Ущемление наружных грыж.
Распространенность.
Ущемление наружных грыж встречается у 5–30% больных грыжами. В большинстве случаев ущемляются паховые, бедренные и пупочные грыжи, что связано с большей их распространенностью. У мужчин преобладает ущемление паховых грыж, у женщин – бедренных и пупочных. Наиболее часто ущемляются тонкая кишка, реже толстая кишка и большой сальник, органы, имеющие мезоперитонеальное положение: мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.
Этиология и патогенез.
По механизму возникновения различают три вида ущемления:
1. эластическое
2. каловое
3. смешанное (сочетанное, комбинированное).
Чаще встречается эластическое ущемление, являющееся одной из форм странгуляции кишечника. Оно развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления. Это сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем в норме, количества внутренних органов. После исчезновения напряжения мышечно–апоневротического слоя брюшной стенки размеры грыжевых ворот уменьшаются и оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться в брюшную полость не могут. Происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Возникающая при компрессии сосудов и нервов брыжейки или стенки кишки вследствие ишемии боль приводит к развитию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше нарушает крово– и лимфообращение.
Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей части кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и т.д.
При усилении давления грыжевых ворот на содержимое грыжи к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.
Патологическая анатомия.
Происходящие в организме больных изменения зависят от вида ущемленного органа и сроков ущемления. При сдавлении в грыжевых воротах кишечной петли в области ущемления формируется странгуляционная борозда. Из–за возникающего венозного стаза форменные элементы крови и плазма пропотевают в ее стенку, полость грыжевого мешка и просвет кишки. Жидкость, скапливающаяся в грыжевом мешке (грыжевая вода), вначале бесцветная, а затем при пропотевании эритроцитов становится красно–бурой (геморрагической).
В случае внезапного одновременного сдавления в грыжевых воротах вен и артерий жидкость в грыжевом мешке не накапливается, формируется "сухая гангрена" ущемленной кишки. В просвете ущемленной кишки происходит интенсивное размножение кишечной микрофлоры с образованием большого количества токсинов. Одновременно прогрессируют некротические изменения в стенке кишечника, вначале захватывающие слизистую оболочку, а затем мышечный слой и серозу. При некрозе кишечной стенки микрофлора проникает в полость грыжевого мешка, вызывая нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка.
Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в его приводящей петле, в которой накапливается большое количество кишечного содержимого. Оно растягивает кишку, сдавливает внутристеночные сосуды, нарушая крово– и лимфообращение, что вызывает повреждение слизистой оболочки. Одновременно нарушение крово– и лимфообращения происходит и в отводящей части ущемленной кишки. Разложение содержимого в приводящей петле кишки сопровождается всасыванием в кровь токсинов. Возникающая при ущемлении рефлекторная рвота способствует быстрому развитию дефицита воды и микроэлементов. Прогрессирование некроза кишки, флегмоны грыжевого мешка приводит к гнойному перитониту.
В случае изолированного ущемления неполых органов (сальник и т.д.) в ущемленных сегментах постепенно развиваются некротические изменения с образованием в более поздние сроки воспалительных инфильтратов.
В зависимости от вида ущемления помимо антеградного выделяют ретроградное, а также пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде латинской буквы W. Данный вид ущемления вызывает быстрое развитие перитонита. Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) и реже боковому краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой острой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка стенки.
При ущемлении в грыже меккелева дивертикула (грыжа Литтре) или червеобразного отростка могут наблюдаться:
1. Изолированное ущемление указанных органов, что сопровождается их некрозом.
2. Ущемление меккелева дивертикула и червеобразного отростка вместе с несущим участком стенки кишки (по типу грыжи Рихтера).
3. Ущемление, при котором слепой конец меккелева дивертикула и червеобразный отросток лежат в брюшной полости.
4. Ущемление меккелева дивертикула или червеобразного отростка вместе с кишечной петлей.
Клиническая картина и диагностика.
