Гиперпаратиреоз
Анатомо–физиологические сведения о паращитовидной железе
В организме человека присутствуют обычно четыре о коло щитовидные железы. Они имеют овальную или круглую форму. Их масса 2040 мг. Средние размеры составляют 6х3х1,5 мм, У лиц молодого возраста цвет околощитовидных желез розовый с коричневым оттенком. При старении из–за отложения жира они становятся желто–коричневыми. Околощитовидные железы располагаются на задней поверхности капсулы шитовидной железы попарно на каждой ее доле. Может наблюдаться и эктопия железы, в том числе смешение в переднее или заднее средостение. Верхние околощитовидные железы характеризуются более постоянной локализацией: задняя поверхность краниального полюса соответствующей доли щитовидной железы на уровне перстневидного хряща, выше места прохождения возвратного нерва в гортань. Нижние околощитовидные железы располагаются позади каудального полюса щитовидной железы.
Артериальное кровоснабжение нижних околощитовидных желез обеспечивается аа. thyreoideae inf. В ? случаев питание нижних околощитовидных желез также осуществляется этой артерией, а в ? наблюдений аа. thyreoidea sup. В паренхиме железы артерии разветвляются и заканчиваются синусами, которые непосредственно контактируют с эндокринными клетками.
Венозный отток происходит в поверхностную сеть, а оттуда – в непарную околощитовидную вену.
Лимфатические сосуды желез впадают в v. jugularis int. В иннервации околощитовидных желез участвуют шейные симпатические волокна, nn. recurentes и периваскулярная нервная сеть.
Околощитовидные железы покрыты соединительнотканной капсулой, от которой в глубь паренхимы вместе с кровеносными и нервными веточками отходят тяжи. Однако они не делят ее на дольки.
Основными компонентами паренхимы железы являются эпителиальные эндокринные клетки паратироциты – главные (светлые и темные) и оксифильные.
Околощитовидные железы продуцируют паратгормон, который является регулятором обмена кальция и фосфора в организме. При недостаточном поступлении кальция с пищей или нарушении его резорбции в кишечнике синтез паратгормона увеличивается, что сопровождается вымыванием солей кальция из костной ткани, повышением канальциевой реабсорбции кальция и уменьшением реабсорбции фосфатов.
Историческая справка
Впервые гиперпаратиреоз описал Recklinghausen (1891). Askanazy (1904) предположил о связи отмеченных клинических проявлений с изменениями в околощитовидных железах. А, В, Русаков (1924) теоретически обосновал необходимость хирургического удаления паратиреоидной аденомы, a Mandl (1925) впервые выполнил такую операцию.
Распространенность.
Гиперпаратиреоз в подавляющем числе наблюдений встречается в возрасте 20–50 лет. В 2 раза чаще болеют женщины.
Этиология.
Причинами возникновения гиперпаратиреоза являются одиночные (85%) и множественные (3–5%) аденомы околощитовидных желез, первичная гиперплазия всех четырех желез (10%), рак околощитовидной железы (1–2%).
Патогенез.
Гиперсекреция паратгормона приводит к усилению активности остеокластов, что находит отражение в выделении ими лимонной кислоты. Она вытесняет из кости фосфор и образует с ионами кальция растворимые соединения, легко проникающие в кровь. Костная ткань, утратившая кальций и фосфор, подвергается разрушениям. В измененных участках происходят кистозная дегенерация, деформация кости, возникают патологические переломы. Одновременно угнетаются реабсорбция фосфора в проксимальных и усиливается его экскреция из дистальных отделов нефрона. Это приводит к повышению концентрации фосфора в моче и уменьшению в крови. Для компенсации гипофосфатемии неорганические соли фосфора вымываются из костей в кровь. Выделение кальция из организма, наоборот, замедляется. Его концентрация в крови, а затем в моче увеличивается, что сопровождается снижением нервно–мышечной возбудимости, образованием камней в почечных лоханках (нефрокалькулез) и в интерстициальной ткани почек (нефрокальциноз). Одновременно тормозится действие антидиуретического гормона на почечные канальцы. Постепенно развиваются полиурия и полидипсия.
