Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)
Хронический парапроктит является следствием острого воспаления околопрямокишечной клетчатки. Он характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, наружного отверстия на коже промежности, свищевого хода в клетчаточных пространствах таза. Заболевание встречается у 30–40 % всех проктологических больных, что объясняется поздним обращением пациентов с острым парапроктитом за врачебной помощью и недостаточно эффективным его лечением из–за неверно избранной хирургической тактики – часто ограничиваются только вскрытием гнойника без ликвидации внутреннего отверстия свища.
Различают полные и неполные свищи прямой кишки (рис. 14, 15, 16). Полные свищи характеризуются наличием внутреннего отверстия на стенке кишки и одного или нескольких наружных отверстий на коже промежности (иногда в области мошонки, бедра, на передней брюшной стенке). Неполный свищ (внутренний) имеет отверстие только на стенке прямой кишки. Он является следствием вскрытия гнойника в просвет кишки и встречается примерно в 10% случаев. Неполный наружный свиш встречается редко. В этих случаях просто не удается установить локализацию внутреннего отверстия на момент обследования больного. По отношению к мышечным волокнам сфинктера свищи прямой кишки подразделяют на интра–, транс– и экстрасфинктерные.
Рис. 14. Полные свищи прямой кишки:
1 – подслизистый; 2 – седалищно–прямокишечный; 3 – подкожно–подслизистый; 4 – тазово–прямокишечный.
Клиническая картина.
Интрасфинктерные свищи (свищевой канал проходит кнутри от сфинктера) – это под слизистые и подкожно–подслизистые свищи. Они встречаются у 25–35 % больных. При осмотре у большинства пациентов имеется одно наружное отверстие, которое локализуется в 1–3 см от края анального канала. Во время пальпации перианальной области определяется свищевой ход, который проходит в подкожном или подслизистом слое. При введении зонда в наружное отверстие свища он обычно свободно проходит в просвет прямой кишки, реже встречает препятствие в подслизистом слое, где располагается внутреннее отверстие. Проба с метиленовым синим чаще всего положительная (отмечается проникновение его в просвет кишки).
Рис. 15. Неполные наружные свиши прямой кишки:
1 – подкожный; 2 – седалишно–прямокишечный; 3 – тазово–прямокишечный.
Транссфинктерные (чрессфинктерные) свищи прямой кишки (свищевой канал частично проходит через сфинктер) встречаются наиболее часто (у 40–45 % больных). Пациенты жалуются на умеренное, а иногда и обильное отделяемое из свища. При осмотре в половине случаев определяется одно наружное отверстие, в 45 % – два или три и в 5 % – более трех отверстий. Пальпация позволяет выявить в подкожной клетчатке плотный тяж. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживается воронкообразное углубление стенки анального канала, которое представляет собой внутреннее отверстие свища. У 60 % больных зонд, введенный через наружное отверстие свища, проникает в просвет кишки или подходит к подслизистому слою в области локализации внутреннего отверстия. Метиленовая проба, как правило, положительная. На фистулограммах у половины больных свищевой ход имеет разветвленный характер, при этом нередко выявляются также полости в параректальной клетчатке. При длительном существовании свища у больных могут появляться признаки слабости сфинктера.
Рис. 16. Неполные внутренние свищи прямой кишки:
1 – тазово–прямокишечный; 2 – седалищно–прямокишечный; 3 – подслизистый.
Экстрасфинктерные свищи (свищевой канал проходит кнаружи от сфинктера в клетчаточных пространствах таза) характеризуются наиболее четкой клинической картиной и встречаются у 15–25 % больных хроническим парапроктитом. Они являются следствием острого ишиоректального, пельвиоректального или ретроректального парапроктита. Их следует относить к сложным свищам, так как в этих случаях имеются разветвленные свищевые ходы, выраженный рубцовый процесс по ходу свища и в стенке анального канала, а также полости с гнойным содержимым в околопрямокишечной клетчатке. Больных беспокоят гнойные выделения из наружного отверстия свища. В период обострения процесса, что наблюдается несколько раз в год, усиливаются боли в анальном канале и перианальной области, появляются признаки интоксикации – общая слабость, повышение температуры тела. При осмотре перианальной области определяются выраженный рубцовый процесс и чаще несколько наружных отверстий свища. Пальпация выявляет рубцово–измененные ткани в перианальной области, а при наличии гнойных полостей – болезненность в зоне поражения. Во время пальцевого исследования прямой кишки обнаруживается воронкообразное углубление ее стенки – место локализации внутреннего отверстия свища. При зондировании свища зонд направляется параллельно прямой кишке, что свидетельствует об экстрасфинктерном расположении свищевого канала. Фистулография выявляет разветвленность свищевого хода и наличие полостей в околопрямокишечных клетчаточных пространствах.
