Феохромоцитома
Феохромоцитома – опухоль из мозгового слоя надпочечников или хромаффинной ткани в области вегетативных нервных сплетений, продуцирующая повышенное количество катехоламинов, что приводит к развитию злокачественной гипертонии.
Анатомо–физиологические сведения о надпочечниках
Надпочечники – небольшие парные органы внутренней секреции, расположенные забрюшинно над верхними полюсами почек на уровне XI–XII грудных позвонков. Масса надпочечников колеблется от 4 до 8 г. Длина желез составляет 4,5 см, ширина – 3 см, толщина – 0,6 см. Форма правого надпочечника треугольная. Левый надпочечник имеет форму полумесяца. Правый надпочечник граничит с диафрагмой, печенью, нижней полой веной. Левый надпочечник соприкасается с хвостом поджелудочной железы, селезеночными сосудами. Снаружи надпочечники окружены соединительнотканной капсулой, к внутренней поверхности которой прилежит субкапсулярный слой. Железистая ткань надпочечников представлена наружным корковым веществом и внутренним мозговым. Корковое вещество состоит из трех зон: внешней клубочковой, расположенной над субкапсулярным слоем, пучковой и сетчатой, прилежащей к мозговому веществу, Мозговое вещество составляет 1/10 часть коркового слоя, образовано хромаффинными (феохромными) клетками.
Артериальное кровоснабжение надпочечников осуществляется по шести артериальным стволам, отходящим от аорты a.renalis, a.phrenica inf., a,mesenteries sup., a.capsularis renis, a supra renalis dorsalis. Выделяют два типа артериальных сосудов. Одни из них после прободения капсулы образуют в корковом слое выраженную сеть капилляров, не достигающую мозгового слоя. Другие артерии проникают через корковый слой, не разветвляясь, формируя сеть капилляров только в мозговом слое. За I мин через 1 г надпочечниковой ткани протекает 6 мл крови.
Отток венозной крови от коркового и мозговых слоев надпочечников происходит по отдельным венозным системам. Так, венозная кровь от коркового слоя поступает в поверхностную венозную сеть коры, а затем в диафрагмальные, почечные и нижнюю полую вены. Венозная кровь из мозгового слоя оттекает через центральную вену надпочечников в нижнюю полую вену и через особые вены проходит через корковое вещество в вены воротной системы. Между венозными сетями коркового и мозгового слоев существует множество анастомозов.
Лимфа истекает из надпочечников по двум отдельным сетям, сопровождающим одноименные венозные сети. Для правого надпочечника регионарными являются лимфатические узлы, расположенные по ходу нижней полой вены, а для левого надпочечника – около аорты.
Иннервацию надпочечников обеспечивают ветви n. splanchnicus major и pfexus coeltacus, которые образуют в ткани надпочечников обильную нервную сеть. Последняя более выражена в мозговом слое, чем в корковом.
В корковом веществе надпочечников образуются глкжокортикоиды (кортизол, кортикостерои), минералокортикоиды (альдостерон) и половые гормоны (тестостерон, эстрадиол). Кортизол принимает участие в регуляции углеводного, белкового и жирового обменов; обеспечивает транспорт глюкозы в скелетных мышцах, адаптацию организма к стрессу; усиливает глюконсогснез из белков и жира; обладает сильным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Альдостерон регулирует реабсорбцию ионов натрия в почечных канальцах, усиливает выведение ионов калия. Тестостерон, эстрадиол регулируют развитие вторичных половых признаков, обеспечивают репродуктивную функцию.
Клетки мозгового вещества надпочечников продуцируют адреналин и норадреналин, дофамин (предшественник норадреналина). Адреналин оказывает сильное сосудорасширяющее действие, повышая артериальное давление в основном за счет систолического; усиливает сердечные сокращения, ускоряет пульс; вызывает расслабление гладкой мускулатуры кишечника, бронхов, сокращение мышц матки и селезенки; усиливает гликогенолиз, липолиз, продукцию А.КТГ: принимает участие в пигментном обмене; повышает чувствительность шитовидной железы к влиянию ТТГ. Норадреналин вызывает спазм артерий мышц, что приводит к повышению диастолического давления.
