Рак печени
Первичный рак печени в последние годы все более часто встречается в клинике. Однако из–за сложности диагностики преобладают запущенные его формы, что объясняет бесперспективность лечения данного заболевания у большинства больных.
Патологическая анатомия.
Макроскопически наиболее часто встречается узловая форма, (у 60–80% больных). Она почти всегда сопровождается цирротическими изменениями печени. Обычно наряду с более крупным узлом в различных участках печени определяются многочисленные различного размера узелки – от едва различимых до нескольких сантиметров в диаметре. Относительно их происхождения существуют разные точки зрения. Одни авторы считают эти узелки метастазами одной злокачественной опухоли печени, другие предполагают, что они возникают одновременно из многочисленных аденоматозных формаций вследствие циррозной гиперплазии.
Диффузная (милиарная) форма рака печени встречается реже. В таких случаях печень не увеличена, иногда даже уменьшается. При этом на фоне атрофического цирроза развивается милиарный карциноматоз, который распространяется по всей печени. Некоторые авторы подобную картину называют раковым циррозом печени.
Выделяют также массивную форму рака печени, которая характеризуется ростом опухоли до огромных размеров (обычно поражается правая доля) на фоне почти неизмененной окружающей ее печеночной ткани. В этих случаях цирроз печени встречается редко. У некоторых больных опухоль окружена мелкими раковыми узелками. При своевременной диагностике данная форма рака печени наиболее приемлема для радикального хирургического лечения.
С микроскопической точки зрения различают гепатоцеллюлярный рак (злокачественная гепатома), развивающийся из клеток печени (гепатоцитов), и холангиоцеллюлярный, развивающийся из эпителиальных клеток внутрипеченочных желчных протоков. Отдаленные метастазы при раке печени встречаются редко. Опухолевые клетки по венозной сети могут проникать в легкое, а оттуда с артериальной кровью заноситься в различные органы, прежде всего в кости. По лимфатической системе метастазами поражаются регионарные лимфоузлы ворот печени, реже средостения и области шеи.
Клиническая картина.
Для рака печени патогномичны незаметное начало заболевания, отсутствие характерных признаков его развития, быстрое течение патологического процесса. В связи с этим большинство больных обращаются к врачу спустя несколько месяцев после возникновения заболевания. Они жалуются на боли в животе, похудание, слабость, снижение или отсутствие аппетита, иногда указывают на пальпируемую опухоль в области печени, повышение температуры тела, желтуху, тошноту, рвоту. При осмотре часто обнаруживается гепатомегалия, при этом ткань печени твердая, иногда поверхность ее гладкая, передний край заострен, однако нередко определяются узелки различных размеров. В более редких случаях печень увеличивается только за счет самой опухоли, которая четко определяется в правой или левой доле. Желтуха не является постоянным симптомом, чаще не носит выраженного характера, хотя иногда может быть достаточно интенсивной. Как правило, она обусловлена сдавлением опухолью внутрипеченочных желчных протоков. Признаки асцита обнаруживаются у 40–50% больных, при этом в асцитической жидкости обычно не содержатся раковые клетки. Весьма настораживающий признак – повышение температуры тела до 38°С, причину которой не удается объяснить. В этих случаях необходимо тщательно исследовать печень, так как выраженная гипертермия нередко наблюдается при раке печени вследствие резорбции ядовитых веществ, образующихся в результате распада опухолевой ткани, инфицирования очагов некроза, присоединившегося холангита.
Выделяют (В. С. Шапкин) следующие клинические формы рака печени: типичный рак; рак–цирроз; осложненный рак; маскированный, или метастатический, рак; бессимптомный, или скрытопротекающий, рак.
Типичный рак. Отмечаются симптомы, которые присущи вообще раковому процессу (слабость, снижение работоспособности, похудание, тошнота, рвота, анемия). Среди местных признаков определяются чувство тяжести и боль в подложечной области и правом подреберье, увеличенная и болезненная печень с бугристой поверхностью. Выявляется также спленомегалия, прогрессируют желтуха и асцит. Температура тела колеблется от субфебрильной до 38–39°С.
Рак–цирроз (диффузный рак). Характеризуется тем, что на симптоматику цирроза печени наслаиваются признаки, свойственные раковому процессу, – более быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, чем при циррозе. Это трудная для диагностики форма рака печени, однако современные инструментальные методы исследования позволяют поставить правильный диагноз, если о нем помнить.
Осложненный рак. Проявляется распадом опухоли, что может привести к ее абсцедированию или внутрибрюшинному кровотечению. В первом случае симптоматика рака печени будет схожа с таковой при ее абсцессе, во втором – развиваются признаки внутреннего кровотечения с соот–ветствующей клиникой со стороны живота (болезненный, слегка напряженный, в отлогих местах может определяться жидкость).
Маскированный (метастатический) рак. Имеет симптоматику, обусловленную не первичным опухолевым очагом, а метастазами. Выделяют легочную форму, или "маску", которая встречается наиболее часто, мозговую, сердечную, костную и др. В этих случаях клиническая картина заболевания будет зависеть от пораженного органа.
Бессимптомный (скрыто протекающий) рак. Выявляется случайно, обычно во время лапаротомии. Однако в современных условиях, когда широко применяются УЗИ и компьютерная томография, он может быть обнаружен при обследовании больных по поводу других заболеваний или с профилактической целью.
Диагностика.
Основана на клинической картине заболевания, результатах УЗИ, компьютерной томографии, радиоизотопного сканирования печени. Верифицировать диагноз рака печени позволяет лапароскопия с прицельной биопсией.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с другими очаговыми поражениями печени, циррозом печени, а также с заболеваниями тех органов, в которые происходит метастазирование раковых клеток.
Лечение.
При раке печени необходимо хирургическое вмешательство. Операция показана при одиночных опухолях и в случае множественных опухолей, сгруппированных таким образом, чтобы можно было провести радикальную резекцию или гемигепатэктомию. Условиями для выполнения операции являются удовлетворительное со–стояние больного; отсутствие отдаленных метастазов, инвазии опухолевого процесса в регионарные лимфоузлы, которые могут быть удалены; хорошая техническая подготовка хирурга в области гепатобилиарной хирургии; соответствующая оснащенность хирургического отделения. Из–за сложности ранней диагностики рака печени большинство больных обращаются к врачу в поздних стадиях заболевания, когда радикальная операция противопоказана, а паллиативные вмешательства нецелесообразны. Исключением могут быть только те случаи, когда во время лапаротомии устанавливается опухолевый характер генеза механической желтухи, обусловленный сдавлением внутрипеченочных протоков раковым узлом, особенно в области ворот печени. Применение транспеченочного дренирования желчных путей позволяет уменьшить степень желтухи и облегчить страдания больных.
Объем операции при раке печени может быть от клиновидной ее резекции до расширенной гемигепатэктомии, что зависит от размера опухоли и ее локализации. Оперативное вмешательство должно быть щадящим, но не в ущерб радикальности. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, т.е. разрез делают, отступив не менее 2 см от опухолевой ткани. Подобные операции весьма травматичны и дают высокую летальность (20–25%). В последние годы появились сообщения о пересадке печени при развитии в ней злокачественного процесса. При раке печени возможно применение химиотерапии, в том числе с введением препаратов в печеночную артерию.
