Ранения сердца и перикарда

Ранения сердца и перикарда

Ранения сердца и перикарда встречаются в мирное время у лиц, госпитализированных в стационары с проникающими ранениями грудной клетки, в 10,8–16,1% случаев. Более чем в половине наблюдений этот вид травмы сопровождается тяжелым шоком и терминальным состоянием. ? раненых в сердце погибают на догоспитальном этапе.

Историческая справка.

До конца XIX ст. в медицине господствовало представление о фатальном характере ранений сердца. Однако ряд хирургов все же предпринимали попытки к спасению пострадавших. Так, в 1649 г. Riolanus указал на возможность лечения ранения сердца аспирацией крови из перикардиального мешка. В 1829 г. Larrey впервые декомпрессировал раненое сердце с помощью дренажа. Marks (1893) добился выздоровления больного с раной сердца после ее тампонирования. Первые операции ушивания сердца выполнили Cappelen (1895) в Норвегии, Farmer (1896) в Италии, В. Шаховский (1903) в России, Е. Корчиц (1927) в Беларуси,

Патологическая анатомия.

Раны сердца и перикарда могут быть колотыми, колото–резаными и огнестрельными. Ножевые ранения, как правило, сопровождаются повреждением левых отделов сердца, что связано с более частым направлением удара слева направо. При других видах травм преобладают ранения правого желудочка и предсердия вследствие их непосредственного прилегания к передней грудной клетке. Почти у 3% пациентов отмечается и одновременное ранение межпредсердной перегородки, клапанов сердца. Встречаются случаи повреждения проводящей системы, коронарных артерий, в том числе в 5 раз чаще левой коронарной артерии. Более массивные разрушения сердца наблюдаются при огнестрельных ранениях: разрывы полостей, повреждение интракардиальных структур. В 70–90% случаев ранения сердца сопровождаются повреждением верхней или нижней доли левого легкого, диафрагмы, крупных сосудов.

Классификация.

Выделяют изолированные ранения перикарда и ранения перикарда, сочетающиеся с повреждением сердца. Последние подразделяются на изолированные и сочетанные.

Изолированные ранения сердца делятся на:

1. Непроникающие:

? По количеству

• одиночные;

• множественные.

? По характеру повреждения

• с гемоперикардом;

• с гемотораксом;

• с гемопневмотораксом.

? С повреждением коронарных сосудов.

? С наружным и внутренним кровотечением.

2. Проникающие:

? По количеству:

• одиночные;

• множественные.

? По глубине ранения

• сквозные;

• несквозные.

? По характеру повреждения

• с гемоперикардом;

• с гемотораксом;

• с гемопневмотораксом,

• с гематомой средостения.

? По виду кровотечения:

• с наружным кровотечением;

• с внутренним кровотечением;

? В зависимости от повреждения внутренних структур сердца:

• с повреждением коронарных сосудов;

• с повреждением перегородок сердца;

• с повреждением проводящей системы;

• с повреждением клапанного аппарата.

Сочетанные ранения сердца делятся на:

1. проникающие,

2. непроникающие. Они могут сочетаться с повреждениями:

• других органов груди (легкие, бронхи, трахея, крупные сосуды, пищевод, диафрагма);

• органов брюшной полости (паренхиматозные органы, полые органы, крупные сосуды);

• органов другой локализации (кости черепа, головного мозга, кости и суставы, сосуды).

Патогенез.

Ранения перикарда и сердца характеризуются возникновением комплекса гемоциркуляторных нарушений. В основе их развития лежит поступление крови в полость перикарда, что сопровождается затруднением деятельности сердца. Одновременно происходит сдавление коронарных сосудов и резко нарушается питание сердечной мышцы. Скопление крови в перикарде оказывает влияние на большой и малый круги кровообращения, ограничивая приток крови в предсердия и снижая отток крови из желудочков. Кроме того, циркуляторные нарушения при ранениях сердца усугубляются продолжающимся кровотечением, скоплением воздуха и крови в плевральных полостях, смещением средостения, перегибом сосудистого пучка и т.д. Все это приводит к развитию гиповолемического, травматического и кардиогенного шоков.