Историческая справка. В 1886 г. Frankel впервые описал двустороннюю опухоль мозгового вещества надпочечников у больной, страдавшей приступами гипертонии. Rick (1912) ввел термин "феохромоцитома". Vaguez и Donzelot (1926) впервые поставили диагноз фсохромоцитомы клинически, В 1926 г. Коих успешно удалил феохромоцитому.
Распространенность. Феохромоцитома встречается в 1–3% случаев. Одинаково часто заболеванием страдают мужчины и женщины в основном в возрасте 2040 лет. Описаны наблюдения феохромоцитомы у детей и пожилых людей.
Этиология.
До конца не изучена. Установлена генетическая предрасположенность к развитию опухоли: ее аутосомно–доминантный тип наследования.
Патогенез.
В основе клинических проявлений феохромоцитомы лежит продукция хромаффинными клетками опухоли катехоламинов (адреналин, норадреналин). Их образование в организме может происходить с различной интенсивностью, что приводит к преобладанию дейст вия одного гормона над другим. Так, чрезмерное повышение содержания адреналина сопровождается психоэмоциональным возбуждением, тахикардией, расширением зрачков, гипергликемией и глюкозурией, резким снижением периферического сосудистого сопротивления вплоть до развития коллапса. При гипернорадреналинемии наблюдаются потливость, брадикардия, увеличивается основной обмен. Однако главным следствием повышенного образования гормонов мозгового вещества надпочечников является развитие гипертензии. В ее генезе лежит не только непосредственное влияние катехоламинов на регуляцию сосудистого тонуса, но и повышение под действием катехоламинов активности ренинангиотензинальдостероновой системы. Не исключается и влияние снижения у больных с феохромоцитомой порога возбудимости нервной системы.
Патологическая анатомия.
В 90% случаев феохромоцитома развивается из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, в 2 раза чаще располагается в правом надпочечнике, у 9% больных возникает в обеих железах. Макроскопически опухоль имеет вид плотного или кистозного инкапсулированного, хорошо васкуляризированного образования округлой формы. Диаметр некоторых опухолей превышает 15 см. На разрезе феохромоцитома имеет коричневый цвет. Нередко отмечаются очаги кровоизлияния. Микроскопически опухоль образована полигональными, неправильной формы и разных размеров хромаффинными клетками.
В 10% случаев феохромоцитома исходит из хромаффинных клеток симпатических ганглиев и параганглиев, что является причиной ее обнаружения в области бифуркации брюшной аорты, в стенке мочевого пузыря, по верхнему краю поджелудочной железы, в хилюсе почек, в заднематочном пространстве, в грудной клетке по ходу симпатической ганглионарной цепи и в стенке пищевода, в вилочковой железе, в головном мозге. Для обозначения феохромоцитом вне надпочечниковой локализации предложен термин "параганглиома". Структура параганглиев идентична строению опухолей надпочечниковой локализации.
10% феохромоцитом, особенно двусторонней надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации, являются злокачественными, нередко метастазируют.
Классификация.
В зависимости от характера клинического течения выделяют три формы феохромоцитом: адреналосимпатическую (пароксизмальную), постоянную (постоянно повышено АД, кризы отсутствуют) и бессимптомную.
Клиническая картина.
Пароксизмальная форма гипертоний наблюдается в 25–30% случаев. Она характеризуется быстрым повышением систолического АД до 300–350 мм рт. ст. и более. Диастолическое давление достигает 150 мм рт. ст. Развитие приступа связано с внезапным выбросом катехоламинов (преимущественно адреналина) из опухоли в кровь. Этому способствуют физические и эмоциональные нагрузки, обильная еда, пальпация опухоли, изменение положения тела.
У некоторых больных могут наблюдаться предвестники криза в виде недомогания, ползания мурашек по коже, судорог конечностей, боли в области сердца с иррадиацией в левую руку. Во время криза пациенты обычно возбуждены, испытывают чувство страха, жалуются на головные боли, боли в области сердца. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные. Зрачки расширены. Отмечаются нарушение слуха и зрения (вплоть до появления слуховой и зрительной галлюцинации), рвота, икота, слюнотечение, схваткообразные боли в животе. В тяжелых случаях расстраивается речь, появляются эпилептиформные судороги, нарушается ритм сердечной деятельности.
