Хронический абсцесс легкого
При недостаточно эффекгивном лечении острых гнойных абсцессов (что зависит от многих причин) через 1–2 месяца формируется хронический абсцесс легкого, хотя время его трансформации определить обычно сложно.
Причинами образования хронического абсцесса легкого являются:
1. большие размеры полостей;
2. наличие секвестеров в них;
3. узкие просветы дренирующих бронхов и локализация гнойника в нижней доле, что затрудняет его дренирование;
4. плохая сопротивляемость организма.
Вторая группа причин обусловлена ошибками лечения:
1. несвоевременная и без учета чувствительности микрофлоры антибактериальная терапия;
2. неиспользование наиболее адекватных в каждом конкретном случае способов дренирования абсцесса;
3. недостаточная коррекция обменных процессов и иммунитета.
Патологическая анатомия.
При хронических абсцессах стенки полости образованы разрастающейся соединительной тканью, что делает их весьма ригидными. Одновременно происходит уплотнение и гнойная инфильтрация легочной ткани вокруг зоны деструкции, в том числе с образованием абсцессов вторичного характера. Последние по мере своего вскрытия в бронхиальное дерево способствуют генерализации процесса. Это приводит к развитию диффузного бронхита, перибронхита. Стенки бронхов теряют свою эластичность, просвет их обтурируется, что ведет к образованию ателектазов и вторичных бронхоэктазов.
Клиническая картина.
Заболевание обычно протекает циклично, периоды обострения чередуются с периодами ремиссий. Это обусловлено степенью проходимости дренирующих бронхов и возможностью опорожнения абсцесса. Из клинических признаков наиболее постоянным является кашель с выделением гнойной мокроты, количество которой бывает незначительным, а иногда достигает 0,5 л и более в сутки. Мокрота имеет зловонный характер, в ней может обнаруживаться примесь крови.
Больные жалуются также на слабость, бессонницу, плохой аппетит, боль в грудной клетке, одышку. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, неприятный запах изо рта. При длительном течении заболевания в результате прогрессирования пневмосклероза уменьшается объем грудной клетки соответствующей стороны, что выражается в ее западении и сближении ребер. Перкуторно над легкими можно выявить зоны укорочения, особенно это типично при осложнении абсцесса эмпиемой плевры. Аускультативно определяются влажные хрипы, шум трения плевры, амфорическое дыхание. В результате хронической интоксикации пальцы приобретают вид "барабанных палочек" и являются постоянным симптомом данного заболевания. Наряду с этим имеет место деформация ногтевых пластинок по типу "часовых стекол".
В период обострения заболевания изменяется морфологический состав крови, что выражается в развитии анемии, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Отмечаются дис– и гипопротеинемия, дефицит калия, что клинически выражается в слабости, гипотонии, нарушении сердечного ритма. При хронических абсцессах легких в патологический процесс нередко вовлекаются почки, поэтому в моче выявляются изменения при пробе Зимницкого, альбуминурия, цилиндрурия.
Выделяют несколько типов течения данного заболевания. Так, хронический абсцесс легкого может явиться непосредственным продолжением острого гнойного процесса. Однако чаще он развивается после некоторого улучшения состояния больного или даже клинического выздоровления, т.е. трансформация острого абсцесса в хронический происходит постепенно. При этом в одних случаях периоды обострения возникают часто, в других – 1–2 раза в год. Среди осложнений следует отметить развитие вторичных бронхоэктазий, легочных кровотечений, амилоидоза паренхиматозных органов.
Диагностика.
Кроме клинической картины, лабораторных данных, важное значение имеют результаты рентгенологического исследования (см. "Острые абсцессы"). В настоящее время широко применяется фибробронхоскопия, которая позволяет не только выявить изменения со стороны бронхиального дерева, но и произвести в необходимых случаях его санацию. Несмотря на свою высокую информативность, бронхография используется реже. Она противопоказана больным с декомпенсацией сердечной деятельности, при двухстороннем поражении легких, легочных кровотечениях.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с другими хроническими гнойными заболеваниями легких, особенно с бронхоэктатической болезнью. Она чаще всего встречается в молодом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Из анамнеза можно установить частые воспаления легких в детстве, наличие бронхитов. Особенно ценным диагностическим признаком является увеличение количества отделяемой гнойной мокроты в период обострения бронхоэктатической болезни, чего не наблюдается при хронических абсцессах. Мокрота отходит "полным ртом", особенно по утрам. Период обострения при бронхоэктазии протекает менее тяжело, длительное время состояние больных может оставаться удовлетворительным. Поражается обычно сегмент или доля легкого, в то время как при абсцессах в процесс вовлекаются соседние участки легочной ткани. Разрешить сомнения позволяет рентгенологическое исследование. При бронхоэктатической болезни на бронхограммах четко определяются цилиндрические, мешотчатые и смешанные расширения бронхов.
Хронические абсцессы легких необходимо также дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, особенно когда она протекает с частыми обострениями и абсцедированием. В этих случаях важное значение имеет анамнез, а при рентгенологическом исследовании определяется сплошное затемнение доли легкого, иногда с многочисленными мелкими полостями. Весьма трудно бывает дифференцировать хронические абсцессы с туберкулезом легких, который, кроме того, может сочетаться с хроническим гнойным процессом. Необходимо также иметь в виду полостную форму рака легкого, акгиномикоз, кисты.
Лечение.
Консервативное лечение применяется чаще всего в качестве предоперационной подготовки. Однако оно может быть самостоятельным у больных с редкими легкими обострениями, на рентгенограммах грудной клетки у которых определяются сухая остаточная полость и незначительные явления пневмосклероза. Лечение должно быть направлено на ликвидацию обострения гнойного процесса в легких, коррекцию функции жизненно важных органов и повышение иммунологической сопротивляемости организма. Эти данные представлены выше, при описании острых абсцессов. Благодаря такому лечению, особенно при адекватном трансторакальном дренировании гнойника, можно получить хороший эффект при хронических абсцессах и избежать тяжелой операции. При определении показаний к операции руководствуются тяжестью состояния больных, длительностью заболевания, характером его течения и выраженностью осложнений. Прежде всего оперативное вмешательство (резекция легких) показано при одиночных и множественных абсцессах, протекающих с частыми обострениями и прогрессирующей интоксикацией. Однако выполнять его можно только после купирования острых явлений. Сложным является вопрос о выборе срока операции при легочном кровотечении. Если она производится экстренно, то отмечается высокий процент летальности. Более безопасно ее выполнение после остановки кровотечения и ликвидации его последствий.
