Нетоксический (эутиреоидный) зоб
Термин "нетоксический (эутиреоидный) зоб" обозначает увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся изменениями ее функции. Он может наблюдаться у лиц, проживающих в одной местности (эндемический зоб), или возникать вне очага эндемии (спорадический зоб).
Историческая справка.
В XVI ст. Paracels обратил внимание на связь эндемического зоба с кретинизмом. В XIX ст. Prevost и Chatin нашли зависимость между частотой развития эндемического зоба и недостатком йода в воде.
Распространенность.
Эутиреоидный зоб встречается у 30–60% больных с заболеваниями щитовидной железы.
Эндемическим зобом страдает 5–8% населения земли. Он встречается преимущественно у жителей высокогорных и низменных районов.
Соотношение больных мужчин и женщин составляет 1:6–8. В большинстве случаев заболевание поражает детей (5–15 лет) и лиц молодого возраста (16–30 лет).
Этиология и патогенез.
Эутиреоидный зоб развивается в результате действия экзои эндогенных факторов. Среди экзогенных факторов ведущую роль играет недостаточное поступление в организм человека йода в связи с низким его содержанием в почве, воде, продуктах питания. Кроме того, дефицит йода может возникнуть и под воздействием ингибиторов йода, т.е. веществ, затрудняющих включение йода в щитовидную железу (струмигенные вещества). К ним относятся нитраты, гуминовые кислоты. Усвояемости йода препятствуют жесткость и высокая окисляемость воды. В патогенезе заболевания не исключается роль социально–бытовых факторов: неполноценное питание, неспецифическая интоксикация, бактериальная и вирусная инфекция.
К экзогенным факторам развития зоба относятся:
1. повышенная потребность организма в гормонах щитовидной железы в период полового созревания, беременности;
2. нарушение усвояемости йода, поступившего в желудочно–кишечный тракт вследствие различных заболеваний желудка и кишечника;
3. расстройство регуляции щитовидной железы, проявляющееся в повышении чувствительности ее ткани к тиреотропной стимуляции;
4. генетические факторы. Они находят свое отражение прежде всего в дефектах ферментных систем, принимающих участие в синтезе тиреоидных гормонов;
5. аутоиммунные механизмы: в сыворотке больных зобом обнаружены иммуноглобулины (ростостимулирующая активность), которые специфически стимулируют рост паренхимы щитовидной железы, не изменяя ее функцию.
Патологическая анатомия.
Макроскопически различают три основные патоморфологические формы нетоксического зоба: диффузную, узловую (нодозную) и смешанную. По гистологическому строению его делят на коллоидный и паренхиматозный. Коллоидный зоб может быть макрофолликулярным (состоит из крупных фолликулов, заполненных коллоидом), микрофолликулярным (содержит мелкие фолликулы), макромикрофолликулярным (наряду с крупными фолликулами встречаются и мелкие). Коллоидный зоб, как правило, имеет узловое строение. В нем наблюдаются очаги обызвествления, фиброза, кровоизлияний, кистозное и злокачественное перерождение. Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов, разрастающегося в виде солидных структур.
Классификация.
В зависимости от выраженности гиперплазии выделяют пять степеней увеличения щитовидной железы (швейцарская шкала):
? 0 степень – щитовидная железа не видна и не пальпируется.
? 1 степень – щитовидная железа не видна, но при глотании прощупывается перешеек;
? 2 степень – щитовидная железа видна при глотании и легко пальпируется, но форма шеи не изменена;
? 3 степень – увеличение щитовидной железы видно на глаз и изменяет контуры шеи;
? 4 степень – увеличенная щитовидная железа значительно изменяет конфигурацию шеи;
? 5 степень – зоб достигает огромных размеров, сдавливает органы шеи с нарушением дыхания и глотания.
По расположению зоб может быть односторонним, двусторонним, загрудинным (5–10%), корня языка (2–9%), интратрахеальным и др.
Клиническая картина.
Проявления нетоксического зоба определяются его размерами. В случае отсутствия отклонений в функции щитовидной железы зоб длительное время протекает бессимптомно. При значительном увеличении щитовидной железы появляются симптомы сдавления смежных органов. Так, компрессия трахеи сопровождается затруднением дыхания, изменением голоса, охриплостью, сухим кашлем, приступами удушья. Повышение давления в яремных венах приводит к возникновению ощущения тяжести в голове при ее наклоне. Нарушение дыхания и кровообращения, а вслед за этим гипертензия в малом круге кровообращения способствуют гипертрофии и расширению правых отделов сердца ("зобное сердце"). В миокарде прогрессируют дистрофические изменения. У ? больных наблюдаются расстройства со стороны нервной системы (неврозы, вегетососудистая дистония). Часто при эндемическом зобе возникает скрытая недостаточность надпочечников, которая проявляется только при стрессах.
