры ног. На реовазограммах, осциллои сфигмограммах находят снижение абсолютных показателей, сглаженность и деформацию контуров регистрируемых кривых. Для определения роли спастического компонента в развитии ишемии нижних конечностей эти методы обследования целесообразно провести до и после приема нитроглицерина (1 таблетка).
Наиболее полную информация об окклюзионно–стенотическом поражении аортоподвздошного сегмента дает аортография (рис, 44). При врожденной гипоплазии подвздошных артерий ее контуры ровные, равномерно суживаются, если отсутствуют дефекты наполнения. У больных с фиброзно–мышечными дисплазиями подвздошных артерий определяются множественные зоны сужения, из–за чего артерия имеет вид четок. Атеросклеротическому поражению аорты и подвздошных артерий свойственны краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров сосудов с участками сегментарных стенозов и окклюзий, извитость и расширение проксимальных сегментов аорты и подвздошных артерий, хорошее развитие коллатералей. При неспецифическом аортоартериите оккдюзионно–стенотический процесс диффузно локализуется в аорте и в проксимальном сегменте подвздошных артерий, нет выраженной сети коллатералей.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с облитерирующим эндартериитом, диабетической ангиопятией, воспалением седалищного нерва.
Облитерирующий эндартериит поражает мужчин в возрасте 20–30 лет. В анамнезе они отмечают продолжительное курение, переохлаждение, инфекцию, интоксикацию, психические и физические травмы, аллергические заболевания, тромбофлебиты. Симметрично поражаются дистальные артерии нижних конечностей – стопы и голени. Перемежающаяся хромата появляется рано, носит "низкий" характер.
Диабетическая ангиопатия наблюдается у лиц обоего пола в возрасте 50 лет и старше, страдающих сахарным диабетом. Она характеризуется симметричной локализацией в дистальных отделах артерий, сочетанным поражением артерий сетчатки глаза, почек, постоянно прогрессирует…
При воспалении седалищного нерва боли локализуются в ягодице, по заднелатеральной поверхности бедра, не зависят от физической нагрузки, в покое не исчезают, усиливаются ночью. У больных определяются неврологические симптомы воспаления седалищного нерва. Характер пульсации магистральных артерий нижних конечностей не изменяется.
Лечение.
Вопрос о тактике ведения больных с синдромом Лериша решается комплексно на основании стадии ишемии, локализации процесса и общего состояния пациентов.
При ишемии 1–2а стадий и противопоказаниях к реконструктивной операции при других стадиях показано консервативное лечение.
Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:
1. Купирование болевого синдрома (анальгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина, паравертебральные симпатические блокады, эпидуральные блокады).
2. Ликвидация сосудистого спазма с помощью спазмолитиков (но–шпа, папаверин, галидор и др.) и ганглиоблокаторов.
3. Активация обменных процессов в тканях (витамины В1, B2, B12, В15, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов – продектин, пармидин).
4. Улучшение реологических свойств крови, нормализация адгезивно–агрегационной функции тромбоцитов, состояния свертывающей системы крови (непрямые антикоагулянты, реополиглюкин, трентал, курантил).
5. Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пиполъфен и др.).
6. Седативная терапия (седуксен, элениум и др.).
7. Физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (токи Бернара, электрофорез, УВЧ–терапия, радоновые, сероводородные ванны).
8. Гипербаротерапия.
9. Применение методов экстракорпоральной детоксикации организма (УФО крови, гемосорбция, плазмаферез).
10. Устранение действия неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды (отказ от курения и употребления спиртных напитков, недопущение чрезмерного охлаждения и др.).
11. Санаторно–курортное лечение.
Консервативное лечение проводится курсами по 1–2 мес. амбулаторно или стационарно в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей 2–3 раза в год.
Наиболее эффективный метод лечения при окклюзии аортоподвздошной области – хирургическое вмешательство, так как большинство пациентов через 1–2 года после появления первых симптомов заболевания становятся нетрудоспособными. Абсолютными показаниями к реконструктивной операции являются 2б–4 стадии ишемии нижних конечностей. Операция противопоказана при инфаркте миокарда и инсульте (сроки от 1 до 3 мес.), недостаточности кровообращения III степени, циррозе печени, почечно–печеночной и выраженной легочной недостаточности. В некоторых ситуациях противопоказания к операции могут быть пересмотрены в зависимости от общего состояния больных, степени ишемии конечностей. Возраст не является прямым противопоказанием к хирургическому лечению.
В лечении больных с окклюзионно–стенотическим поражением аорты и подвздошных артерий применяются прямые, непрямые и рентген оэндоваскулярные реконструктивные операции. К группе прямых хирургических вмешательств относятся резекция с протезированием, шунтирование и тромбэндартерэктомия.
