Хроническая эмпиема плевры
Хроническая эмпиема плевры – гнойно–воспалительный процесс в остаточной плевральной полости, который характеризуется грубыми морфологическими изменениями висцеральной и париетальной плевры вследствие длительного (более 2 мес.) течения заболевания с периодическими обострениями.
Этиология и патогенез.
Основными условиями перехода острой эмпиемы в хроническую являются формирование остаточной полости и продолжаюшееся инфицирование ее стенок. Этому способствует ряд факторов. К их числу прежде всего относятся бронхиальные свищи, которые препятствуют достаточному расправлению легкого и обусловливают поддержание инфекции. Кроме того, формированию хронической эмпиемы благоприятствуют секвестры легочной ткани, снижение эластичности висцеральной плевры (легкое находится как бы в панцире), наличие нескольких гнойных зон в плевральной полости. Причиной возникновения хронической эмпиемы после травм и операций могут явиться инородные тела. Иногда она поддерживается остеомиелитом или хондритом ребер.
Переходу острого процесса в хронический способствует несвоевременное и недостаточно эффективное лечение больного. Сюда можно отнести неадекватное дренирование плевральной полости, что затрудняет удаление гнойно–некротических масс и ее санирование; нерациональную антибиотикотерашпо; недостаточное проведение лечебных мероприятий, направленных на повышение реактивности организма.
Однако главным в развитии хронической эмпиемы является неустранение остаточной полости и причины, обусловившей возникновение воспалительного процесса. При длительном существовании гнойной полости происходят большие потери белка, вследствие интоксикации наступают деструктивные изменения в органах, развиваются выраженные нарушения дыхания и кровообращения.
Патологическая анатомия.
При длительном течении гнойного воспалительного процесса фиброзные наложения обогащаются соединительной тканью, что сопровождается резким утолщением и уплотнением внутренних и наружных слоев плевры.
Клиническая картина.
Определяется величиной гнойной полости, характером изменений легочной ткани, наличием свищей. Основными признаками перехода острой эмпиемы в хроническую являются снижение или нормализация температуры тела, улучшение состояния больного, уменьшение гнойного отделяемого, сохранение объема остаточной полости. Однако при неблагоприятных условиях может наступить обострение процесса, что выражается в повышении температуры тела, появлении ознобов, усилении болей в грудной клетке, нарасиглами. Иногда применяют эндоскопическую блокаду бронха. Если риск радикальной операции высок, используют методы открытого дренирования гнойной полости с резекцией ребер. В этих случаях, когда легкое не способно расправиться и заполнить остаточную полость, производят торакопластику.
Способ Шеде заключается в том, что выкраивают больших размеров кожно–мышечный лоскут, обращенный основанием кверху. Соответственно ему иссекают ребра с межреберными мышцами и париетальной плеврой. Затем указанный кожно–мышечный лоскут укладывают на место и таким образом ликвидируют остаточную полость. Этот метод травматичный и редко применяется.
Торакопластика по Линбергу предусматривает поднадкостничную резекцию ребер над эмпиемным мешком, иссечение париетальной плевры, пересечение тканей межреберных промежутков поочередно спереди и сзади и погружение их до висцеральной плевры.
Используются способы мышечной пластики для закрытия легочно–плевральных свищей.
Все виды торакопластики заканчиваются дренированием остаточной полости.
Исход оперативных вмешательств при хронической эмпиеме в значительной степени зависит от правильного ведения послеоперационного периода. Наиболее опасным осложнением является кровотечение. Если в течение 2–3 ч после операции количество геморрагического отделяемого не уменьшается, то проводится реторакотомия. Аналогично действуют при нарастании клинических признаков кровопотери независимо от характера жидкости, поступающей через дренаж. Необходимо помнить о свернувшемся гемотораксе. После операции следует проводить мероприятия, направленные на профилактику пневмонии и ателектаза легкого.