Во время приступа пульс учащается до 120–160 ударов в минуту, но у 20–25% больных отмечается брадикардия, обусловленная рефлекторным раздражением блуждающих нервов. Температура тела поднимается до 42°С. В основе гипертермии лежит повышение теплопродукции из–за развивающегося гиперкатаболизма и замедления выведения пота. В крови находят лейкоцитоз, эозинофилию, лимфоцитоз, глюкозурию. В моче определяют глюкозурию, альбуминурию.
В начале заболевания гипертонические кризы возникают редко, длятся 10–20 мин. Постепенно они становятся более частыми, появляются несколько раз в день.
Приступ пароксизмальной гипертонии заканчивается внезапно или постепенно, что сопровождается покраснением кожных покровов, обильным потоотделением, выделением большого количества мочи с низкой относительной плотностью. В течение ближайших 1–2 ч больные адинамичны, жалуются на слабость, утомление. Нередко течение криза осложняется кровоизлияниями в мозг, в сетчатку глаз, отеком легких, инфарктом миокарда и т.д. Иногда наблюдается состояние неуправляемой гемодинамики, характеризующееся резкой сменой гипертонии гипотонией, или сохраняется стойкая гипертензия, не купирующаяся консервативными мероприятиями.
Развитие феохромоцитомы с постоянной гипертонией связано с преимущественной секрецией опухолью норадреналина. Такая форма встречается в 60–70% случаев, в основном улиц молодого возраста. Клинически заболевание ничем не отличается от эссенсиальной гипертонической болезни, характеризуется устойчивостью к консервативному лечению, нередко осложняется сахарным диабетом, болезнями почек, сердечно–сосудистой системы. Больные бледные, пониженного питания. У них отмечаются постоянный субфебрилитет, повышенная СОЭ, тахикардия и, что особенно важно, обильное, непродолжительное (несколько минут) потоотделение после еды, психоэмоциональных нагрузок.
При бессимптомной форме феохромоцитомы опухоль не обладает гормональной активностью. Вместе с тем вследствие повышенной чувствительности больных к стрессам у них нередко развивается шок или острая надпочечниковая недостаточность.
Течение феохромоцитомы неблагоприятное. Продолжительность жизни больных без лечения колеблется от 3 до 5 лет.
Диагностика.
В пользу феохромоцитомы свидетельствует повышенное содержание катехоламинов в крови и в моче и их метаболитов (ванилилминдальной кислоты) в моче. У здоровых за сутки с мочой выделяется 10+5 мг адреналина, 40+20 мг норадреналина, 1,5–6 мг ванилилминдальной кислоты. Информативно проведение фармакологических проб, основанных на стимуляции хромаффинных клеток, т.е. провоцирующих гипертонический криз (гистаминовая, тираминовая пробы), или на ингибировании действия катехоламинов (проба с тропафеном, регитином).
Гистаминовая проба основана на способности гистамина провоцировать обильную секрецию катехоламинов феохромоцитомой, расширяя сосуды хромаффинной опухоли. Гистамин вводится в дозе 0,05 мг в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно или 0,5–1 мг подкожно. Затем ежеминутно определяется АД в течение 15 мин. В пользу феохромоцитомы свидетельствует повышение АД выше исходного на 60–80 мм рт. ст. Проба может осложниться развитием тяжелого гипертонического криза. Для его быстрого купирования применяется регитин. При эссенциальной гипертонии АД увеличивается незначительно (до 10 мм рт. ст.).
Проба с тирамином более безопасна для больного с феохромоцитомой. В основе теста лежит способность тирамина высвобождать норадреналин из хромаффинных клеток опухоли. Препарат вводится внутривенно в дозе 1.000 мкг. Проба считается положительной при повышении систолического АД в первые 3 мин в среднем на 40 мм рт. ст. У лиц с эссенциальной гипертонией и у здоровых АД не изменяется.
