Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктазии – заболевания легкого с патологическим расширением бронхов и развитием воспалительно–деструктивных изменений всех слоев их стенки. Они могут иметь врожденный и приобретенный характер. Первые в настоящее время стали встречаться реже. Что же касается приобретенных бронхоэктазий, то они могут возникать на фоне других легочных заболеваний (опухоли, острые и хронические абсцессы, туберкулез, инородные тела бронхов, хроническая пневмония). Их называют вторичными. Однако бронхоэктазии могут быть самостоятельным патологическим процессом, развившимся на фоне бронхита. В этих случаях говорят о бронхоэктатической болезни.
Этиология и патогенез.
Бронхоэктазии врожденного происхождения сочетаются с другими пороками развития. Примером может служить триада Картагенера (расширение бронхов, хронический синусит, обратное расположение внутренних органов). Основными условиями развития бронхоэктатической болезни являются нарушение вентиляции легкого и инфекция. Развитию бронхоэктазий способствуют перенесенные в детском возрасте бронхопневмонии, бронхиты, катары верхних дыхательных путей. У взрослых они также возникают после перенесенного бронхита вследствие потери эластических свойств бронхов, закупорки их просвета, нарушения крово– и лимфообращения пораженных тканей. Воспалительный процесс поражает все слои бронхиальной стенки, после чего она теряет способность к сокращению и легко поддается растяжению содержимым просвета бронха. Рецидивы обострения воспалительного процесса со стороны бронхиального дерева и ателектазированной легочной ткани содействуют формированию бронхоэктазий.
Патологическая анатомия.
Бронхоэктатическая болезнь чаще поражает левое легкое, в ? случаев бронхоэктазии бывают двухсторонними. Патологический процесс локализуется преимущественно в нижней доли легкого, но может распространяться на среднюю долю и язычковые сегменты.
Различают
1. цилиндрические
2. мешотчатые
3. кистоподобные
4. смешанные бронхоэктазы.
При наличии ателектазов легкие изменены в размерах, на разрезе определяются резко расширенные бронхи, иногда заполненные гноем. Микроскопическая картина разнообразна. Слизистая оболочка бронхов бывает гипертрофированной, местами с признаками изъязвления. Атрофируются мышечные эластические волокна. При обострении воспалительного процесса имеет место лейкоцитарная инфильтрация бронхиальной стенки, а иногда гнойное расплавление и некроз ее.
Патологическая картина зависит также от стадии развития бронхоэктазии. Вначале наступает незначительное расширение мелких бронхов с нарушением оттока слизи без явных воспалительных изменений. В процессе прогрессирования заболевания увеличивается дилатация бронхов, они содержат гнойную жидкость, на слизистой образуются изъязвления, развивается фиброз тканей. В последующем патологический процесс распространяется на окружающую легочную ткань, а нередко и на все легкое. Бронхи приобретают ту или иную форму расширения, стенки их утолщены, склерозированы, местами некротически изменены, а в просвете находится гной. Со стороны легочной ткани отмечаются диффузный пневмосклероз и эмфизема. Все это сопровождается дистрофическими поражениями паренхиматозных органов.
Клиническая картина.
Основные проявления заболевания – постоянный кашель со слизисто–гнойной или гнойной мокротой и частые рецидивы инфекционного процесса с выраженной интоксикацией. В сутки больной откашливает 50–200 мл мокроты, а при обострении – 500 мл и более. Наибольшее количество ее отделяется утром ("полным ртом"). Неприятный запах изо рта делает больных нетерпимыми в обществе. Вне периода обострения мокрота может становиться слизисто–гнойной или слизистой. Важным признаком является кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение, но не такое обильное, как при абсцессах. Некоторые больные жалуются на боль в груди соответственно стороне поражения. К постоянным жалобам следует отнести одышку, которая усиливается при физической нагрузке. Может присоединяться бронхит с астматическим компонентом (приступ одышки с затрудненным выдохом). При обострении заболевания ухудшается общее состояние больных. Температура тела редко превышает 38°С. Симптом "барабанных палочек" при бронхоэктатической болезни встречается реже, хотя раньше его относили к патогномоничным признакам.
При осмотре грудной клетки, особенно у больных с длительным анамнезом, обнаруживается ограничение ее подвижности на стороне поражения. Здесь же отмечаются укорочение перкуторного звука, наличие разнокалиберных влажных хрипов, преимущественно до откашливания. Однако у ряда больных эти признаки не выявляются. При обострении процесса изменения лабораторных данных напоминают таковые при других гнойных заболеваниях легких. По клиническому течению выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы бронхоэктазий.
Диагностика.