Выраженность клинической картины при ущемлении грыж зависит от механизма ущемления и вида ущемленного органа.
Типичными признаками ущемления являются:
1. Появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи.
2. Напряжение и резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания.
3. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи.
4. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка).
Наиболее характерная клиническая картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В ее течении выделяют три периода: первый – болевой (шоковый), второй – мнимого благополучия, третий – разлитого перитонита.
Первый период сопровождается появлением сильной, постоянной боли в области грыжи. Наблюдаются бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД. В ряде случаев развивается болевой шок. Поскольку ущемление кишки является одним из вариантов странгуляций, то вскоре возникают симптомы острой кишечной непроходимости.
Так, при ущемлении тонкой кишки больных беспокоят сильные схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, многократная не приносящая облегчение рвота, вздутие живота. Не отходят газы и отсутствует стул. Для толстокишечной непроходимости характерны менее выраженный болевой синдром, нечастая рвота, тенезмы, асимметрия живота. Находят положительные симптомы Цеге–Мантейфеля (малая вместимость ампулы прямой кишки), Обуховской больницы (расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки). Перкуторно у больных с ущемлением кишечной петли определяется тимпанит, а при скоплении в полости грыжевого мешка жидкости – тупой звук. При аускультации в брюшной полости выявляют непрерывные кишечные шумы, а на обзорной рентгенограмме живота – переполненные газом, перерастянутые кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера).
С наступлением некроза кишечной стенки и гибели ее интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается (период мнимого благополучия). Вместе с тем другие местные симптомы ущемления остаются.
Прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводит к появлению перитонита. Общее состояние значительно ухудшается. Живот увеличивается в объеме, появляется каловая рвота, снижаются показатели гемодинамики.
У большинства пациентов с грыжей Рихтера симптомы ущемления выражены незначительно: отсутствуют сильные боли, не определяются выпячивание и резистентность над ним, нет признаков кишечной непроходимости. Больных беспокоят постоянные ноющие боли в области ущемления.
В ряде случаев возникает понос. При невыраженном подкожно–жировом слое в месте ущемления пальпируется небольшое болезненное плотное образование.
При ущемлении мочевого пузыря, что чаще отмечается при скользящих грыжах, пациентов беспокоят боли над лобком, дизурические расстройства (частое и болезненное мочеиспускание).
Для ущемления придатков матки характерны сильные боли, иррадиирующие в малый таз и промежность.
Ущемление большого сальника сопровождается появлением постоянной боли в области грыж, отсутствием признаков острой кишечной непроходимости. Такая же скудная клиническая симптоматика наблюдается и при изолированном ущемлении червеобразного отростка, меккелева дивертикула, жировых привесков толстого кишечника. Часто указанные формы ущемления диагностируются только на операции.
Иногда течение ущемленной грыжи осложняется самопроизвольным вправлением. Опасность самопроизвольного вправления состоит в том, что возникшие в результате сдавления морфологические изменения стенки кишки могут подвергаться дальнейшему прогрессированию вплоть до некроза с развитием перитонита и кровотечения. При их наличии больные подлежат экстренной операции, а при отсутствии – динамическому наблюдению в условиях хирургического стационара обычно в течение 1–2 дней. В случае появления симптомов воспаления брюшины, внутривенного кровотечения выполняют экстренную операцию, а при отсутствии осложнений – плановое грыжесечение. Если больные с самопроизвольно вправившимися грыжами, протекавшими в раннем периоде заболевания без осложнений, не оперируются, то в дальнейшем у них может развиться хроническая кишечная непроходимость из–за образования спаек между ущемленными петлями кишечника, кишечником и париетальной брюшиной, смежными органами, рубцевания ущемленного сегмента кишки.