Патологическая анатомия.
Аденомы околощитовидных желез представляют собой овальные или округлые образования мягкой консистенции, окруженные капсулой. Длина аденом достигает 8 см, цвет коричневатооранжевый. Иногда аденомы подвергаются обызвествлению, кистозной дегенерации. Нередко в них находят очаги кровоизлияний и отложения холестерина. Микроскопически аденомы образованы всеми тремя видами клеток околощитовидной железы.
Гиперплазия захватывает все четыре железы, приводя нередко к значительному увеличению их массы.
При раке околощитовидной железы находят плотное опухолевидное образование, сращенное с окружающими тканями. Рак железы метастазирует в печень и легкие. Почти 50% метастатических опухолей являются секретирующими.
Из–за диффузной деминерализации истончается и подвергается поднадкостничному разрушению корковый слой длинных трубчатых костей. В разных частях скелета, чаще на границе между метадиафизарной и эпифизарной частями кости, образуются кисты, содержащие гемосидерин. Трубчатые кости утолщаются, искривляются, часто подвергаются патологическим переломам. Соли кальция откладываются в почках, миокарде, легких, желудочно–кишечном тракте.
Классификация.
Гиперпаратиреоз классифицируется по формам и клиническому течению.
По формам выделяют (О. В. Николаев, В. Н. Тараканова, 1974);
1. Первичный гиперпаратиреоз:
? висцеропатическая форма (70–75%): с преимущественным поражением паренхимы почек (50–65%), желудочно–кишечного тракта (30–40%), неврологической и психической сфер (5–20%);
? костная форма (10–12%): фиброзно–кистозный остеит; педжетоидная форма;
? смешанная форма (15–17%).
2. Вторичный гиперпаратиреоз (обусловлен гиперплазией щитовидной железы в результате нарушения функции клубочков почек или резорбционной способностью кишечника):
? почечная форма: почечный рахит, тубулопатия;
? кишечная форма.
3. Третичный гиперпаратиреоз (развивается на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза и связан с компенсаторной гиперплазией щитовидной железы).
4. Гормонально–неактивная опухоль.
По клиническому течению различают хронический и острый гиперпаратиреоз.
В практике хирургов наиболее часто встречается первичный гиперпаратиреоз.
Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена, генерализованная фиброзно–кистозная остеодистрофия) – эндокринно–метаболитное заболевание, обусловленное повышением продукции паратгормона гормонально–активной опухолью или гиперплазированной околощитовидной железой.
Клиническая картина.
Ранние признаки хронического гиперпаратиреоза неспецифичны. Больные жалуются на быструю утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, тошноту, беспричинные рвоты, запоры или поносы, похудание. Отмечается повышенная возбудимость. Иногда рано появляются полиурия и полидипсия.
Для костной формы гиперпаратиреоза характерны боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике. Первоначально болевой синдром возникает только при физической нагрузке, но затем становится постоянным, волнообразным, приводя к полному обездвижению больного. Вследствие остеопороза тел позвонков, деформации длинных трубчатых костей уменьшается рост пациентов. Появляется своеобразная раскачивающаяся (утиная) походка.
Наблюдается выпадение внешне здоровых зубов. При остеопорозе с полным или частичным сплющиванием тел позвонков формируются кифоз и сколиоз. Часты длительно не заживающие переломы, нередко приводящие к образованию ложных суставов. При пальпации костей могут прощупываться кисты. Перкуссия кистозно–измененных костей черепа сопровождается тимпанитом. Ранним симптомом заболевания является расплавление дистальной части третьей фаланги.
