Аневризмы брюшной аорты
Историческая справка. Первые сведения об аневризмах брюшной аорты получены Femelius (1542). Cooper (1917) для лечения аневризм впервые применил перевязку брюшного отдела аорты. Dubost с соавт, (1952) выполнили резекцию аневризмы брюшной аорты с протезированием гомотрансплантатом. Javid с соавт. (1962) произвели удаление аневризмы с внутримешковым протезированием.
Распространенность.
На долю аневризм брюшного отдела аорты приходится около 80% всех аневризм. Поданным секций, частота аневризм брюшной аорты колеблется в пределах 0,4–26%. Чаще заболевание встречается у лиц старше 55–60 лет. Соотношение числа болеющих мужчин и женщин составляет 5:1.
Этиология.
Аневризмы брюшной аорты в подавляющем большинстве случаев возникают у больных, страдающих атеросклерозом, сифилисом, неспецифическим аортоартериитом, ревматизмом, туберкулезом, сальмонеллезом. Причинами образования брюшных аневризм могут быть закрытые травмы брюшной полости, реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, фиброзно–мышечные дисплазии. Врожденные аневризмы брюшной аорты встречаются крайне редко.
Классификация.
Аневризмы брюшной аорты классифицируются:
1. по этиологии:
? приобретенные
• невоспалительные (атеросклеротические, травматические)
• воспалительные (сифилитические, вследствие неспецифического аортоартериита и т.д.);
? врожденные;
2. по характеру клинического течения:
? бессимптомные,
? типичные,
? неосложненные,
? осложненные (разрывом, расслоением, тромбозом);
3. по локализации:
? супраренальные – аневризмы верхнего отдела брюшной аорты с вовлечением отходящих от нее ветвей (I тип),
? инфраренальные – без вовлечения бифуркации аорты (II тип)
? инфраренальные – с поражением бифуркации аорты и подвздошных артерий (III тип)
? тотальные (IV тип);
4. по форме:
? мешковидные (боковые, распространяющиеся на подвздошные артерии – мешковидные аортоподвздошные, спускающиеся в малый таз – типа лягушки)
? веретенообразные;
5. по морфологии:
? истинные
? ложные.
Клиническая картина.
Бессимптомное течение характерно для небольших (от 4 до 7 мм в диаметре) аневризм брюшной аорты. Оно наблюдается в 10–20% всех случаев аневризм данной локализации.
Проявления неосложненных брюшных аневризм подразделяются на типичные и косвенные. К типичным признакам относятся пульсирующее образование, боль в животе, систолический шум над областью аневризмы. Пульсирующее образование неподвижное, плотноэластической консистенции, имеет различные размеры, овальную, округлую форму. Пульсация передается во всех направлениях. Боль может быть различной, носить тупой характер или приступообразный, напоминающей приступ почечной или печеночной колики. Местом локализации болей является левая половина живота или область пупка. Иногда боль иррадиирует в спину, поясницу, крестец. Систолический шум выслушивается над пульсирующим образованием и проводится на бедренные артерии. Его возникновение связано с турбулентным движением крови, стенозированием аорты и ее висцеральных ветвей.
Косвенные признаки аневризм брюшного отдела аорты представлены в виде абдоминального, урологического, ишиорадикулярного синдромов и синдрома хронической ишемии нижних конечностей.
Для абдоминального синдрома характерны снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, прогрессирующее похудание. В основе развития синдрома лежат окклюзионно–стенотическое поражение висцеральных ветвей брюшной аорты, смещение или сдавление аневризмой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Урологический синдром проявляется тупыми или приступообразными болями в поясничной области по типу покишечника, забрюшинного пространства, почек; с аномалиями развития почек; удлинением и девиацией аорты.
Опухоли органов брюшной полости, локализующиеся в непосредственной близости от брюшной аорты или над ней, иногда ошибочно принимаются за аневризму. Вместе с тем для злокачественных опухолей характерны плотная консистенция, бугристость поверхности, неподвижность, передача пульсации от аорты только в одном направлении. В том случае, если рост опухоли не сопровождается сдавлением чревной и верхней брыжеечной артерий, над пульсируемым образованием не определяется систолический шум.
Сосудистых шумов нет и над подковообразной почкой. Блуждающая почка обнаруживается при пальпации.
Удлинение и девиация аорты расцениваются как аневризма чаще при пальпаторном обследовании лиц с пониженной массой тела, страдающих гипертензией. При проведении дифференциальной диагностики в сомнительных случаях используют данные инвазивного и неинвазивного обследований.
Лечение.