Объем гемоперикарда зависит от длины раны перикарда и локализации раны сердца. При дефектах в перикарде более 1,5 см, ранениях отделов сердца и прилежащих сосудов с относительно высоким давлением (аорта, легочная артерия) кровь не задерживается в полости сердечной сорочки, а изливается в окружающие пространства, прежде всего в плевральную полость с формированием гемоторакса. В случае небольших ранений перикарда (до 1–1,5 см) кровь скапливается в его полости, вызывая в 30–50% наблюдений развитие синдрома тампонады сердца. Его возникновение связано с небольшим объемом полости перикарда, содержащим у здоровых лиц 20–50 мл серозной жидкости и крайне редко 80–100 мл. Внезапное накопление в сердечной сумке более 150 мл крови приводит к повышению внутриперикардиального давления и сдавлению сердца. Это сопровождается увеличением давления в предсердиях, падением градиента давления между легочной артерией и левым предсердием. При приближении разницы в давлениях к нулю циркуляция крови в легочной артерии прекращается. Сердечная деятельность останавливается. У лиц с быстрым накоплением крови в полости перикарда смерть от тампонады сердца наступает в течение 1–2 ч с момента ранения.

Клиническая картина.

Пострадавшие госпитализируются в лечебные учреждения в тяжелом состоянии. Вместе с тем известны случаи и стертого, бессимптомного течения ранения. Больные с сохраненным сознанием жалуются в первую очередь на слабость, головокружение, одышку, кашель, боли в области сердца. Они возбуждены, быстро теряют силу. При тяжелом шоке жалобы могут отсутствовать, а в случае сочетанной травмы нередко превалируют симптомы повреждения смежных органов. Пациенты с выраженной тампонадой сердца отмечают чувство нехватки воздуха. Повреждение коронарных артерий и множественные ранения характеризуются значительными болями в сердце.

Выделяют три клинических варианта (формы) ранений сердца: с преобладанием кардиогенного, гиповолемического шоков и их сочетаний. Проявления указанных видов шоков практически не отличаются от таковых при других заболеваниях.

Диагностика.

Решая вопросы диагностики при ранениях сердца, следует помнить о факторе времени, о том, что комплекс диагностических мероприятий должен быть направлен в первую очередь на выявление наиболее достоверных симптомов ранений сердца и основных расстройств жизненно важных функций, так как состояние больного стремительно ухудшается. Все вспомогательные методы исследований применяются строго по показаниям с минимальной потерей времени. При явлениях шока все диагностические мероприятия проводятся непосредствен – но в операционной параллельно с элементами интенсивной терапии и реанимации.

О ранении сердца свидетельствуют:

1. Расположение входного отверстия раневого канала на грудной клетке преимущественно в области сердца или в прекардиальной зоне. Поданным И. И. Грекова, область возможного ранения сердца ограничена сверху вторым ребром, снизу левым подреберьем и подложечной областью, слева средней подмышечной и справа парастернальной линиями. Ю. Ю. Джанелидзе приводит другие границы "опасной зоны": сверху – второе ребро, снизу – восьмое, слева – подмышечная и справа – среднеключичная линии.

2. Бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный, липкий пот – свидетельства геморрагического шока.

3. Признаки венозной гипертензии: цианоз лица и шеи, набухание вен шеи (ЦВД 140 мм вод. ст. и более). Однако у больных с преобладанием кровопотери и при тяжелой сочетанной травме ЦВД обычно снижено. Нарастание ЦВД в динамике является признаком тампонады сердца.

4. Одышка более 25–30 дыханий в 1 мин.

5. Глухость сердечных тонов или их отсутствие. При повреждении межжелудочковой перегородки определяется грубый систолический шум по левому краю грудины с эпицентром в IV межреберье. При повреждении митрального и трикуспидального клапанов может выслушиваться систолический шум в нижней трети грудины, в точке Боткина и на верхушке сердца (следует помнить о возможности повреждения сердца у лиц, ранее страдавших заболеваниями сердца).

6. Расширение перкуторных границ сердечной тупости.

7. Тахикардия. У больных в терминальном состоянии и в случае выраженной тампонады сердца отмечаются брадикардия, а также парадоксальный пульс – исчезновение или уменьшение пульсовой волны на вдохе.

8. Артериальная гипотония со сниженным систолическим и диастолическим и уменьшенным пульсовым давлением. У больных с тампонадой сердца АД в начале появления гемоперикарда может быть умеренно сниженным, но остается некоторое время стабильным. В случае нарастания явлений гемоперикарда АД резко снижается. При экстраперикардиальном кровотечении АД прогрессивно снижается.

При ранениях сердца, сопровождающихся гемоперикардом, на ЭКГ наблюдается низкий вольтаж желудочковых комплексов QRS, особенно зубца R. Возможно смещение интервала S–Т выше изоэлектрической линии в нескольких отведениях. У лиц с выраженной кровопотерей отмечаются признаки гипоксии миокарда, преимущественно диффузного характера (инверсия зубца Т, смещение сегмента ST от изоэлектрической линии вверх или вниз более 1,5 мм). Повреждение крупных коронарных артерий и желудочков сопровождается изменениями ЭКГ, идентичными таковым при острой стадии инфаркта миокарда. У лиц с ранениями проводящей системы сердца, перегородок и его клапанов отмечаются нарушение ритма и проводимости (блокада проведения импульса, диссоциация ритма и т.д.), признаки перегрузки отделов сердца. Однако ЭКГ при ранениях перикарда и сердца не позволяет точно определить локализацию раны. Это объясняется тем, что колоторезаные раны сами по себе не вызывают значительных изменений в миокарде.