При почечной форме гиперпаратиреоза наиболее часто наблюдаются типичные признаки мочекаменной болезни (почечные колики, гематурия, частое присоединение вторичной инфекции мочевых путей). Отличительными особенностями паратиреоидного нефролитиаза являются поражение обеих почек, упорное рецидивирование. Камни состоят из фосфата и оксалата кальция. В моче находят форменные элементы и слабую альбуминурию.
Наиболее характерным проявлением желудочнокишечной формы гиперпаратиреоза является развитие гастродуоденальных язв и панкреатита.
Язвообразование при гиперпаратиреозе отмечается у 15–18% больных, в основном у женщин. Язвенные дефекты чаще локализуются в двенадцатиперстной кишке. Это связано со щелочной реакцией секрета двенадцатиперстной кишки, способствующей отложению солей кальция в ее стенке. Обызвествленные участки кишечной стенки под влиянием ферментов поджелудочной железы и соляной кислоты легко изъязвляются. Важная роль в возникновении язв принадлежит и увеличению вследствие гиперкальциемии секреции гастрина, усиливающего кислотопродукцию. Язвы с трудом поддаются медикаментозному лечению. Назначение молочной диеты, щелочей значительно ухудшает состояние больных. После резекции желудка язвы быстро рецидивируют.
Гиперпаратиреоз, сочетающийся с панкреатитом, встречается у 7–12% больных. В одних случаях он протекает в виде острого интерстициального или геморрагического панкреатита, в других – в хронической форме (панкреатолитиаза или кальцификатов в поджелудочной железе).
Поражение нервной системы при гиперпаратиреозе проявляется симптомами сдавления спинного мозга и его корешков (боли, парезы, нарушение функции тазовых органов), расстройством психики.
Обызвествление сердечной мышцы приводит к нарушению ритма сердечной деятельности, инфаркту миокарда.
Возможны отложение солей в суставах (хондрокальциноз), в капсулу роговицы глаза (осумкованный кератит), в кожу (некроз кожи), кальцификация ушных раковин.
Течение хронического гиперпаратиреоза у 6–10% больных осложняется гиперкальциемическим кризом. Обострению заболевания способствуют инфекции, интоксикации, беременность, спонтанные переломы костей, обезвоживание, хирургические вмешательства на почках и мочевыводящих путях и т.д. Перечисленные неблагоприятные факторы приводят к избыточной продукции паратгормона, что сопровождается резким увеличением в крови концентрации кальция (до 3,5–4,25 ммоль/л). Криз развивается внезапно или постепенно и сопровождается выраженной клинической симптоматикой: гипертермией, тошнотой, неукротимой рвотой, не связанной с приемом пищи, суставными и мышечными болями, резкой мышечной слабостью, спастическими болями в животе. Нередко возникают желудочно–кишечные кровотечения, перфорации язв, острый панкреатит, острая массивная метастатическая кальцификация легких, мозга, миокарда с образованием в них очагов некроза.
Исходом происходящих процессов является развитие острой почечной и сердечно–сосудистой недостаточности, нарушение функции органов дыхания (отек легких). Наблюдаются психозы, эпиприпадки, тромбозы магистральных сосудов. Нередко гиперпаратиреозные кризы заканчиваются гибелью больных.
Диагностика.
Гиперпаратиреоз сопровождается гиперкальциемией, гипофосфатемией, увеличением активности щелочной фосфатазы, повышением концентрации паратгормона, щелочной реакцией мочи и снижением ее относительной плотности, гиперфосфатурией и гиперкальциурией. В моче находят гиалиновые и зернистые цилиндры. Диагноз уточняется определением каналъциевой реабсорбции фосфора и артериовенозной разницы в содержании кальция, проведением нагрузочной пробы с 5% раствором натрия хлорида.
При гиперпаратиреозе канальциевая реабсорбция фосфора колеблется в пределах 82–92% (у здоровых – 26–78%). Содержание кальция в артериальной крови на 3–10% превышает его концентрацию в венозной. Во время нагрузочной пробы с 5% раствором натрия хлорида препарат вводится внутривенно (0,125 мл на 1 кг массы тела в 1 мин) в течение 45 мин. До и после пробы в суточном объеме мочи определяют содержание кальция. Концентрация кальция в моче у больных гиперпаратиреозом повышена.