Насильственное вправление грыж часто осложняется разрывом грыжевого мешка с повреждением заключенных в нем органов, развитием перитонита или кровотечением. Нередко происходит отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка с последующим перемещением ущемленной петли вместе с ущемляющим кольдом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство. Возможно перемещение ущемленного органа из одной части мешка в другую. В таких случаях типичное для ущемления грыжевое выпячивание исчезает, но сохраняется резкая боль в области грыжи. Пациенты с насильственно вправленными грыжами подлежат экстренной госпитализации в хирургические стационары и комплексному обследованию. По показаниям им выполняется экстренная операция.
Дифференциальная диагностика.
Ущемленные грыжи дифференцируются прежде всего с ложным ущемлением, капростазом, невправимостью, натечными абсцессами, тромбозом вен, локализующихся в области грыжевого мешка, метастазами опухолей в лимфоузлы, расположенные в области грыжевых выпячиваний.
Ложное ущемление (грыжа Брока) возникает при воспалении содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки). Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится напряженным, болезненным. Вместе с тем определяется симптом кашлевого толчка. Отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости. На операции у больных с ложным ущемлением находят гиперемию грыжевого мешка, воспалительные изменения содержащихся в нем органов.
Натечные абсцессы на бедре и в паховой области в подавляющем большинстве случаев спускаются в lacuna musculorum, располагаясь латеральнее. При надавливании и в положении лежа они скрываются под пупартову связку. Такие абсцессы сопровождаются симптомом флюктуации.
Для тромбоза венозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в глубокую вену бедра характерно появление болезненного плотного образования под паховой связкой. Вместе с тем отсутствует боль в животе, нет симптомов острой кишечной непроходимости. Подкожные вены на голени и в дистальном сегменте бедра варикозно расширены.
При метастазах опухолей в лимфатические узлы, расположенные в области грыжевого мешка (чаще у больных с пупочными, бедренными грыжами), находят безболезненное, плотное, не вправляющееся в брюшную полость образование. Общее состояние больных остается удовлетворительным.
У лиц с бедренным и паховым лимфаденитом определяется болезненное выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость. Остается положительным симптом кашлевого толчка. Нет признаков острой кишечной непроходимости. Одновременно отмечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Отличительные признаки копростаза и невправимости грыж изложены ниже.
Лечение.
Больные с ущемленными грыжами подлежат экстренной операции. Предварительно проводится предоперационная подготовка, направленная на коррекцию имеющихся нарушений функционального состояния сердечно–сосудистой, дыхательной систем, водно–электролитных нарушений. Объем хирургического вмешательства зависит от наличия флегмоны грыжевого мешка и перитонита.
При отсутствии флегмоны грыжевого мешка и перитонита операция выполняется под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжевого содержимого. С этой же целью запрещается введение спазмолитиков, обезболивающих препаратов.
Операция производится в определенной последовательности:
1. I этап – послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.
2. II этап – осторожное вскрытие грыжевого мешка у дна для профилактики повреждения содержащихся в нем органов. Этот этап является наиболее ответственным у больных со скользящими грыжами. При пальпации стенки грыжевого мешка у них определяют ее тестоватую консистенцию. После вскрытия мешка ассистент прочно удерживает ущемленный орган. Грыжевая вода удаляется.
3. III этап – рассечение ущемляющего кольца. Оно выполняется под контролем зрения, так как возможно ранение прилежащих к нему со стороны брюшной полости органов. Разрез грыжевых ворот у лиц с бедренными грыжами производится медиально от шейки грыжевого мешка для предупреждения повреждения лежащей латеральнее бедренной вены. При пупочной грыже ущемляющее кольцо рассекается в поперечном направлении в обе стороны, а при паховой косовертикально по ходу пахового канала кверху.