Резекция с протезированием выполняется при окклюзии и особенно кальцинозе терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий с отсутствием коллатеральной сети; при аневризматическом расширении бифуркации аорты. Сущность операции заключается в полном пересечении аорты у бифуркации; формировании анастомоза протез – аорта способами "конец в конец", "конец в бок"; проведении протеза через забрюшинный канал на бедра; накладывании дистального анастомоза с общей бедренной артерией чаще по типу "конец в конец". При непроходимости поверхностной бедренной артерии соустье формируется с глубокой артерией бедра.
Шунтирование в аортоподвздошной зоне может быть выполнено линейным или бифуркационным протезом. Линейное шунтирование показано при одностороннем окклюзионно–стенотическом поражении общей и наружной подвздошной артерий с проходимыми сосудами с противоположной стороны. Бифуркационное шунтирование выполняется при двустороннем стенозе или окклюзии (и их сочетании) аортоподвздошного сегмента и хорошо развитых париетальной и висцеральной сетях коллатералей, при сочетании окклюзий подвздошных артерий одной стороны с клинически компенсированным стенозом противоположной стороны. В таких ситуациях в случае тромбирования протеза кровоснабжение конечностей осуществляется по ранее сформировавшимся сетям. Возможны различные варианты шунтирующих операций.
Тромбэндартерэктомия из аортоподвздошной области выполняется при ограниченной окклюзии дистального сегмента аорты или общей подвздошной артерии. Абсолютными противопоказаниями к данной операции являются кальциноз и аневризматическое расширение артерий.
Непрямые реконструктивные операции (внеанатомическое шунтирование) у больных с синдромом Лериша производятся при тотальном кальцинозе аорты и подвздошных артерий; проксимальном тромбозе аорты, когда ее выделение затруднено и рискованно; гнойно–воспалительных процессах в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в коже передней брюшной стенки; при общих противопоказаниях к выполнению прямой операции. К непрямым реконструктивным операциям относятся подключично–общеглубокобедренное, подмышечно–общеглубокобедренное и различные варианты бедренно–бедренного шунтирования. При выполнении соустья между подключичной (подмышечной) и бедренными артериями протез проводится между большой и малой грудными мышцами подкожно на боковой поверхности грудной клетки и живота по средней подмышечной линии. При бедренно–бедренном шунтировании эксплантат может располагаться подкожно или в зал о б ко во м пространстве (пространство Ретциуса),
Методы рентгеноэндоваскулярной хирургии применяются при локальном поражении подвздошных артерий. К ним относятся лазерная, ротерная, ультразвуковая реканализация, рентгеноэндоваскулярное протезирование.
Лазерное и ротерное восстановление проходимости подвздошных артерий основано на разрушении атероматозных бляшек лазерным излучением и действием ротера.
Ультразвуковая реканализация артерий базируется на использовании эффекта ультразвуковых механических колебаний. При этом методе к зоне окклюзий артерий подводится волновод, представляющий собой металлический стержень из титанового сплава длиной 15–40 см с рабочей частью в форме лопаточек, полуколец и колец. После артериотомии рабочая часть волновода вводится между пораженной интимой и средним слоем артерии. При возбуждении в волноводе продольных ультразвуковых колебаний с частотой 26,5 кГц и амплитудой 35–40 мкм осуществляется эндартерэктомия. Отторгнутые атероматозные массы удаляются через ранее произведенный разрез. Применение метода значительно облегчает выполнение эндартерэктомии и уменьшает вероятность перфорации сосуда.
При интраоперационной дилатации после артериотомии в подвздошную артерию под рентгенотелевизионным контролем проводится дилатационный катетер Грюнцига диаметром 9–10 мм. Выше и ниже места сужения электроманометрически измеряется давление крови. Дилатация выполняется при наличии градиента давления 30 мм рт. ст. и более путем повышения давления в катетере до 4 атм и экспозиции 10 с. Адекватность манипуляции контролируется с помощью интраоперационной ангиографии и повторной электроманометрии.
Сущность рентгеноэндоваскулярного протезирования состоит во введении в просвет артерии вытянутой проволоки из медицинского сплава нитинола, обладающего эффектом "памяти формы". При отливе проволоки в заводских условиях ей придается форма спирали, которую она теряет при температуре 0–10°С. В случае введения проволоки в артерию, где температура равна 37°С, она восстанавливает спиралевидную форму, равномерно расширяя просвет артерии изнутри.
После восстановления кровотока в аортоподвздошной зоне больным с синдромом Лериша по показаниям выполняется коррекция кровотока на бедре и голени (эндартерэктомия, шунтирование).
В послеоперационном периоде пациенты должны постоянно принимать дезагреганты (ацетилсалициловая кислота – 0,25–0,5 г 3 раза в день, курантил – 0,025–0,05 г 3 раза в день), 1–2 раза в год проходить курсы стационарного комплексного лечения. Им рекомендуется рациональное трудоустройство.
