Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся воспалительно–дегенеративными процессами в строме и железистой ткани, исходом которых является фиброз или обызвествление железы с нарушением ее функции.
Историческая справка.
Основные сведения о физиологии поджелудочной железы были получены И. П. Павловым и его учениками (конец XIX–первая четверть XX в.). В это же время было начато всестороннее изучение проблемы хирургического лечения больных хроническим панкреатитом. Так, в 1891 г. Suld удалил конкременты из вирсунгова протока. Opie впервые (1910 г.) отметил, что при хроническом панкреатите с внутридольковым поражением нарушается секреторная функция поджелудочной железы, а междольковый фиброз сопровождается изменением внутренней секреции. В 1942 г. Mallet–Gue применил левостороннюю спланхникэктомию, а в 1946 г. Clagett вымолим.! тотальную панкреатэктомию. В 1954 г. Duval произвел каудальную, а в 1958 г. Sillesby и Puestow – продольную панкреатоеюностомию. П. Н. Напалков, М. А. Трунин и И. Ф. Крутиков (1966) при хроническом болевом панкреатите использовали маргинальную невротомию.
Распространенность. Хронический панкреатит встречается в 0,01–0,4% случаев, а по данным секции, в 0,2–0,7%. Наиболее часто заболевание диагностируется у лиц в возрасте 40–60 лет, перенесших острые панкреатиты или страдающих патологией желчных путей.
Этиология и патогенез.
Хронический панкреатит, как правило, является следствием острого воспаления поджелудочной железы. Его развитию способствуют хронический алкоголизм, хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей (особенно калькулезный холецистит), желудка и кишечника (язвенная болезнь, оддит, стеноз большого дуоденального сосочка), атеросклеротическое поражение сосудов поджелудочной железы, гиперпаратиреоидизм.
Под действием этиологических факторов происходят воспалительно–дегенеративные изменения в поджелудочной железе с реактивным развитием соединительной ткани. Это приводит к склерозу паренхимы, облитерации протоковой системы, фиброзным изменениям в парапанкреатической клетчатке. В итоге поджелудочная железа обызвествляется.
Патологическая анатомия.
Морфологические изменения при хроническом панкреатите в ранней стадии проявляются умеренным увеличением поджелудочной железы, относительно слабым неравномерным уплотнением ее ткани, имеющей на поверхности следы перенесенных острых приступов – отека, некроза и кровоизлияний с образованием кист. В поздних стадиях панкреатита железа неравномерно увеличена, плотной консистенции, покрыта множеством рубцов с псевдокистами, интимно сращена с соседними тканями. Прилегающие вены нередко тромбированы. В конечной стадии хронического панкреатита железа сморщена, уменьшена в объеме. Плотность ее доходит до хрящевой консистенции. Довольно часто наблюдаются очаги обызвествления, которые поражают ткань диффузно или откладываются в виде внутридольковых и внутрипротоковых кальцинатов. Отложение извести внутри протоков вызывает образование кист.
При гистологическом исследовании выявляются как острое воспаление, свойственное острому панкреатиту (отек, некроз), так и хронический процесс с развитием фиброза в дольках или между ними и выраженной клеточной инфильтрацией с отложением извести, гемосидерина.
В начале развития хронического панкреатита больше всего страдает железистая ткань железы, а в дальнейшем поражаются и островки Лангерганса. В конечной стадии железистая ткань полностью замещена соединительной.
Классификация.
До сих пор нет единой классификации хронического панкреатита. По происхождению его подразделяют на первичный (патологический процесс начинается непосредственно в поджелудочной железе) и вторичный (обусловленный заболеванием других органов пищеварения, классический пример – холецистопанкреатит). По патогенезу выделяют триптический и нетриптический хронический панкреатит. В первом случае возникновение панкреатита обусловлено самоперевариванием железы, во втором – ее атрофией и фибротизацией. По клиническому течению панкреатиты делят на хронический рецидивирующий, хронический болевой, хронический безболевой, хронический псевдотуморозный, хронический холецистопанкреатит, хронический псевдокистозный (хронический панкреатит с исходом в кисту), хронический калькулезный (вирсунголигиаз, кальцифицирующий панкреатит). В зависимости от интенсивности клинических проявлений хронический панкреатит протекает в мягкой, средней и тяжелой формах.
Клиническая картина.
