Синдром 3оллингера–Эллисона
Синдром Золлингера–Эллисона – это патологическое состояние организма, характеризующееся наличием неподдающейся медикаментозному и обычному хирургическому лечению пептической язвы; желудочной гиперсекрецией, диареей и гипергастринемией.
Историческая справка.
Впервые синдром описан учеными колумбийского университета Zollinger и Ellison в 1955 г.
Распространенность.
Синдром Золлингера–Эллисона является причиной возникновения язв желудка и двенадцатиперстной кишки в 1–5% случаев, а у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу язвенной болезни, – в 0,6–3%. Чаще заболевание встречается у лиц 30–50–летнего возраста, преимущественно у женщин.
Этиология и патогенез.
В основе развития синдрома лежит гиперсекреция соляной кислоты, обусловленная повышенным содержанием в крови гастрина. Гастринемия развивается вследствие продукции гормона в опухоли, развившейся из D–клеток островкового аппарата поджелудочной железы (гастринома), или в результате гиперплазии G–клеток антрального отдела желудка. Гиперплазия G–клеток связывается или с повышением образования G–клеток из герминативного эпителия, или с трансформацией других эндокринных клеток (типа D, ЕС и т.д.). Не исключается и роль генетического фактора.
Патологическая анатомия.
Гастриномы представляют собой доброкачественные или злокачественные опухоли. Доброкачественные гастриномы окружены капсулой, имеют округлую или бобовидную форму. В зависимости от степени кровоснабжения цвет гастриномы колеблется от белого до багрово–красного. Злокачественные гастриномы характеризуются прорастанием капсулы и инфильтративным распространением по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. В 75–85% случаев опухоли локализуются в поджелудочной железе, в 15–25% – в стенке кишечника, печени, воротах селезенки, надпочечниках, паращитовидных железах. ? опухолей одиночные. Солитарные интрапанкреатические гастриномы расположены в головке или хвосте поджелудочной железы. Гастриномы кишечника локализуются проксимальнее большого дуоденального сосочка, на передней и внутренней стенках двенадцатиперстной кишки. Злокачественные гастриномы рано метастазируют в печень, легкие, регионарные лимфатические узлы. У 40% больных метастазы диагностируются раньше, чем основная опухоль. Иногда размеры метастазов превышают размеры первичных опухолей.
Микроскопически гастриномы состоят из многогранных клеток округлой, овальной или вытянутой формы с центрально расположенным ядром. Протоплазма клеток содержит большое количество базофильных гранул. При прогрессировании дегенеративно–дистрофических изменений в опухоли формируются кисты.
У лиц с синдромом Золлингера–Эллисона, обусловленным гиперплазией G–клеток антрального отдела желудка, в 1 мм2 слизистой антрума содержится в среднем 102 G–клетки, в то время как у здоровых – 45, у больных язвой двенадцатиперстной кишки – 56.
Клиническая картина.
Синдром Золлингера–Эллисона характеризуется наличием устойчивой к медикаментозному лечению и быстро рецидивирующей язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, протекающих с интенсивным болевым синдромом: рвотой, эзофагитом, диареей, стеатореей.
У 5–10% больных единственным проявлением заболевания является диарея. Частота стула при синдроме достигает 7–15 раз в сутки, диарея усиливается в ночное время, не исчезает при голодании и ослабевает только после аспирации желудочного содержимого, что подтверждает развитие диареи вследствие раздражения слизистой оболочки тонкой кишки соляной кислотой. Стеаторея обусловлена инактивацией соляной кислотой протеолитических ферментов, прежде всего липазы.
Диагностика.
У лиц с синдромом Золлингера–Эллисона за сутки выделяется 2.000–12.000 мл желудочного сока с преобладанием ночной секреции, в среднем составляющей 2500 мл. Базальная кисл ото продукция превышает 20–25 ммоль, ночная 100 ммоль, а соотношение базальной секреции и стимулированной равно 0,6.
Синдром Золлингера–Эллисона сопровождается и повышением продукции протеолитических ферментов, ослаблением слизеобразования, гипергастринемией. В норме уровень гастрина в сыворотке крови достигает 200 пг/мл, а при синдроме превышает 500 и 1200 пг/мл. В то же время характер желудочной секреции, уровень гастринемии у одних и тех же больных часто меняется, что связано с неравномерным поступлением гастрина в кровь. Иногда заболевание протекает с низким содержанием гастрина в крови. Вместе с тем гипергастринемия наблюдается при анацидности и субацидности желудка.
Диагноз уточняется проведением тестов с внутривенным введением раствора кальция хлорида, секретина, биопробами. У больных с синдромом Золлингера–Эллисона внутривенное введение 15 мг/кг кальция хлорида увеличивает выработку соляной кислоты в течение 1 ч в 2–3 раза по сравнению с базальной секрецией (у здоровых и пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки секреция не изменяется). После внутривенного введения секретина (3 ед/кг) в течение 1 ч уровень гастрина в отличие от такового у здоровых не снижается, а возрастает с одновременным увеличением продукции соляной кислоты.
При проведении биологической пробы кровь или сыворотка больного вводится в вену животного с последующим исследованием у него желудочной секреции. Проба считается положительной, если желудочная секреция после инъекции достигает показателей, полученных у того же животного при стимуляции гистамином, или превышает их.
К рентгенологическим признакам синдрома Золлингера–Эллисона относятся: повышенное содержание жидкости в желудке натощак, плохая импрегнация слизистой оболочки бариевой взвесью, наличие гигантских язв, окруженных большим воспалительным валом, гипертрофия слизистой оболочки желудка и его гипотония. Гастриномы могут быть обнаружены при сканировании поджелудочной железы, компьютерной томографии, ультрасонографии, селективной ангиографии.
Лечение.
Наиболее эффективным методом лечения больных с синдромом Золлингера–Эллисона является хирургическое вмешательство. При одиночных или нескольких гастриномах поджелудочной железы или других органов объем операции заключается только в их удалении. Однако это не исключает рецидива язв в случае оставления других гастрином поджелудочной железы или их метастазов. Прогноз операции может быть определен по степени уменьшения сразу же после удаления опухоли концентрации гастрина или продукции соляной кислоты.
У больных с множественными опухолями поджелудочной железы, одиночными опухолями с метастазами, рецидивом язвы после удаления опухоли производится гастрэктомия.
Гиперплазия G–клеток антрального отдела желудка служит показанием к резекции желудка и (что выполняется реже) к ваготомии с антрумэктомией.
Консервативное лечение синдрома Золлингера–Эллисона включает применение больших доз антагонистов H2–рецепторов гистамина, химиотерапию стрептозотоцином, 5–фторурацилом внутриартериально.
5–летняя выживаемость больных с синдромом Золлингера–Эллисона после гастрэктомии превышает 80%, после субтотальной резекции желудка – 20%, обычной резекции желудка – 15%.
