Дивертикулез толстой кишки
Дивертикулы толстой кишки представляют собой мешковидные выпячивания ее стенки. Различают врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) дивертикулы. Первые возникают вследствие нарушения гистогенеза и стенка их включает все слои стенки кишки. Стенка приобретенных дивертикулов лишена мышечных волокон. Врожденные дивертикулы обычно встречаются в правой половине толстой кишки и бывают единичными. У взрослых чаще встречаются приобретенные дивертикулы, которые поражают левую половину толстой кишки, особенно сигмовидную. Они располагаются на боковых стенках кишки между брыжейкой и продольными мышечными лентами (тениями).
Патогенез.
Дивертикулы обычно образуются в местах вхождения кровеносных сосудов в кишечную стенку. Именно здесь отмечается ее относительная слабость, что создает благоприятные условия для возникновения дивертикулов. Важным фактором является также повышение внутрикишечного давления вследствие нарушения моторики толстой кишки. Дивертикул имеет шейку и тело. Попадание через узкую шейку каловых масс в мешок может привести к образованию пролежня с развитием воспалительного процесса, который иногда переходит на соседние органы, что ведет к возникновению внутренних и наружных свищей. Прогрессирование воспалительных изменений может привести к перфорации кишечной стенки или вызвать кровотечение.
Клиническая картина.
Нередко заболевание длительное время не проявляется и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Основными симптомами неосложненного дивертикулеза толстой кишки являются боли в животе и нарушения функции кишечника. Характер болей бывает разным – от чувства покалывания до коликообразных приступов. Однако при отсутствии осложнений чаще всего это умеренные, постоянные боли. Они локализуются преимущественно в левой подвздошной области и над лобком. Несмотря на порой сильный болевой синдром, при пальпации живот остается интактным. Это объясняется тем, что боли могут быть обусловлены спазмом кишечника, а также повышенным давлением в просвете кишки.
Для дивертикулеза характерны запоры, иногда они сменяются поносами. Могут наблюдаться тошнота, рвота. Сочетание данного заболевания с диафрагмальной грыжей и желчнокаменной болезнью носит название триады Сейнта. Нередко дивертикулез встречается также у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
В случае развития дивертикулита клиническая картина становится более четкой – усиливаются боли в животе, повышается температура тела, изменяется морфологический состав крови (увеличиваются СОЭ и лейкоцитоз). Воспалительный процесс может распространяться на окружающие дивертикул ткани, вызывать параколит, при котором во время пальпации иногда находят инфильтраты, занимающие всю соответствующую половину живота. При абсцедировании их может произойти прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием клиники перитонита.
При прогрессировании дивертикулита и переходе воспаления на соседние органы между ними возникает выраженный спаечный процесс. В этих условиях гнойник может опорожниться в тонкую кишку, мочевой пузырь с образованием свищей. Если не наступает нагноения и полного рассасывания инфильтрата, в брюшной полости определяется воспалительная опухоль, которая может быть принята за новообразование.
Перфорация дивертикула бывает или на фоне полного здоровья (отсутствие симптомов), или при выраженной клинической картине заболевания. В том и другом случае развивается типичная клиника прогрессирующего перитонита. Дивертикулит может осложниться острой кишечной непроходимостью, которая, как правило, носит обтурационный характер и обусловлена образованием псевдоопухоли вследствие перфорации дивертикула не в свободную брюшную полость, а в брыжейку кишки или жировой привесок.
Профузное кишечное кровотечение при дивертикулезе обычно не встречается, однако оно бывает довольно четко выраженным. Выделяемая из заднего прохода кровь имеет алый цвет, что связано с низким расположением источника кровотечения. Если он находится в проксимальных отделах толстой кишки, то стул может быть деггеобразным. Кроме того, наблюдаются скрытые формы кровотечения, которые проявляются анемией. Проявления дивертикулеза правой половины толстой кишки могут напоминать клиническую картину острого аппендицита (боль в правой подвздошной области, болезненность и напряжение мышц при пальпации в этой зоне, лейкоцитоз при исследовании крови).