Больные с аневризмами брюшной аорты подлежат обязательному хирургическому лечению. Операция выполняется пациентам любого возраста при различных вариантах локализации аневризм. Эго объясняется большой вероятностью гибели больных от осложнений заболевания. Противопоказаниями к операции являются острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда, перенесенный в сроки до трех месяцев при нестабильных показателях ЭКГ, недостаточность кровообращения IIБ–III стадий, острые расстройства мозгового кровообращения, инсульт в сроки от 1 до 3 мес. с выраженным неврологическим дефицитом, окклюзия глубокой и поверхностной бедренных артерий нижних конечностей. Поскольку более чем у ? больных с брюшными аневризмами имеется по 2–3 сопутствующих заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, хроническое нарушение мозгового кровообращения, синдром Лериша и т.д.), в предоперационном периоде обязательно проводится комплексная коррекция выявленных расстройств.
Для обнажения инфраренальных аневризм применяется срединная полная лапаротомия. Супраренальные, тотальные аневризмы удаляются из левостороннего торакофренолюмботомического доступа no IX межреберью.
Объем операции может заключаться:
1. в резекции аневризмы с полным удалением мешка в сочетании с протезированием только аорты или аортобедренным протезированием (шунтированием);
2. в резекции аневризмы с внутримешковым или аортобедренным протезированием.
Аортобедренное протезирование (шунтирование) выполняется ввиду частого сочетания аневризм брюшной аорты с окклюзионностенотическим поражением в подвздошных артериях, В случае проходимости почечных артерий и висцеральных ветвей брюшной аорты их имплантируют в протез на единой площадке или по отдельности (рис. 39).
Летальность после операций в связи с неосложненными аневризмами брюшной аорты колеблется от 2 до 10%, 5Летняя выживаемость составляет 47–58% против 17–36% у лиц, лечившихся консервативно.
Осложнения.
Вследствие постоянного прогрессирования аневризма брюшного отдела аорты осложняется расслоением и разрывом стенки. Частота их возникновения находится в прямо пропорциональной зависимости от размеров аневризматического мешка. Так, при диаметре аневризмы более 7 см осложнения аневризм наблюдаются практически у ? больных.
Клинически расслаивающая аневризма сопровождается возникновением острых болей в животе или пояснице с иррадиацией вдоль позвоночника, в бедро. Наблюдаются небольшое снижение АД, учащение пульса при неизмененной картине красной крови. Одновременно увеличиваются размеры аневризмы, значительно усиливается ее пульсация. Как правило, исходом расслоения является истончение адвентиции аорты с последующим разрывом. Вместе с тем в случае достаточной плотности наружных слоев стенки аневризматического мешка заболевание может приобретать хронический характер течения.
Рис. 39. Резекция аневризмы брюшной аорты с внутримешковым протезированием и имплантацией в протез ее ветвей.
Диагностика расслаивающей брюшной аневризмы не представляет трудностей, если аневризма была обнаружена ранее. В сомнительных случаях наряду с проведением дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острый панкреатит, прободная язва, тромбоз мезентериальных сосудов и т.д.) применяют комплексное обследование, такое как при неосложненной аневризме брюшной аорты.
Наличие расслаивающей аневризмы является показанием к хирургическому лечению – резекции аневризмы и протезированию аорты.
Разрыв аневризмы относится к наиболее опасным ее осложнениям. У некоторых больных он является первым признаком существования заболевания. Прорыв аневризмы происходит в забрюшинное пространство (до 85%), в органы желудочно–кишечного тракта (до 30%), в свободную брюшную полость (до 20%), в систему нижней полой вены (до 2%). Наиболее типичными симптомами разрыва являются боль, наличие пульсирующего образования в животе и гипотензия. Степень их выраженности зависит от варианта прорыва аневризмы. Разрыв аневризмы в брюшную полость в большинстве случаев сопровождается мгновенной гибелью больных. При других локализациях разрыва вследствие снижения системного АД и тромбирования дефекта стенки аорты наступает период стабилизации состояния. Его продолжительность колеблется от нескольких часов до 2 недель, но неизбежно заканчивается повторным разрывом аневризмы и смертью больного. При разрыве аневризм в брюшную полость появляются острые, интенсивные боли по всему животу и симптомы массивного внутрибрюшного кровотечения (коллапс, шок, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный липкий пот, тахикардия, падение АД, анемия). Пальпируемая ранее аневризма уменьшается, приобретает нечеткие контуры. По всему животу определяются симптомы раздражения брюшины, ослабевает перистальтика. В отлогих местах брюшной полости отмечается тупость. При пальцевом исследовании прямой кишки нависает передняя стенка, а при влагалищном исследовании – задний свод влагалища.