Основана на данных анамнеза, жалобах больных и результатах рентгенологических методов исследования. Для бронхоэктатической болезни характерны периодически наступающие обострения воспалительного процесса в бронхах и легких, что сопровождается усилением кашля, изменением слизистой мокроты на гнойную, увеличением ее объема, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния больного. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии можно выявить только косвенные признаки бронхоэктазии (усиление или обеднение легочного рисунка, смещение тени средостения, дыхательная деформация диафрагмы). Исключение составляют больные, у которых имеются кистозные бронхоэктазы или выраженный пневмосклероз. В первом случае будет виден ячеистый рисунок, во втором – затемнение соответственно структурной единице легкого. Поставить окончательный диагноз позволяет бронхография. Однако ей должна предшествовать бронхоскопия, во время которой не только выявляются изменения бронхов, но и производится их санирование перед бронхографией. Бронхоскопия дает возможность исключить опухолевидное образование, инородное тело, другие обструктивные процессы, а также произвести отсасывание гнойного содержимого и промыть бронхиальное дерево антисептическим раствором. В период ремиссии при бронхоскопическом исследовании определяются признаки хронического воспаления бронхиальной стенки – отек, гиперемия, явления атрофии или гипертрофии.
Бронхография выполняется под местной анестезией или наркозом. Важно получить наиболее полные сведения о состоянии бронхов всего легкого. Однако следует помнить, что это небезопасный метод исследования. Он не должен применяться у тяжелых больных, при выраженной дыхательной недостаточности, кровотечении, наличии гнойного отделяемого. Бронхография позволяет установить форму бронхоэктазов и их точную локализацию, а также выяснить состояние бронхиального дерева в других сегментах и долях легкого. Сближение бронхов на рентгенограмме свидетельствует о пневмосклерозе, ателектазе. В последние годы при наличии соответствующего технического оснащения у больных с легочным кровотечением применяется контрастная бронхиальная артериография.
Дифференциальная диагностика.
У взрослых бронхоэктатическую болезнь часто приходится дифференцировать с хроническим бронхитом. Последний встречается значительно чаще и имеет иное клиническое течение. Для него характерен постоянный кашель с небольшим количеством отделяемого, а периоды обострения напоминают таковые при пневмонии. Рентгенологически при бронхитах выявляются признаки диффузного поражения легочной ткани. Следует иметь в виду также хроническую пневмонию, при которой в зависимости от стадии на рентгенограммах определяются пневмосклероз, вторичные бронхоэктазии и абсцессы.
Бронхоэктатическую болезнь иногда трудно отличить от хронического абсцесса. Однако при нем удается установить в анамнезе острое начало, отхождение большого количества гнойной мокроты, на томограммах определяются полости, особенно в задних сегментах легкого, в то время как бронхиальное дерево при бронхографии мало изменено.
Бронхоэктазии приходится дифференцировать с локальным пневмосклерозом, прежде всего с так называемым синдромом средней доли (или язычка). Клиническая картина, течение, лечение и последствия среднедолевого синдрома соответствуют таковым при легкой форме бронхоэктазий. Другой причиной возникновения пневмосклероза являются ранее перенесенные абсцессы легкого, что устанавливается из анамнеза.
Бронхоэктазии с астматическим компонентом необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой после приступа нет клиники бронхоэктатической болезни. Диагноз уточняется с помощью бронхографии.
При кистозных бронхоэктазиях дифференциальная диагностика проводится с кистами легкого, которые обычно на рентгенограммах имеют тонкостенную капсулу, а окружающая их легочная ткань мало изменена. В полости кисты часто определяется уровень жидкости.
Следует помнить о раке легкого, который стал весьма распространенным заболеванием. Отправными моментами для диагностики являются результаты бронхоскопии с биопсией, томографии, исследования мокроты и промывных вод бронхов.
Дифференциальная диагностика бронхоэктазий с туберкулезом легкого основывается на данных анамнеза, характере течения заболевания, результатах рентгенологического и бактериологического исследований.
Лечение.
Основной метод лечения – хирургический. Однако окончательно принять такое решение следует после длительного (2–3 года) курса интенсивной терапии, который включает как общие, так и местные лечебные мероприятия. Наряду с повышением общей сопротивляемости организма, коррекцией обменных процессов проводят тщательную санацию бронхиального дерева, методика которой изложена в разделе "Хронические абсцессы".
Оперативное вмешательство выполняется после снятия острых воспалительных явлений в зоне поражения. Типичной операцией является нижнедолевая лобэктомия, которая часто сочетается с удалением средней доли справа или язычковых сегментов слева. При двухстороннем поражении возможно выполнение билатеральной резекции легких. Успех операции во многом зависит от правильного ведения послеоперационного периода. Необходимо следить за проходимостью бронхиального дерева, рано активизировать больных, проводить массаж и дыхательную гимнастику.
Если пациенты плохо откашливают мокроту, прибегают к трансназальной катетеризации трахеи и бронхов.
Неотложные операции выполняются при осложнении бронхоэктазий легочным кровотечением, если гемостатическая терапия не дает эффекта. Среди других осложнений, требующих хирургического вмешательства, встречаются острые абсцессы, особенно гангренозные, пиопневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, гемоторакс.
