Атипичные перфорации.

Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения гастродуоденальной язвы, при котором желудочно–кишечное содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко прободение сочетается с профузным кровотечением, Такой вид перфорации наблюдается в случае прободения язвы, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка, на задней стенке желудка, а также при значительном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда образуются замкнутые пространства вокруг излившегося желудочно–дуоденального содержимого.


— AD —

Клиническая картина.

При атипичной перфорации язвы, как правило, отсутствуют наиболее характерные симптомы прободения, т.е. острое начало заболевания (кинжальная боль), доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нет быстрого развития перитонита.

Больных беспокоят незначительные ноющие боли в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающие в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

Диагностика.

При атипичной перфорации затруднена, так как печеночная тупость сохранена, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При рентгенологическом исследовании свободный газ под диафрагмой отсутствует. Только проведение комплексного обследования больных с применением УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопии, наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка позволяют заподозрить атипичную перфорацию. В крови находят лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево. В сомнительных случаях выполняется лапаротомия. Признаком перфорации дуоденальной язвы в забрюшинное пространство является триада Лаффитэ: эмфизема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного пространства в области нисходящего колена двенадцатиперстной кишки.

В 10–12% всех перфораций встречается вариант атипичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотечения. Прободение и кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитонеальные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стенки у такой категории больных выражены незначительно или вообще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагностики данного осложнения язвенной болезни.

Лечение.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. Противопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональное состояние больного.

При общем удовлетворительном состоянии больных, поступивших на 2–3–и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений, назначается консервативное лечение, заключающееся в постоянной аспирации желудочно–кишечного содержимого в течение 4–5 дней через назогастральный зонд, проведении комплексной антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, парентерального питания, коррекции водно–солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии. Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

Кратковременная предоперационная подготовка больных включает внутривенное введение раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т.д. в общем объеме 1,5–2,5 л. Внутримышечно назначаются анальгетики. Корригируются нарушения в функциональном состоянии сердечно–сосудистой, дыхательной и других систем.

При прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют следующие методы хирургического лечения:

1. ушивание перфоративной язвы;

2. резекцию желудка;

3. ваготомию с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими желудок операциями;

4. ваготомию с экономной резекцией желудка.

Из них наибольшее распространение получило ушивание перфоративной язвы, что связано с простотой выполнения этой операции и низкой (2–3%) летальностью.

Показаниями к ушиванию язвы являются:

1. острая язва с мягкими краями у лиц без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом;

2. тяжелое общее состояние больного вследствие сопутствующей патологии;

3. молодой возраст больных (до 25–30 лет) при перфорации нелеченной язвы;

4. пожилой возраст больных при перфорации некаллезных язв и отсутствии других осложнений (стеноза, кровотечений, малигнизации);

5. поступление больного позже 6–8 ч с момента перфорации и наличие перитонита;

6. отсутствие условий для выполнения резекции или органосохраняющей операции (опыта хирурга, ассистентов, инструментария, кровезаменителей и т.д.).

В большинстве случаев прободное отверстие ушивается наложением двух рядов швов (1–й ряд серозно–мышечный, 2–й ряд серосерозный) вдоль продольной оси желудка. При завязывании нитей линия швов располагается к этой оси поперечно. При прорезывании швов (что чаще наблюдается у больных с каллезными язвами, имеющими инфильтрированные края) используются пластические способы закрытия прободного отверстия. К ним относится укрытие перфорации: складкой из стенки желудка, подшиваемой вокруг прободного отверстия (В. Я. Корчевский); прилежащими органами; париетальной брюшиной, треугольным серозно–мышечным лоскутом, выкроенным из стенки желудка выше прободного отверстия с основанием, обращенным к язве (Л. В, Серебренников, В. П. Снежков); изолированным сальником и мышцей; сальником (Оппель–Беннет, Поликарпов–Подгорбунский). Последние способы применяются наиболее часто.

Сущность операции Оппеля–Беннета заключается во введении в прободное отверстие свернутого трубочкой сальника на ножке, который подшивают узловыми швами к стенке желудка. По методу Поликарпова–Подгорбунского сальник прошивают кетгутовой нитью. Концы нити с помощью изогнутых игл проводят через перфорационное отверстие в просвет желудка (двенадцатиперстной кишки) и прошивают стенку органа изнутри кнаружи на расстоянии 2–3 см от края отверстия и в 0,5 см друг от друга на одной стороне отверстия. При подтягивании за оба конца нити сальник инвагинирует в просвет и закрывает место перфорации. Концы нитей завязываются. Складка сальника дополнительно подшивается несколькими узловыми швами к стенке желудка.