Диагностика.
Исходя из данных анамнеза и клинической картины поставить диагноз дивертикулеза толстой кишки весьма сложно. Важное значение в диагностике дивертикулеза имеет ирригоскопия (ирригография), особенно в условиях двойного контрастирования. Туго заполненные контрастным веществом дивертикулы четко видны на фоне рельефа слизистой оболочки. Основной их признак – выход бариевой взвеси за пределы контуров кишки в форме мешкообразных овальных теней с наличием шейки. Это типичная рентгенологическая картина дивертикулеза. Размеры дивертикулов и их количество, выявляемые при рентгенологическом исследовании, весьма разнообразны – от единичных до множественных, локализующихся во всех отделах толстой кишки. Диаметр их колеблется от 2–3 мм до 2–3 см. При наличии дивертикулита отмечаются спастические сокращения кишечника, беспорядочное расположение гаустр, грубые складки слизистой, медленное опорожнение дивертикулов от контрастного вещества. У больных с пара колитам и выявляются ригидность кишки и сужение ее просвета эксцентрического характера. В диагностике внутренних и наружных свищей важную роль играет рентгенологическое исследование. При кишечном кровотечении этот метод не позволяет установить его источник, однако дает возможность исключить или подтвердить дивертикулез толстой кишки.
Ценные сведения можно получить при колоноскопии, во время которой определяются единичные или множественные входные отверстия дивертикулов. Кроме того, выявляются косвенные признаки дивертикулеза (отечность слизистой, беспорядочность ее складок, деформация кишки, выделение гноя из дивертикулов). При кишечном кровотечении колоноскопия может помочь уточнить источник кровотечения, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с болезнью Крона, синдромом раздраженной кишки, злокачественными образованиями, неспецифическим язвенным колитом. Она основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологического и эндоскопического исследований.
Лечение.
При клинически выраженных формах дивертикулеза применяют комплекс лечебных мероприятий. Рекомендуется специальная диета, назначают противовоспалительные и спазмолитические препараты, а также средства, нормализующие стул. Предпочтение отдается продуктам, которые богаты растительной клетчаткой (картофель, яблоки, морковь, капуста). При наличии запоров увеличивают количество потребляемой жидкости, применяют оливковое или вазелиновое масло. Больным с болевым синдромом назначают папаверин, но–шпу и другие спазмолитические средства. Для борьбы с дисбактериозом применяют бактериальные препараты (колибактерин, бификол). При остром дивертикулите проводится антибактериальная терапия. Продолжительность курса лечения составляет 2–6 недель, при этом он повторяется 2–3 раза в год.
Если указанные лечебные мероприятия неэффективны, а также при возникновении осложнений проводится оперативное лечение. Экстренного оперативного вмешательства требуют перфорация дивертикулов в свободную брюшную полость, острая кишечная непроходимость, профузное кровотечение. Операция показана также при свищевых формах дивертикулеза, при наличии инфильтрата, симулирующего новообразования в брюшной полости. В случае неосложненного дивертикулеза проводится резекция сигмовидной кишки, однако при большом распространении дивертикулов объем резецируемого отдела толстой кишки увеличивается. В зависимости от качества подготовки больного решается вопрос об одновременном восстановлении пассажа. При перфорации дивертикулов или вскрытии гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита после резекции кишечника формируется колостома по Микуличу. В более тяжелых случаях перфорированная кишка выводится наружу и накладывается колостома. Если это сделать невозможно (при перфорации ректосигмоидного перехода), то отверстие ушивают и формируют проксимальную колостому. При наличии хронического инфильтрата, сопровождающегося нарушением кишечной проходимости, показана резекция кишки с соблюдением онкологических принципов. От наложения анастомоза целесообразно воздержаться. У больных с профузным кишечным кровотечением производится левосторонняя гемиколэктомия, так как в этом отделе ободочной кишки чаще всего локализуются дивертикулы.
При дивертикулезе толстой кишки применяется также операция продольной серозомиотомии, устраняющая мышечный спазм как одно из звеньев патогенеза данного заболевания.