Чрезвычайно разнообразна и зависит от формы хронического панкреатита, стадии развития, его давности, степени снижения экзо– и эндокринной функции поджелудочной железы, сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Основными признаками хронического панкреатита являются боль, диспептические расстройства, похудание, желтуха и холангит, нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы, симптомы, обусловленные заболеванием других органов пищеварения. Каждая из форм хронического панкреатита характеризуется различной выраженностью указанных признаков.
Ведущим проявлением хронического рецидивирующего панкреатита является болевой синдром. Приступы болей чаще появляются после употребления обильной жирной пищи, алкоголя. Однако нередко приступы начинаются и без всякой видимой причины. Боль имеет такой же характер, как и при остром панкреатите, продолжается от 1–2 до нескольких суток. По интенсивности боли бывают от слабых до тяжелых с коллапсом и шоком. Изредка боли носят голодный характер и появляются ночью. Боль локализуется преимущественно в эпигастральной области (45–82% случаев), в левом (22–49%) и правом подреберьях (16–29%) и иррадиирует в разные части тела. Локализация и иррадиация боли зависят от расположения патологического процесса в поджелудочной железе, а также от вовлечения в воспалительный процесс других органов пищеварения. Появление болей связано с затруднением оттока панкреатического сока и повышением внутрипротокового давления, воспалительными и рубцовыми изменениями парапанкреатической ткани с находящимися в ней нервными окончаниями.
Диспептические расстройства представлены тошнотой, рвотой, слюнотечением, снижением аппетита, метеоризмом, неустойчивым стулом. Тошнота может быть постоянной или возникает только после еды. Постоянная тошнота у некоторых больных приводит к отказу от приема пищи или значительному сокращению ее объема. Рвота, как правило, не облегчает боль. Снижение аппетита носит волнообразный характер. В фазе ремиссии аппетит улучшается, а в некоторых случаях повышается, что часто становится причиной очередного обострения. Метеоризм постоянный, мучительный. Его появление связано со снижением экзокринной функции поджелудочной железы и изменением процесса пищеварения в кишечнике в результате нарушения моторики и дисбактериоза. При выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы возникает типичный панкреатический стул – обильный, пенистый, блестящий, серого цвета с гнилостным запахом. Стул бывает 1–4 раза в день, нередко сразу после еды.
Похудание больных хроническим панкреатитом обусловлено снижением аппетита или непереносимостью ряда блюд, отказом от пищи или ее значительным ограничением из–за страха перед болевым синдромом, нарушением всасывания в кишечнике. Похудание относится к обратимым процессам. В фазе ремиссии заболевания пациенты прибавляют в весе.
Желтуха может быть механической и паренхиматозной. Механическая желтуха появляется в период обострения болезни. Нередко она сопровождается холангитом, что проявляется повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. При сдавлении холедоха железой желтуха исчезает по мере уменьшения отека. Паренхиматозная желтуха нередко возникает без усиления предшествующего болевого синдрома.
Расстройство внутрисекреторной функции поджелудочной железы у большинства пациентов проявлется нарушением толерантности к глюкозе и реже выраженным сахарным диабетом или гипогликемией. Боль при хроническом болевом панкреатите сильная, постоянная с преимущественной локализацией слева от пупка. Иногда отмечается ее атипичная локализация: в правом подреберье, нижней части живота, в других областях. Боль иррадиирует в поясницу, сердечную область, левое плечо, может быть опоясывающей. Болевой синдром усиливается после употребления жирной пищи, а также при длительном лежании на спине. С развитием склероза и выпадением функции железы появляются вздутие живота, метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, развивается диабет.
В клинической картине безболевой формы хронического панкреатита преобладают признаки расстройства внешне–, а затем и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Длительное время боль появляется в виде характерных приступов острого панкреатита или отсутствует, или ее вообще не бывает. Большинство пациентов указывают на неопределенные болезненные ощущения, главным образом в левом подреберье, обостряющиеся при употреблении обильной жирной пищи. Отмечаются прогрессирующее похудание, вздутие живота, запоры, сменяющиеся поносами, обильным зловонным стулом. Развивается авитаминоз, что проявляется глосситом, стоматитом, конъюнктивитом. В более тяжелых случаях появляются гипогликемия и диабетический синдром, тетания и желтуха.
При хроническом холецистопанкреатите превалируют постоянные тупые боли в эпигастрии, обоих подреберьях, часто опоясывающего характера. Боли усиливаются после нарушения диеты. Постепенно возникают признаки снижения экскреторной функции поджелудочной железы (обильный стул, стеаторея, креаторея, похудание).