Показаниями к резекции желудка являются:

1. Перфорация каллезныхязв желудка, подозрительных на злокачественное перерождение.

2. Длительный язвенный анамнез, свидетельствующий о неэффективности проводимого в полном объеме консервативного лечения.

3. Наличие условий для выполнения резекции желудка (поступление больных в сроки до 6–8 ч с момента перфорации, отсутствие тяжелых заболеваний жизненно важных органов, подготовленная бригада хирургов).

Чаще производят резекцию желудка по Бильрот–II в модификации Гофмейстера–Финстерера. Однако если имеются благоприятные анатомически условия, предпочтение должно отдаваться резекции желудка по Бильрот–I как наиболее физиологичному варианту.

Органосохраняющие операции в хирургии прободных язв позволяют значительно снизить летальность (до 01 %) и улучшить функциональные результаты. Ваготомия с иссечением (ушиванием) язвы и дренирующими желудок операциями показана при язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого и среднего возраста в случае отсутствия разлитого перитонита (поступление в сроки до 6–8 ч с момента перфорации) и выраженной воспалительной инфильтрации стенки органа.

Прободное отверстие иссекается с последующей пилоропластикой по Джадду–Хорслею или Финнею. При ушивании перфорации в качестве дренирующей желудок операции производится один из способов пилоропластики или формируется гастродуоденоанастомоз. Среди вариантов ваготомии предпочтение отдается стволовой ваготомии, так как она наиболее быстро выполняется.

Ваготомия (стволовая, селективная) с экономной резекцией желудка (пилороантрумэктомия) показана при втором типе язвенной болезни по Джонсону (прободные язвы желудка и хроническая язва двенадцатиперстной кишки или наоборот), дуоденостазе.

Похожие книги из библиотеки

Разумный фитнес. Книга клиента

Книга продолжает серию «Разумный фитнес». В отличие от трех предыдущих – «Разумный фитнес. Книга руководителя», «Разумный фитнес. Книга тренера» и «Разумный фитнес. Конкурентные войны» – это издание предназначено для клиентов фитнес-клубов. Здесь нет методик тренировок, однако очень подробно рассматриваются те вопросы, которые обычно не освещаются в литературе. Это проблемы выбора клуба и тренера, критерии качества занятий, особенности взаимодействия клиента и клуба и некоторые важные юридические особенности этого взаимодействия. Особое внимание уделяется тем, кто хочет заниматься в клубе самостоятельно. В книге даются основные понятия о выборе нагрузки, особенностях тех или иных видов тренировок. Отдельно рассматриваются вопросы сохранения и укрепления здоровья, профилактики специфических «фитнес-травм» и заболеваний. Издание будет полезно и тем, кто работает в фитнес-бизнесе – тренерам, специалистам и руководителям. Книга написана живым языком, и это, наряду с большим количеством примеров из практики, – своеобразная визитная карточка автора.

Как убрать боль в области спины и шеи

"Если у вас много болезней, значит, болен ваш позвоночник" - гласит народная мудрость. Как вернуть силу и гибкость позвоночнику, вы узнаете из этой книги. Вы также познакомитесь с различными формами патологических изменений позвоночника, узнаете об их профилактике и самостоятельном лечении.

Икигай: Японские секреты долгой и счастливой жизни

Если человеку удается найти свое истинное предназначение, его жизнь наполняется радостью, энергией и гармонией, а ее качество и продолжительность увеличиваются. Обнаружив поселение долгожителей в японской деревушке Охими на Окинаве, авторы отправились туда, чтобы разгадать секреты их здоровья и хорошего настроения. Ответ оказался простым: помимо здорового питания, оптимального режима дня и у каждого жителя деревни был свой икигай. Авторы книги делятся с читателями способами его обретения.

Путь здоровья

Впервые книга о методах нетрадиционной медицины написана женщиной-врачом, которая овладела энергетическими практиками цигун и имела возможность оценить результаты их применения не только у себя. но и у своих пациенток. Ольга Панкова открывает читателям секреты даосских практик, пришедших к нам из Древнего Китая, которые помогут женщине сохранить и укрепить свое здоровье, расширить представления о своем внутреннем потенциале, научат больше радоваться собственному телу, одновременно развивая свою природную сексуальность. Вы ознакомитесь с простой, но очень эффективной техникой, которую можете начать практиковать во время прочтения книги. В книге автор также представит взгляд современной медицины на причины возникновения, диагностику и лечение молочницы, бесплодия, миомы матки, аденомиоза, патологии шейки матки и молочных желез, яичников, злокачественных опухолей. Автор даст оценку всем существующим традиционным и нетрадиционным методам лечения болезней женской половой сферы. Если вы держите в руках эту книгу – вы на правильном Пути!