Атипичные перфорации.

Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения гастродуоденальной язвы, при котором желудочно–кишечное содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко прободение сочетается с профузным кровотечением, Такой вид перфорации наблюдается в случае прободения язвы, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка, на задней стенке желудка, а также при значительном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда образуются замкнутые пространства вокруг излившегося желудочно–дуоденального содержимого.


— AD —

Клиническая картина.

При атипичной перфорации язвы, как правило, отсутствуют наиболее характерные симптомы прободения, т.е. острое начало заболевания (кинжальная боль), доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нет быстрого развития перитонита.

Больных беспокоят незначительные ноющие боли в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающие в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

Диагностика.

При атипичной перфорации затруднена, так как печеночная тупость сохранена, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При рентгенологическом исследовании свободный газ под диафрагмой отсутствует. Только проведение комплексного обследования больных с применением УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопии, наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка позволяют заподозрить атипичную перфорацию. В крови находят лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево. В сомнительных случаях выполняется лапаротомия. Признаком перфорации дуоденальной язвы в забрюшинное пространство является триада Лаффитэ: эмфизема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного пространства в области нисходящего колена двенадцатиперстной кишки.

В 10–12% всех перфораций встречается вариант атипичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотечения. Прободение и кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитонеальные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стенки у такой категории больных выражены незначительно или вообще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагностики данного осложнения язвенной болезни.

Лечение.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. Противопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональное состояние больного.

При общем удовлетворительном состоянии больных, поступивших на 2–3–и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений, назначается консервативное лечение, заключающееся в постоянной аспирации желудочно–кишечного содержимого в течение 4–5 дней через назогастральный зонд, проведении комплексной антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, парентерального питания, коррекции водно–солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии. Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

Кратковременная предоперационная подготовка больных включает внутривенное введение раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т.д. в общем объеме 1,5–2,5 л. Внутримышечно назначаются анальгетики. Корригируются нарушения в функциональном состоянии сердечно–сосудистой, дыхательной и других систем.

При прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют следующие методы хирургического лечения:

1. ушивание перфоративной язвы;

2. резекцию желудка;

3. ваготомию с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими желудок операциями;

4. ваготомию с экономной резекцией желудка.

Из них наибольшее распространение получило ушивание перфоративной язвы, что связано с простотой выполнения этой операции и низкой (2–3%) летальностью.

Показаниями к ушиванию язвы являются:

1. острая язва с мягкими краями у лиц без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом;

2. тяжелое общее состояние больного вследствие сопутствующей патологии;

3. молодой возраст больных (до 25–30 лет) при перфорации нелеченной язвы;

4. пожилой возраст больных при перфорации некаллезных язв и отсутствии других осложнений (стеноза, кровотечений, малигнизации);

5. поступление больного позже 6–8 ч с момента перфорации и наличие перитонита;

6. отсутствие условий для выполнения резекции или органосохраняющей операции (опыта хирурга, ассистентов, инструментария, кровезаменителей и т.д.).

В большинстве случаев прободное отверстие ушивается наложением двух рядов швов (1–й ряд серозно–мышечный, 2–й ряд серосерозный) вдоль продольной оси желудка. При завязывании нитей линия швов располагается к этой оси поперечно. При прорезывании швов (что чаще наблюдается у больных с каллезными язвами, имеющими инфильтрированные края) используются пластические способы закрытия прободного отверстия. К ним относится укрытие перфорации: складкой из стенки желудка, подшиваемой вокруг прободного отверстия (В. Я. Корчевский); прилежащими органами; париетальной брюшиной, треугольным серозно–мышечным лоскутом, выкроенным из стенки желудка выше прободного отверстия с основанием, обращенным к язве (Л. В, Серебренников, В. П. Снежков); изолированным сальником и мышцей; сальником (Оппель–Беннет, Поликарпов–Подгорбунский). Последние способы применяются наиболее часто.

Сущность операции Оппеля–Беннета заключается во введении в прободное отверстие свернутого трубочкой сальника на ножке, который подшивают узловыми швами к стенке желудка. По методу Поликарпова–Подгорбунского сальник прошивают кетгутовой нитью. Концы нити с помощью изогнутых игл проводят через перфорационное отверстие в просвет желудка (двенадцатиперстной кишки) и прошивают стенку органа изнутри кнаружи на расстоянии 2–3 см от края отверстия и в 0,5 см друг от друга на одной стороне отверстия. При подтягивании за оба конца нити сальник инвагинирует в просвет и закрывает место перфорации. Концы нитей завязываются. Складка сальника дополнительно подшивается несколькими узловыми швами к стенке желудка.