Для прорыва аневризмы в забрюшинное пространство характерно возникновение острых, интенсивных, продолжительных болей в левой половине живота, поясничной области, не снимающихся наркотиками. Часто болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой. Одновременно снижается АД, появляются тахикардия и анемия. Однако коллапс по сравнению с коллапсом при разрыве аневризмы в брюшную полость выражен в меньшей степени. Артериальная гипотензия, болевой шок способствуют наступлению олигурии. В левой половине брюшной полости пальпируется большое, без четких границ пульсирующее образование, постепенно увеличивающееся в размерах. При сдавлении забрюшинной гематомой подвздошных артерий развивается ишемия нижних конечностей, подвздошных вен – венозная недостаточность ног. Распространение гематомы по паранефральной и паравезикальной клетчаткам, по ходу мочеточников сопровождается дизурическими явлениями. Из–за раздражения гематомой париетальной брюшины возможно появление симптома Щеткина–Блюмберга.
Разрыв аневризмы в органы желудочно–кишечного тракта сопровождается клиникой внутреннего кровотечения. Наиболее часто аневризма прорывается в двенадцатиперстную кишку, желудок и тощую кишку, крайне редко в толстый кишечник. Кровотечение может остановиться вследствие прикрытия дефекта стенки кишки тромбами на фоне снижения АД и сокращения кишечной стенки.
Прорыв аневризмы брюшной аорты в систему нижней полой вены происходит в области ствола нижней полой вены, левой почечной и правой подвздошных вен. Клиническая картина осложнения характеризуется появлением и быстрым нарастанием признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют. Больных беспокоят слабость, одышка, тяжесть в правом подреберье и ногах. Увеличивается печень, нарастает асцит. Иногда усиливается рисунок подкожных вен нижних конечностей и передней брюшной стенки. Над определяемым в животе пульсирующим образованием выслушивается систолодиастолическкй шум. Пальпаторно ощущается симптом дрожания.
Дифференциальная диагностика разрыва аневризмы брюшного отдела аорты проводится с инфарктом миокарда, почечнокаменной болезнью, тромбозом мезентериальных сосудов, острым панкреатитом и холециститом. Для всех вышеприведенных заболеваний характерно отсутствие основных симптомов прорыва аневризмы: болей в брюшной полости или пояснице, наличия пульсирующего образования, увеличивающегося в размерах или, наоборот, уменьшающегося, признаков внутреннего кровотечения. Если общее состояние больных позволяет, характер имеющейся патологии может быть уточнен при проведении ультрасонографии и рентгенологического исследования органов брюшной полости. У больных с забрюшинными разрывами аневризм на обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечается исчезновение контуров большой поясничной мышцы слева. В боковой проекции выявляется смещение газов в кишечнике кпереди. При рентгеноконтрастном исследовании желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника может наблюдаться их отклонение от нормального положения.
Разрыв аневризмы брюшной аорты является абсолютным показанием к операции. Тяжелый шок, наблюдающийся в течение нескольких часов, и олигурия не являются абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Для обнажения аорты применяется тотальная лапаротомия, а при супраренальных аневризмах – широкая левосторонняя торакофренолюмботомия с продолжением разреза в параректальный. Особенность операции заключается, во–первых, в необходимости проведения интенсивных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики, профилактику почечной недостаточности и шока, а, во–вторых, в срочной остановке кровотечения. Выполнение первой задачи достигается переливанием до 3–5 л свежеконсервированной крови до нормализации ЦВД, введением диуретиков, кальция глюконата, натрия бикарбоната в целях ликвидации метаболического ацидоза и т.д. Для временной остановки кровотечений из аорты разработан ряд способов: наложение зажима на аорту выше шейки аневризматического мешка; прижатие аорты выше шейки аневризматического мешка зеркалом–компрессором, кулаком, тупфером; трансфеморальное или трансаксиллярнос введение в аорту обтурирующего баллона типа баллона Фолея; введение баллонного катетера в проксимальное русло аорты и в обе подвздошные артерии через разрез передней стенки аневризматического мешка; пережатие аорты в грудном отделе после предварительной торакотомии. Соустье с нижней полой веной разобщается путем его ушивания из просвета аневризматического мешка. Для ликвкдации сообщения аневризмы с двенадцатиперстной кишкой применяются ушивание фистулы из просвета мешка или кишки 2–3–этажными швами с дополнительным укрытием линии шва стенкой аневризматического мешка или сальником; резекция двенадцатиперстной кишки.
Каждый из указанных методов используется в зависимости от конкретной ситуации, сложившейся во время операции.
После остановки кровотечения выполняется резекция аневризмы с ее протезированием, а при необходимости – восстановление кровотока по висцеральным и почечным ветвям аорты.
Тяжесть общего состояния больных с разорвавшимися аневризмами, техническая сложность хирургического вмешательства обусловливают высокую послеоперационную летальность – от 10 до 70%.