Псевдотуморозная и псевдокистозная формы хронического панкреатита сопровождаются появлением тупой, глубоко расположенной боли, иррадиирующей в спину, фудную клетку, усиливающейся после употребления обильной жирной пищи. Как правило, имеются диспептические расстройства вследствие недостаточной экскреторной функции поджелудочной железы. В результате сдавления желчных путей в области головки железы нередко развивается механическая желтуха.
В клинической картине калькулезного панкреатита преобладает выраженный болевой синдром. Внешне– и внутрисекреторная функции поджелудочной железы практически не нарушаются.
Течение хронического панкреатита сопровождается изменениями в соседних органах: жировой дистрофией и циррозом печени, язвообразованием в двенадцатиперстной кишке и ее стенозом, сужением толстой кишки в области селезеночного угла, ретроперитонеальным фиброзом, тромбозом селезеночной вены, жировыми некрозами подкожной клетчатки, костей и суставов. Наиболее серьезными осложнениями хронического панкреатита являются кровотечения из желудочно–кишечного тракта, плеврит, асцит, формирование панкреатических свищей.
Кровотечение из желудочно–кишечного тракта при хроническом панкреатите может быть умеренным, проявляющимся анемией или профузной кровавой рвотой и дегтеобразным стулом. В большинстве наблюдений кровотечение происходит из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и кишечника вследствие сдавления воротной и селезеночной вен. Нередко причинами кровотечения являются эрозии и изъязвления слизистой желудочно–кишечного тракта. Обусловленный хроническим панкреатитом плеврит, чаще экссудативный, локализуется в одной или двух плевральных полостях. Плевральная жидкость прозрачная или геморрагическая, содержит большое количество белка, воспалительные элементы и амилазу. Асцит появляется в результате раздражения брюшины панкреатическими ферментами или разрыва псевдокист, сопровождается отеками ног. На фоне асцита нередко возникает перитонит.
Диагностика.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в исследовании поджелудочной железы, диагностика хронического панкреатита остается по–прежнему трудной. Это обусловлено многообразием клинических проявлений хронического панкреатита и отсутствием патогномоничных для него признаков. Большие трудности в диагностике панкреатита вызывает частое сочетание поражения поджелудочной железы и других органов желудочно–кишечного тракта. Это происходит вследствие развития хронического панкреатита на фоне заболеваний пищеварительной системы и вовлечения в патологический процесс органов пищеварения при существующем панкреатите. Кроме того, анатомическое расположение поджелудочной железы затрудняет получение обычными методами достоверной информации о ее функции и морфологии.
Процесс постановки диагноза хронического панкреатита условно можно разделить на три этапа. На первом этапе выявляют и анализируют признаки, на основании которых решается вопрос о наличии патологии в поджелудочной железе. Проводится дифференциальная диагностика с патологией желчного пузыря, язвенной болезнью и заболеваниями кишечника. При этом следует учитывать возможность сочетания заболеваний. На втором этапе диагноз хронического панкреатита верифицируется и проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями поджелудочной железы, в первую очередь со злокачественными новообразованиями. На третьем этапе выясняется этиологический фактор хронического панкреатита.
Диагностика основывается на оценке жалоб больных (болевой синдром, нарушение внешне– и внутрисекреторной функций), данных анамнеза и объективного обследования. Последнее включает пальпацию зоны поджелудочной железы для выявления опухолевидного образования и типичных болевых точек. При хроническом панкреатите находят болезненность в зоне Шоффара–Риве (на линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину справа), на 5 см выше пупка в точке Мейо–Робсона – в левом реберно–позвоночном углу, в точке Губергрица, соответствующей зоне Шоффара–Риве, но слева, френикус–симптом слева, атрофию подкожно–жирового слоя в области проекции поджелудочной железы (симптом Гротта), зону гиперестезии в XIII–IX сегментах слева (симптом Кача).
Проводится биохимическое исследование крови: амилаза, трипсин, липаза. Эти же ферменты определяются в моче, дуоденальном содержимом. Обязательны копрологическое исследование с выявлением креатореи (повышенное содержание в кале непереваренных мышечных волокон), стеатореи (наличие в кале неусвоенного жира в виде капелек), амилореи (присутствие в кале большого количества крахмала). Вместе с тем полученные результаты имеют относительную ценность, так как они наблюдаются и при энтеритах, колитах.