При хроническом парапроктите общее состояние больных страдает мало. Однако пациенты с длительным анамнезом жалуются на раздражительность, снижение работоспособности, головную боль, бессонницу. Клиническое течение данного заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Количество гнойного отделяемого зависит от объема дренируемых полостей, активности воспалительного процесса. Закрытие наружного отверстия свища ведет к обострению парапроктита (хронический рецидивирующий парапроктит), усилению болевого синдрома, который исчезает после вскрытия гнойника. Хроническому парапроктиту нередко сопутствуют проктит, проктосигмоидит. При длительном существовании свищей, особенно характеризующихся частыми обострениями, происходит замещение соединительной тканью мышечных волокон сфинктера, что делает его ригидным и может привести к сужению анального канала, недержанию газа и кала. Редким, но грозным осложнением хронического парапроктита является озлокачествление свищей.
Диагностика.
Основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатах дополнительных методов исследования (проба с метиленовым синим, зондирование свища, фистулография, аноскопия, ректором аноскопия).
Дифференциальная диагностика.
Проводится прежде всего с заболеваниями, одним из симптомов которых является наличие свища в области промежности (эпителиальные копчиковые ходы, нагноившиеся кистозные тератоидные образования параректальной клетчатки, остеомиелит костей таза, простатит, актиномикоз, не специфический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулез).
Лечение.
Может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение предусматривает регуляцию акта дефекации, применение сидячих ванн, восходящего душа после стула, промывание свищевых ходов антисептическими растворами с последующим введением в их просвет антибиотиков, а в анальный канал свечей, назначение микроклизм, в том числе с 0,3 % раствором колларгола. Однако такое лечение редко приводит к полному выздоровлению, поэтому его целесробразно использовать в качестве предоперационной подготовки.
Основным методом лечения хронического парапроктита является хирургическое вмешательство. При этом следует учитывать отношение свищевого хода к мышечным волокнам сфинктера, степень выраженности рубцового процесса на всем протяжении свища, наличие инфильтратов и гнойных полостей в клетчаточных пространствах таза. Операцию выполняют только после ликвидации острых явлений.
Хирургическое лечение больных с интрасфинктерными свищами.
1. Рассечение свища в просвет прямой кишки. Эта операция показана больным с подслизистыми свищевыми ходами, а также с краевыми свищами. На зонде, введенном в свищ, рассекают мостик тканей между наружным и внутренним отверстиями. Дно раны выскабливают острой ложечкой, а нависающие края кожной раны иссекают таким образом, чтобы она приобрела клиновидную форму.
2. Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). Это наиболее часто применяемое оперативное вмешательство у больных с интрасфинктерными свищами. После прокрашивания метиленовым синим через наружное отверстие свища проводят желобоватый зонд в просвет кишки. Над ним рассекают мостик тканей между наружным и внутренним отверстиями свища. После этого свищевой ход на всем протяжении иссекают в виде треугольника, вершина которого обращена в просвет прямой кишки. Это необходимо для того, чтобы раны прямой кишки заживали медленнее, чем раны перианальной кожи. В противном случае может сформироваться неполный внутренний свищ.
3. Иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затека. Операция показана при наличии гнойной полости в подкожной клетчатке. В этих случаях свищевой ход рассекают по зонду, после чего последний проводят в полость гнойника и вскрывают его по зонду. Острой ложечкой выскабливают гнойную полость, затем края раны и стенки свищевого канала иссекают.
Хирургическое лечение больных с транссфинктерньши свищами.
1. Иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны. Операция показана при умеренно выраженном рубцовом процессе. После введения зонда через свищ в прямую кишку рассекают мостик тканей между наружным и внутренним отверстиями, в том числе и часть волокон сфинктера. После этого осторожно иссекают стенки свищевого канала и края раны, придавая ей треугольную форму, как при операции Габриэля. Пересеченные края мышечных волокон сфинктера сшивают отдельными кетгутовыми швами без захвата слизистой и кожи.
2. Иссечение свища в просвет прямой кишки с частичным ушиванием дна раны, вскрытием и дренированием гнойной полости. Операция выполняется при наличии гнойников в околопрямокишечных клетчаточных пространствах. Суть ее состоит в том, что после рассечения свища на зонде и иссечения свищевого хода, а также кожно–слизистых краев раны вскрывают гнойную полость, стенки ее иссекают и накладывают кетгутовые швы (2–3. на края сфинктера. Рану промежности не ушивают.
3. Иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием гнойной полости. Показанием к операции является наличие выраженного рубцового процесса по ходу свищевого канала и гнойника в параректальной клетчатке. Производят рассечение на зонде свищевого хода с последующим иссечением в пределах здоровых тканей. Затем вскрывают и дренируют гнойную полость, выскабливают ее ложечкой, стенки иссекают.
Хирургическое лечение больных с жстрасфипктерными свищами прямой кишки. Экстрасфинктерные свищи прямой кишки являются наиболее сложными. Для их лечения предложены различные оперативные вмешательства, сугь которых состоит в иссечении свищевого хода и ушивании внутреннего отверстия свища, при этом рану промежности ушивают наглухо. А. Н. Рыжих предлагал дополнять операцию дозированным рассечением сфинктера, однако это не нашло широкого применения. До сих пор с успехом используется метод иссечения свища с проведением лигатуры (лигатурный метод). Сущность его состоит в рассечении сфинктера по мере затягивания лигатуры, проведенной через свищ. Мышечные волокна сфинктера вслед за лигатурой постепенно срастаются.