При проведении теста с тропафеном и регитином (фентоламином) происходит блокирование влияния катехоламинов, что сопровождается значительным снижением АД. Проба с тропафеном применяется в обследовании больного при исходном АД более 160/100 мм рт. ст., а с регитином – если выше 170/110 мм рт. ст. Препарат вводится быстро внутривенно или внутримышечно (тропафен – 10 мг, детям – 5 мг; регитин – 5 мг, детям – 1 мг), после чего через каждую минуту измеряется АД, а через каждые 2 мин пульс. Проба расценивается как положительная при понижении систолического АД на 2–3–й минуте более чем на 40 мм рт. ст., а диастолического – на 30 мм рт. ст.
Феохромоцитома может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, селективной артериографии, нижней каваграфии, внутривенной пиелографии, сцинтиграфии с внутривенным введением метоитодбензилгуанидина, меченного 131, пробной лапаротомии. Локализация опухоли уточняется по определению показателей катехоламинов в крови, взятой на различных уровнях системы нижней и верхней полых вен
Дифференциальная диагностика.
Проводится с гипертонической болезнью, вазоренальной гипертонией, токсическим зобом и сахарным диабетом, сочетающимся с гипертонией, гипоталамическими вегетососудистыми кризами.
При гипертонической болезни кризы протекают с менее выраженной симптоматикой. В крови и моче находят нормальное содержание катехоламинов, а в моче – и их метаболитов. В пользу эссенциальной гипертонии свидетельствуют результаты фармакологической пробы с клофе – лином (прием внутрь 0,3 мг клофелина не сопровождается повышением уровня катехоламинов в плазме через 3 ч) и положительный эффект от обычной гипотензивной терапии.
У лиц с вазоренальной гипертензией при ангиографии выявляют стеноз почечных артерий.
Для токсического зоба характерны наличие триады типичных симптомов тиреотоксикоза (Дальримпля, Штелльвага, Грефе и др.); увеличение только систолического давления при нормальном или сниженном диастолическом; отсутствие гипертонических кризов; повышенное накопление 131I тканью щитовидной железы.
У больных сахарным диабетом, сопровождающимся гипертонией, находят гликемию, глюкозурию, нормальную суточную экскрецию катехоламинов и их метаболитов.
Гипоталамические вегетососудистые кризы чаще развиваются у женщин, перенесших черепно–мозговую травму, инфекции, интоксикации. Концентрация катехоламинов в крови, экскреция с мочой не изменены или незначительно повышены.
Лечение.
Единственным радикальным способом лечения больных феохромоцитомой является удаление опухоли. Медикаментозная терапия проводится для купирования кризов и в качестве предоперационной подготовки. Применяют ?–адреноблокаторы (фентоламина гидрохлорид, тропафен и др.), ?–адреноблокаторы (обзидан, индерал и др.), барбитураты, транквилизаторы и т.д. Назначается высококалорийная, богатая витаминами и углеводами пища.
Операция в большинстве случаев проводится в плановом порядке. Однако при некупируемом в течение 3 ч состоянии, неуправляемой гемодинамике хирургическое вмешательство выполняется экстренно. При выборе средств для наркоза учитывается их влияние на секрецию катехоламинов и функцию миокарда. Для обнажения феохромоцитомы используют люмботомию с субпериостальной резекцией X–XII ребер, внутрибрюшинный (срединный и поперечный), чрездиафрагмальный внеплевральный и чрезгрудинный чрездиафрагмальный доступы. Перед удалением феохромоцитомы перевязывается центральная надпочечниковая вена, что является профилактикой развития в ходе операции гипертонического криза, связанного с выбросом из опухоли во время манипуляций с нею катехоламинов. При небольших доброкачественных опухолях производится их энуклеация. При локализации опухоли в одном из полюсов железы выполняется частичная резекция надпочечников, при большой феохромоцитоме, поражающей весь надпочечник, показана тотальная адреналэктомия. В случае злокачественной феохромоцитомы и прорастания ею окружающих органов объем операции расширяется в зависимости от распространения процесса.