Кроме целенаправленного обследования выполняются обычные общеклинические исследования (развернутый анализ крови, мочевина в крови, уровень аминотрансфераз), а при наличии желтухи – весь комплекс исследований для установления ее сущности (паренхиматозная или механическая: билирубин (общий, связанный и свободный), ACT, AJ1T, щелочная фосфатаза и др.). Оценивается общесоматическое состояние больных: центральная и периферическая гемодинамика (ЭКГ, АД, пульс), дыхательная функция. Определяется соответствие массы тела росту больного.
Важную роль в диагностике заболеваний поджелудочной железы играет рентгенологическое исследование.
Рентгенологическими симптомами хронического панкреатита являются:
1. обызвествление в железе, которое выявляется у 7075% больных с далеко зашедшим хроническим панкреатитом.
Оно может быть в виде:
? единичных камней различной величины, расположенных в относительно крупных панкреатических протоках;
? множественных кальцификатов, локализующихся как в железе, так и в протоках; в) диффузного обызвествления железы;
2. расширение или разворот петли двенадцатиперстной кишки;
3. сдавление двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы наподобие стеноза;
4. изменения медиального контура двенадцатиперстной кишки и прежде всего медиальной ее стенки – бугристость, дефект заполнения;
5. появление над и под большим дуоденальным сосочком симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки картину, напоминающую перевернутую на 180" цифру 3 (симптом Фростберга);
6. выраженная гипермоторная функция двенадцатиперстной кишки;
7. деформация желудка и двенадцатиперстной кишки, смещение луковицы вверх увеличенной поджелудочной железой;
8. увеличение расстояния между желудком и позвоночником (ретрогастрального пространства), обусловленное увеличенной поджелудочной железой и определяемое при боковом просвечивании (в норме оно равняется 4–6 см);
9. нарушение эвакуации (главным образом замедленное) из желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденальный илеус, наличие уровня жидкости в двенадцатиперстной кишке;
10. сосочковый признак – рентгенологическое определение большого сосочка двенадцатиперстной кишки в результате перехода на него воспалительного отека с поджелудочной железы;
11. явления остеопороза костей, развивающегося в связи с недостаточным всасыванием кальция из кишечника вследствие диареи и неполноценного переваривания жира.
Более информативными являются данные УЗИ и компьютерной томографии. При ультрасонографии у больных с обострением хронического панкреатита выявляются увеличение поджелудочной железы, наличие неровных контуров и уменьшение эхоструктуры окружающей поджелудочную железу клетчатки. Вне обострения поджелудочная железа имеет нормальные, слегка увеличенные или уменьшенные размеры с неровнытетания. Поэтому с улучшением состояния больного и прекращением приступов суточное количество жира снова повышается до 70–80 г в день.
При тяжелой форме внешнесекреторной недостаточности железы наступает недостаточность переваривания белков. Из белковой пищи предпочтение следует отдать молочным продуктам, приготовленным из обезжиренного молока, в частности нежирному свежему творогу. Мясо употребляется только молодое, нежирное. Допускаются нежирная птица и рыба. Рекомендуются свежие фрукты, фрукты в виде компотов, соков, овощные протертые супы, пюре, соки.
Приведенная диета необходима лишь при умеренной недостаточности инсулярного аппарата. При наличии выраженного диабета режим питания устанавливается такой, как для больных диабетом, с учетом расстройства внешней секреции поджелудочной железы.
Для устранения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы применяют панкреатин (0,5–1 г 3–4 раза в день) и др. Назначают препараты, содержащие активные желчные вещества и ферменты кишечника. Показаны спазмолитики.
При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, проявляющейся в той или иной степени диабетом, используют инсулин. Для борьбы с инфекциями применяют антибиотики широкого спектра действия.
Поскольку у больных хроническим панкреатитом нарушается всасывание витаминов в кишечнике, рекомендуется парентеральное введение витаминов А, Е, B1, B6, В12, С и препаратов железа.
Хорошим терапевтическим эффектом обладает местное применение ультразвука и лазеротерапии.
Во время обострения хронического панкреатита больной должен соблюдать такой же режим, как и при остром процессе.