4. IV этап – определение жизнеспособности удаленных органов. Признаками жизнеспособности кишки являются быстрое исчезновение багрово–цианотичной окраски стенки с восстановлением ее обычного цвета, активные перистальтические сокращения кишки, хорошая пульсация сосудов брыжейки. При отсутствии уверенности в жизнеспособности кишки в ее брыжейку вводится 100–150 мл 0,25% раствора новокаина, ущемленная кишка орошается теплым изотоническим раствором натрия хлорида (обкладывается салфетками, смоченными в растворе). Если в течение 10–15 мин перечисленные выше признаки жизнеспособности кишки не появляются, ущемленная петля (петли) резецируется. Показаниями к резекции являются также наличие обширных субсерозных гематом, глубокая странгуляционная бороздка. У больных с ущемлением скользящих грыж для оценки жизнеспособности части органа, не покрытого париетальной брюшиной, производится срединная лапаротомия.
5. V этап – резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишечника удаление производится по следующим правилам: приводящая петля пересекается от видимой границы некроза со стороны слизистой не менее чем на 30–40 см, а отводящая – на 15–20 см. Целостность желудочно–кишечного тракта восстанавливается формированием энтероэнтероанастомоза по одному из известных способов. В случае некроза слепой кишки выполняется гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. При нежизнеспособности стенки мочевого пузыря производится резекция мочевого пузыря с формированием эпицистостомы, а в запущенных случаях – тампонирование околопузырной клетчатки и высокая эпицистостома. Если в грыжевом мешке находят сальник, жировые привески толстой кишки, то их удаляют. Удалению подлежат ущемленный червеобразный отросток и меккелев дивертикул.
6. VI этап – перевязка шейки грыжевого мешка, иссечение избытка грыжевого мешка, пластика грыжевых ворот (определяется в зависимости от вида ущемленной грыжи). Преимущество отдают малотравматичным способам пластики.
У больных с флегмоной грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы удаленной части кишки прошивают аппаратом или лигируют. При отсутствии перитонита восстанавливают целостность кишечника наложением одного из вариантов межкишечных анастомозов. В случае перитонита операцию завершают илеостомией. Затем осуществляют изоляцию брюшной полости от грыжевого мешка, для чего вблизи устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отслаивают в стороны от него на 1,5–2 см. Приводящий и отводящий сегменты резецированной кишки в непосредственной близости от грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (перевязка лигатурой) и пересекают между ними. Участок кишечной петли удаляют вместе с брыжейкой. Париетальную брюшину над слепыми концами кишки, находящимися в грыжевом мешке, сшивают. Затем ушивают рану передней брюшной стенки. Только после этого вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, рассекают ущемляющее кольцо, извлекают ущемленную кишку и ее слепые концы, отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Затем грыжевой мешок вместе с измененными окружающими тканями удаляют. Пластику грыжевых ворот не производят. Для профилактики послеоперационной эвентрации на края грыжевых ворот накладывают несколько швов. Рану дренируют.
В послеоперационном периоде назначаются препараты, нормализующие функциональное состояние сердечно–сосудистой и дыхательной систем, проводится дезинтоксикационная терапия. При флегмоне грыжевого мешка применяются антибиотики. Особое внимание уделяется состоянию двигательной активности кишечника. При явлениях послеоперационного пареза проводится назогастральная зондовая декомпрессия желудка, внутривенно вводится 50–60 мл 10% раствора натрия хлорида, внутримышечно – прозерин, выполняется двусторонняя новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.
Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из–за тяжелых сопутствующих заболеваний, при отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 ч допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления подкожно вводятся спазмолитики и обезболивающие препараты, аспирируется желудочное содержимое, ставится очистительная клизма, опорожняется мочевой пузырь, больной погружается в теплую ванну. Если выполненная манипуляция неэффективна, больного укладывают на кушетку с опущенным головным концом. Он делает несколько глубоких вдохов. Хирург осуществляет равномерное давление на грыжевое выпячивание, направляя усилие перпендикулярно по отношению к грыжевым воротам, стараясь протолкнуть грыжевое содержимое без особых усилий в брюшную полость. Безуспешность попытки вправления грыжи является показанием к экстренному хирургическому вмешательству невзирая на риск операции.
