Гнойные заболевания легких и плевры

Гнойные заболевания легких и плевры

Легкие занимают большую часть грудной клетки и находятся в правом и левом плевральных мешках. В наружном (париетальном) листке плевры различают диафрагмальную, реберную и медиастинальную части. В нижних отделах грудной клетки за счет париетальной плевры образуются пространства: реберно–диафрагмальный и реберно–медиастинальный синусы, которые меняют свою величину при дыхательных движениях. Внутренний (висцеральный) листок плевры прочно сращен с легочной тканью. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется небольшое количество (20–25 мл) жидкости.

Легкие имеют реберную, медиастинальную и диафрагмальную поверхности. Корень легкого состоит из главного бронха, легочной артерии, верхней и нижней легочных вен. Кроме того, в его состав входят бронхиальные артерии, вены, лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения. Элементы корня легкого обычно располагаются таким образом, что вверху находятся главный бронх и легочная артерия, а ниже – легочные вены. При этом как справа, так и слева бронхи располагаются сзади, а сосуды спереди. Необходимо также учитывать отношение к корням легких блуждающего и диафрагмального нервов. Блуждающие нервы располагаются в клетчатке позади главных бронхов Диафрагмальные нервы проходят впереди корней легких между меднастинальной плеврой и перикардом.

Рис. 31. Сегменты легкого:

а – вид спереди; б – вид сзади; в – правое легкое (вид сбоку); г – левое легкое (вид сбоку).

Правое легкое делится па верхнюю, среднюю и нижнюю доли. В левом легком не имеется средней доли, ей соответствует язычковый сегмент верхней доли. Основной структурной единицей легких является сегмент, в состав которого входят, кроме легочной ткани, бронх, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна. По своей форме он напоминает конус, обращенный вершиной к корню легкого.

Классификация.

Проекции сегментов на грудную клетку показаны на рис. 31.

Верхушечный сегмент (С₁) верхней доли правого легкого занимает всю верхушку легкого. Задний сегмент (С₂) занимает дорсальную часть доли и прилежит к грудной стенке на уровне II–IV ребер. Передний сегмент (С₃) проецируется на грудной стенке между хрящами I–IV ребер. Латеральный сегмент (C₄) средней доли своим основанием соприкасается с грудной стенкой на уровне IV–VI ребер. Медиальный сегмент (C₅) обращен к грудине и находится между хрящами IV–VI ребер. Верхушечный (верхний) сегмент (C₆) занимает верхнюю часть нижней доли, прилежит к грудной клетке сзади на уровне V–VII ребер, позвоночнику и средостению. Медиальный базальный сегмент (С₇) соприкасается с правым предсердием, нижней полой веной, диафрагмой. Основание переднего базального сегмента (С₈) обращено к диафрагме, при этом наружная его часть находится на уровне VI–VIII ребер. Латеральный базальный сегмент (С₉) проецируется на боковую поверхность грудной стенки между VII–IX ребрами. Задний базальный сегмент (С₁₀) находится позади других, а над ним расположен C₆. Он прилегает к задней стенке грудной полости на уровне VIII–X ребер, а также к средостению и позвоночнику.

Классификация бронхолегочных сегментов

Правое легкое

1. Верхняя доля:

? Верхушечный сегмент (С₁)

? Зданий сегмент (С₂)

? Передний сегмент (С₃)

2. Средняя доля:

? Латеральный сегмент (С₄)

? Медиальный сегмент (С₅)

3. Нижняя доля:

? Верхушечный (верхний) сегмент (С₆)

? Медиальный (сердечный) базальный сегмент (С₇)

? Передний базальный сегмент (С₈)

? Латеральный батальный сегмент (С₉)

? Задний базальный сегмент (С₁₀)

Левое легкое

1. Верхняя доля:

? Верхушечно–задний сегмент (С₁₊₂)

? Передник сегмент (С₃)

? Верхний язычковый сегмент (C₄)

? Нижний язычковый сегмент (С₅)

2. Нижняя доля:

? Верхушечный (верхний) сегмент (C₆)

? Медиальный (сердечный) базальный сегмент (С₇)

? Передний базальный сегмент (С₈)

? Латеральный базальный сегмент (С₉)

? Задний базальный сегмент (С₁₀)

Левое легкое также имеет 10 сегментов. Верхушечнозадний сегмент (С₁₊₂) верхней доли соответствует верхушечному сегменту правого легкого. Наиболее крупным сегментом левого легкого является передний сегмент (С₃). Верхний и нижний язычковые сегменты (C₄ и C₅) располагаются под вышеуказанными. Верхушечный (верхний) сегмент (C₆) нижней доли, как и правого легкого, основанием обращен к реберной поверхности. Медиальный (сердечный) базальный сегмент (C₈) является непостоянным. Топография других базальных сегментов (С₈, С₉, С₁₀) соответствует таковой правого легкого.

Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, которые, уменьшаясь в диаметре, переходят в более мелкие бронхи, а затем в бронхиолы. Деление последних заканчивается образованием альвеол, на уровне которых осуществляется газообмен.

Кровеносные сосуды легких относятся к малому и большому кругам кровообращения. Легочные артерии и одноименные вены принадлежат к малому кругу кровообращения, выполняя в основном функцию газообмена. Бронхиальные кровеносные сосуды относятся к большому кругу кровообращения и обеспечивают питание легких.

Венозная кровь из полых вен поступает в правый желудочек, а затем через ствол легочной артерии и его ветви в легкие. Соответственно каждому бронху имеется веточка легочной артерии, которая в последующем заканчивается капиллярами, окутывающими альвеолы. Обогащенная здесь кислородом артериальная кровь поступает в вены легкого, при этом каждое из них имеет верхнюю и нижнюю легочные вены, по которым кровь направляется в левое предсердие, а затем в левый желудочек и большой круг кровообращения.

Стенки бронхов и интерстициальная легочная ткань снабжаются кровью за счет бронхиальных артерий, а отток крови осуществляется по бронхиальным венозным сосудам в непарную и полунепарную вены. Из капилляров мелких бронхов возможен отток крови в легочные вены. Между мелкими легочными артериями и венами имеются артериовенозные шунты.

Лимфатическая система легких делится на поверхностную и глубокую, при этом началом путей лимфооттока являются лимфатические капилляры. Поверхностная сеть находится в висцеральной плевре, глубокая расположена вокруг альвеол, а также сопровождает бронхи и крупные кровеносные сосуды. Между ними существует тесная связь. На путях движения потоков лимфы имеются региональные лимфатические узлы.

При этом выделяют следующие их группы (Ю. Е. Выренков, В. М. Клебанов, 1985):

1. Бронхолегочные лимфатические узлы, расположенные в глубине легких.

2. Междолевые лимфатические узлы.

3. Лимфатические узлы, расположенные в корне легкого.

4. Трахеобронхиальные лимфатические узлы, которые располагаются в правом и левом трахеобронхиальных углах.

5. Бифуркационные лимфатические узлы, расположенные в нижнем отделе бифуркационного угла трахеи.

6. Левые и правые передневерхние средостенные лимфатические узлы, которые находятся на передней поверхности артериального ствола и верхней полой вены.

7. Паратрахеальные лимфатические узлы.

8. Задние средостенные лимфатические узлы, располагающиеся между аортой и пищеводом.

9. Диафрагмальные лимфатические узлы.

10. Лимфатические узлы чревной артерии.

Отток лимфы из верхней доли правого легкого осуществляется в трахеобронхиальные лимфатические узлы, откуда часть лимфы направляется в правый лимфатический ствол, а другая часть – в нижние глубокие яремные лимфоузлы. От средней доли правого легкого лимфа оттекает в корневые бифуркационные, трахеобронхиальные узлы одноименной стороны, а затем в паратрахеальные и нижние яремные со сбросом в правый лимфатический проток. От нижней доли лимфоотток идет в направлении трахеобронхиальных лимфатических узлов и лимфоузлов, расположенных между аортой и пищеводом, а также в области малой кривизны желудка (чревные). Отток лимфы из верхней доли левого легкого происходит в трахеобронхиальные и левые паратрахеальные лимфатические узлы, а затем или в грудной проток, или в левый венозный угол. Часть лимфы направляется в медиастинальные узлы, один из которых находится в аортальном углу (ниже вогнутой поверхности дуги аорты). Он может сдавливать возвратный нерв, что сопровождается осиплостью голоса и говорит о неоперабельности.

От язычковых сегментов и нижней доли левого легкого лимфа оттекает в трех направлениях: в трахеобронхиальные, медиастинальные и забрюшинные лимфатические узлы.

Иннервация легких осуществляется за счет блуждающего и диафрагмального нервов, узлов симпатического ствола, которые образуют в воротах легкого переднее и заднее сплетения. Они находятся в тесной связи с сердечным нервным сплетением, что объясняет рефлекторую остановку сердца во время мобилизации корня легкого.