Включение в комплекс медикаментозного лечения больных хроническим панкреатитом вливаний полиглюкина, донорской крови, плазмы с новокаином, антиферментных препаратов существенно повышает эффективность консервативной терапии, которая останавливает течение процесса в поджелудочной железе. Хорошими лечебными свойствами обладают внутрисосудистое лазерное облучение крови и экстракорпоральное подключение ксеноселезенки.
Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству являются: камни протоков, эктазия панкреатического протока, кальциноз ткани железы, сдавление и нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки, желтуха, сегментарная портальная гипертензия, холангит, хронический гнойный панкреатит, частые рецидивы заболевания, отсутствие эффекта от проводимой терапии, наличие кист и свищей. Во время операции характер патологического процесса в поджелудочной железе и смежных органах уточняется с помощью интраоперационной холецистохолангиографии, ретроградной панкреатографии путем пункции протока через ткань поджелудочной железы или канюлирования большого дуоденального сосочка.
При хроническом панкреатите выполняют операции на вегетативной нервной системе, поджелудочной железе, желчных путях, желудке и других органах брюшной полости.
Операции на вегетативной нервной системе производят при выраженном болевом синдроме. Они направлены на купирование болевого синдрома и снижение функции поджелудочной железы. К операциям данной группы относятся левосторонняя спланхникэктомия, спланхникэктомия с резекцией левого полулунного узла (операции Малле–Ги), резекция солнечного сплетения, постганглионарная невротомия по Иошиока и Вакабаяши, маргинальная невротомия (операция П. Н. Напалкова, М. А. Трунина, И. Ф. Крутикова), селективная невротомия ветвей чревной артерии, ваготомия и др.
Хирургические вмешательства на поджелудочной железе показаны в случаях расширения и деформации главного панкреатического протока, вирсунголитиаза. Они включают внутреннее дренирование протоковой системы, рассечение и пластику устья главного панкреатического протока, резекцию железы, окклюзию ее протоков.
Для внутреннего дренирования протоков поджелудочной железы используются продольная панкреатоеюстомия (операции Пестов–1, Пестов–2 и др.) и каудальная панкреатоеюностомия (операция Дюваля и др). Сущность продольной панкреатоеюностомии по Пестов–1 заключается в продольном вскрытии от хвоста до головки железы вирсунгова протока, анастомозировании (путем погружения) дистального конца поджелудочной железы с петлей тонкого кишечника, выключенной по Ру (рис. 26). Панкреатоеюностомия по Пестов–2 предполагает формирование соустья между продольно рассеченным вирсунговым протоком и мобилизованной по Ру петлей тонкой кишки (рис. 27).
При каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю производится резекция 3–4 см хвоста поджелудочной железы с вшиванием ее культи в конец тощей кишки, веденной в виде у–образного анастомоза по Ру (рис. 28). Разработано множество вариантов панкреатоеюностомий.
Рис. 26. Схема продольной панкреатоеюностомия по Пестов–1.
Рис. 27. Схема продольной панкреатоеюностомии по Пестов–2.
Рассечение и пластика устья главного панкреатического протока (вирсунгопластика) используются для восстановления нарушенного оттока секрета поджелудочной железы при наличии сужения в проксимальном отделе ее протоковой системы. Это достигается трансдуоденальным рассечением перемычки между терминальным участком общего желчного и главного панкреатического протоков или медиальной стенки выходного отдела главного панкреатического протока на протяжении до 15–25 мм. Затем выполняется пластика полученного отверстия.
Объем резекции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом зависит от распространенности окклюзионно–стенотического процесса. Предложены различные ее варианты: дистальная и каудальная резекция; субтотальная резекция, при которой оставляется только незначительный участок поджелудочной железы; панкреатодуоденальная резекция, тотальная дуоденопанкреатэктомия.
Тотальная окклюзия (пломбировка) протоковой системы поджелудочной железы осуществляется введением в протоки железы препаратов на основе кремнийорганических соединений (силиконов). Это вызывает атрофию без некротических изменений экзокринной паренхимы железы с сохранением эндокринной ее паренхимы, способствуя быстрому купированию болевого синдрома.
Операции на желчных путях у больных хроническим панкреатитом применяются при сопутствующей желчнокаменной болезни, стенозе большого дуоденального сосочка, развитии синдрома механической желтухи. Наиболее широко используются холецистэктомия с дренированием общего желчного протока, билиодигистивные анастомозы, папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.
Из операций на желудке чаще выполняются резекция желудка и гастроэнтеростомия.
Рис. 28. Схема каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю.