Показаниями к резекции желудка являются:

1. Перфорация каллезныхязв желудка, подозрительных на злокачественное перерождение.

2. Длительный язвенный анамнез, свидетельствующий о неэффективности проводимого в полном объеме консервативного лечения.

3. Наличие условий для выполнения резекции желудка (поступление больных в сроки до 6–8 ч с момента перфорации, отсутствие тяжелых заболеваний жизненно важных органов, подготовленная бригада хирургов).

Чаще производят резекцию желудка по Бильрот–II в модификации Гофмейстера–Финстерера. Однако если имеются благоприятные анатомически условия, предпочтение должно отдаваться резекции желудка по Бильрот–I как наиболее физиологичному варианту.

Органосохраняющие операции в хирургии прободных язв позволяют значительно снизить летальность (до 01 %) и улучшить функциональные результаты. Ваготомия с иссечением (ушиванием) язвы и дренирующими желудок операциями показана при язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого и среднего возраста в случае отсутствия разлитого перитонита (поступление в сроки до 6–8 ч с момента перфорации) и выраженной воспалительной инфильтрации стенки органа.

Прободное отверстие иссекается с последующей пилоропластикой по Джадду–Хорслею или Финнею. При ушивании перфорации в качестве дренирующей желудок операции производится один из способов пилоропластики или формируется гастродуоденоанастомоз. Среди вариантов ваготомии предпочтение отдается стволовой ваготомии, так как она наиболее быстро выполняется.

Ваготомия (стволовая, селективная) с экономной резекцией желудка (пилороантрумэктомия) показана при втором типе язвенной болезни по Джонсону (прободные язвы желудка и хроническая язва двенадцатиперстной кишки или наоборот), дуоденостазе.

Похожие книги из библиотеки

Психотерапия. Учебное пособие

Учебное пособие «Психотерапия» подготовлено сотрудниками Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Данное пособие предназначено для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, а также для врачей, аспирантов, ординаторов, интернов по специальностям «Психиатрия», «Психотерапия» и по смежным дисциплинам (наркология, психофизиология, суицидология, медицинская психология и др.).

Живица Земная. Советы и рецепты от известного травника

Каждый человек в глубине души преклоняется и восхищается Природой. Удивляется ее нескончаемым тайнам и красоте. Благодарит зеленые веточки, стебельки и волшебные коренья за исцеление, за помощь. Все больше привлекает нас позабытый затерянный во времени мир – мир магии растений. И даже если утеряны исторические документы (летописи, древние рукописи), знания траволечения доходят до нас в виде легенд, сказаний и преданий. А как разнообразны свойства каждой травы! Не зря в моем старинном травнике написано: «Изучая царство растительного мира, мы невольно должны преклоняться перед благостью Господа нашего Вседержателя, который сделал все так, что нет ни одного растения, которое не приносило бы пользы и не служило для человека».

Всё, что нужно знать о сахарном диабете [Незаменимая книга для диабетика]

Сахарный диабет называют бичом нашего времени. Его распространение не знает границ, во всем мире им болеют более 430 миллионов человек… Но! Диагноз «сахарный диабет» – не повод для паники и уж тем более не приговор. При соблюдении определенных правил ваша жизнь может быть долгой и насыщенной. Как сделать ее такой, расскажет наша книга. Из нее вы получите все необходимые для диабетика сведения: что такое диабет и каковы основные принципы его лечения; какие бывают диабетические осложнения и их профилактика; все о диете и разгрузочных днях; получите рецепты вкусных и полезных блюд; узнаете, какие необходимо сдавать анализы и как грамотно их прочитать, какие физические нагрузки помогут в лечении диабета и то, что фитотерапия стоит на страже вашего здоровья… Книга незаменима и полезна для всех, кто страдает диабетом, а также тем, чьи родные и близкие не понаслышке знакомы с этим заболеванием.

Матричный метод мышления. Принципы и приемы умственной работы

Метод, описанный в этой книге, позволит вам изменить образ мышления, выйти за рамки привычного понимания и преодолеть границы возможного. Развитие мышления повысит качество жизни, эффективность вашей работы. «Матричный метод» поможет сделать первый шаг на пути новых открытий. Разные творческие методы, такие, как «мозговая атака», «карты мышления», «методы визуализации», «дизайн-мышление» и другие приемы, открытые в двадцатом веке, стали важными элементами на этом пути.