Нетоксический зоб развивается медленно. Однако изменение условий жизни, психическая травма, беременность способствуют быстрому увеличению щитовидной железы.
Течение зоба осложняется его воспалением, кровоизлиянием в ткань железы, базедификацией (переход в гипертиреоз), злокачественным перерождением.
Диагностика.
Основывается на данных клинической картины и лабораторно–инструментальных методов исследования. Результаты лабораторных исследований, как правило, нормальные. При изучении функции щитовидной железы с радиоактивным йодом регистрируется высокая степень поглощения йода, но с длительной задержкой препарата в ткани (на 24–48 ч), и медленное его выведение.
Во время сцинтиграфии у больных диффузным зобом обнаруживают равномерное распределение радионуклида в щитовидной железе. При узловом и смешанном зобе отмечается негомогенная структура железы. Обнаруживаются теплые узлы (поглощающие большое количество радиоактивного йода) и холодные (не накапливающие йод). Появление последних обусловливается дегенеративно–воспалительными изменениями щитовидной железы (кисты, кальцификаты, кровоизлияния) и злокачественным перерождением.
Эхография щитовидной железы и пункционная биопсия холодных узлов позволяют уточнить характер патоморфологических изменений в органе.
Дифференциальная диагностика.
Проводится со злокачественными опухолями, туберкулезом, сифилисом, липомами щитовидной железы, срединными кистами щей, острым тиреоидитом.
Для рака щитовидной железы характерно наличие бугристого образования плотной консистенции, сросшегося с окружающими тканями. Подвижность железы значительно ограничивается. Нередко из–за прорастания опухолью возвратного нерва развивается охриплость голоса. Увеличиваются и становятся менее подвижными регионарные лимфатические узлы шеи. При сканировании в щитовидной железе находят холодные узлы, биопсия которых уточняет характер опухоли.
Туберкулез шитовидной железы чаще бывает вторичным. Он характеризуется плотной консистенцией железы, бугристой поверхностью, ограничением подвижности, медленным прогрессированием заболевания. Пальпируемые узлы неравномерного диаметра, часто абсцедируют. Диагноз уточняется биопсией, туберкулиновыми пробами.
Гумы, образующиеся в щитовидной железе при третичном сифилисе, имеют плотную консистенцию, спаяны с окружающими тканями, нередко сдавливают трахею. Серологические реакции положительные. Специфическое лечение дает положительный эффект.
Липомы шеи мягкоэластической консистенции, легко смещаемы при пальпации. В большинстве наблюдений находятся вне проекции щитовидной железы. Не привсдягг к изменению функции органов и систем организма.
Срединная киста шеи – безболезненное мягкоэластической консистенции образование. Располагается по средней линии шеи между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща или в подчелюстном треугольнике. Смещается при глотании. Всегда связана с подъязычной костью. Пальпаторно между кистой и подъязычной костью часто определяется плотный тяж.
Острые тиреоидиты сопровождаются повышением температуры, равномерным увеличением щитовидной железы с сохранением ее контуров. Развиваются быстро, в течение нескольких дней или часов, чаще после перенесенного инфекционного заболевания.
Лечение.
При эутиреоидном зобе оно дифференцированное. На ранних стадиях диффузный и смешанный зоб небольших размеров, не сопровождающийся осложнениями, подлежит медикаментозной терапии. Консервативное лечение проводится и при небольших (до 2 см в диаметре) узлах щитовидной железы, доброкачественный характер которых доказан. Назначаются диета, богатая йодом, антиструмин, тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреокомб. Эффект от проводимых мероприятий наступает спустя 2–5 мес., что является основанием для его продолжения.
Хирургическое лечение показано при:
1. узловом зобе небольших размеров, подозрительном в отношении озлокачествления или природу которого установить лабораторно–инструментальными методами не представляется возможным;
2. узловом, смешанном зобе с развившимися в нем воспалительно–дегенеративными изменениями;
3. большой степени зоба (IV и V);
4. зобе, вызывающем сдавление соседних органов;
5. узловом зобе, устойчивом к консервативному лечению.
У лиц с диффузным и смешанным нетоксическим зобом выполняют двустороннюю клиновидную резекцию обеих долей щитовидной железы, оставляя культи непораженной паренхимы в достаточном объеме для сохранения нормальной функции щитовидной железы. При одиночном узле небольших размеров производится резекция доли щитовидной железы. В случае большой солидарной аденомы, а также множественного аденоматоза доли осуществляется гемиструмэктомия (удаление доли с перешейком).
Многоузловое поражение обеих долей щитовидной железы служит показанием к двусторонней субтотальной резекции щитовидной железы.
Энуклеация узла в настоящее время не применяется, так как при злокачественной природе узла опухоль рецидивирует.