При рентгенографии сердца выделяют достоверные и вероятные симптомы ранений. К достоверным симптомам повреждения сердца относятся достаточно выраженное расширение его границ, смещение дуг по правому и левому контурам сердца, ослабление пульсации контуров сердца (признак гемоперикарда).

Однако быстрое скопление крови в полости перикарда может не сопровождаться значительным расширением его границ. В то же время рентгенологическое исследование сердца в положении больного лежа на спине дает ложнопозитивные сведения о границах сердца. К вероятным признакам ранения сердца относятся средний и большой гемоторакс, гематома средостения.

Эхокардиографически при гемоперикарде выявляют наличие разрыва эхо–сигналов между стенками сердца и перикардом. Точные размеры гемоперикарда определяются при ультрасонографии.

На основании комплексного обследования больных с ранениями сердца выделяют триаду Бека – резкое снижение АД, быстрое и значительное повышение ЦВД, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки.

Лечение.

Подозрение на ранение сердца и перикарда является абсолютным показанием к операции. Подготовка к операции ограничивается самыми необходимыми диагностическими, лабораторными и инструментальными манипуляциями, дренированием плевральных полостей при напряженном пневмотораксе, катетеризацией центральных вен.

При выборе доступа учитываются локализация входного отверстия раневого канала и его примерное направление. Чаще всего производится переднебоковая торакотомия. В случае локализации раны в нижних отделах грудной клетки целесообразно выполнить левостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье, в верхних отделах в IV межреберье. Расширение раны или вскрытие плевральных полостей через раневой канал не рекомендуется. При ранении магистральных сосудов – восходящая аорта, ствол легочной артерии – производится двухсторонняя торакстомия с пересечением грудины. Ряд хирургов при ранениях сердца выполняют продольную срединную стернотомию.

После вскрытия грудной клетки продольно спереди от диафрагмального нерва рассекается перикард. В момент его вскрытия из полости перикарда выделяется большое количество крови и сгустков. Из раны сердца изливается кровь. Для проникающих ранений левых отделов сердца характерно поступление алой крови. Кровотечение из желудочков иногда пульсирующее. Вместе с тем при гипоксии и в связи с низким насыщением крови кислородом цвет крови из левых отделов может быть темным. Для временной остановки кровотечения рана сердца прикрывается пальцем. Дефект в стенке сердца ушивается нерассасывающимся шовным материалом.

Зашивание ран желудочков чаще всего производится обычными узловыми или П–образными швами на синтетических прокладках. Проколы делают через всю толщу миокарда, отступив от краев раны на 0,5–0,8 см.

При расположении раны вблизи коронарных сосудов используют П–образные швы с подведением их под сосудистые пучки. Раны стенки желудочков больших размеров ушиваются с первоначальным наложением широких П–образных швов, сближающих края раны. Раны тонкостенных предсердий ушиваются узловыми П–образными швами на синтетических прокладках, атравматической иглой, кисетными швами на прокладках, непрерывным швом после бокового отжатия стенки предсердия зажимом. Раны восходящей аорты длиной менее 1 см ушиваются наложением на адвентицию аорты двух кисетных швов. Внутренний кисетный шов проходит не ближе 8–12 мм от края раны. Перикард ушивается редкими швами.

При внезапно наступившей во время операции остановке сердца или фибрилляции производят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.

В послеоперационном периоде проводится комплексная терапия и при необходимости топическая диагностика возникшей в результате ранения сердца патологии. У больных с выраженной тампонадой сердца на догоспитальном этапе и в стационаре при крайне тяжелом либо агональном состоянии, если невозможно провести экстренную торакотомию, показано выполнение пункции перикарда из известных точек. Ее целесообразно осуществлять под контролем ЭКГ или УЗИ. При этом появление на ЭКГ экстрасистол или нарушение ритма свидетельствует о контакте с миокардом, а увеличение вольтажа желудочковых комплексов – об эффективности декомпрессии сердца. После аспирации содержимого полости перикарда наблюдаются повышение АД, снижение ЦВД, уменьшение тахикардии. В дальнейшем выполняется операция.

У больных с крайне тяжелой сопутствующей патологией, поступивших через 12–24 ч с момента ранения и имеющих стабильные показатели гемодинамики, пункция перикарда с удалением крови из его полости может быть окончательным лечебным мероприятием.