Типичные рентгенологические признаки заболевания находятся при рентгенографии черепа, длинных трубчатых костей. Выполняются УЗИ околощитовидных желез, пневмомедиастинография, пневмопаратиреография в сочетании с эзофагографией, сканирование околощитовидных желез с помощью 75Se, метионина, компьютерная томография, селективная артериография.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с миеломной болезнью, болезнью Педжета, фиброзной дисплазией, кишечной остеодистрофией, почечнокаменной болезнью, гормональной спондилопатией, язвенной болезнью, панкреатитом.
У больных миеломной болезнью в пунктате костного мозга и реже в периферической крови находят миеломные клетки. В крови – гиперпротеинемия, нормальное содержание щелочной фосфатазы. В моче – белок Бенс–Джонса. При рентгенографии черепа определяются круглые отверстия в костях.
Болезнь Педжета встречается в пожилом возрасте. Характеризуется кистозными изменениями костей с гиперостозом и остеосклерозом. В сыворотке крови нормальный уровень фосфора и повышено содержание щелочной фосфатазы. Концентрационная способность почек сохранена. Нет системного остеопороза.
Фиброзная дисплазия наблюдается у детей и юношей. Часто сочетается с ранним половым созреванием и появлением пигментных пятен цвета кофе с молоком на коже. Отсутствуют изменения в содержании 17–КС, 17–ОКС, системный остеопороз, нефрокалькулез.
При кишечной остеодистрофии, сопровождающейся нарушением всасывания кальция, в анамнезе больных есть указания на перенесенные гастроэнтероколит, хронический панкреатит, спру. Содержание кальция в сыворотке крови и моче нормальное, концентрация кальция в венозной крови превышает его уровень в артериальной.
Гормональная спондилопатия относится к заболеваниям постклимактерического периода. Сопровождается локальным остеопорозом, чаще в поясничном, грудном, реже – шейном отделах позвоночника. Отсутствует гиперфосфатемия. Активность щелочной фосфатазы нормальная.
Для дифференциальной диагностики гиперпаратиреоза применяют пробы с гидрокортизоном, тиазидовыми диуретиками и ингибиторами синтеза простогландинов.
Проба с гидрокортизоном предполагает назначение препарата по 100–200 мг в сутки в течение 10 дней. При гиперпаратиреозе содержание кальция в сыворотке крови оказывается повышенным. У больных с гиперкальциемией, обусловленной миеломной болезнью, метастазами злокачественных опухолей в кости, избыточным поступлением в организм витамина D, концентрация кальция нормализуется.
Проба с тиазидовыми диуретиками: прием 1–2 г в день соответствующего диуретика приводит к подъему концентрации кальция в сыворотке крови выше 2,62 ммоль/л. У здоровых она остается в пределах нормы.
Проба с ингибиторами синтеза простогландинов: при вторичной гиперкальциемии, обусловленной метастазированием злокачественной опухоли в кости, назначение ацетилсалициловой кислоты (2–4 г в сутки) или лизолецитина (75–150 мг в сутки) в течение 7 дней приводит к нормализации содержания кальция в сыворотке крови.
Лечение.
Операция является радикальным и эффективным методом лечения при гиперпаратиреозе. Она должна выполняться до развития необратимых деструктивных изменений в почках и других органах. В предоперационном периоде проводится симптоматическое лечение гиперкальциемии (форсированный диурез, внутривенная инфузия растворов фосфатов, назначение глюкокортикоидов, санация мочевыводящих путей и т.д.). Для повышения абсорбции кальция в кишечнике за 2–3 ч до операции назначается витамин D2. Он препятствует резкому понижению содержания кальция в крови в послеоперационном периоде.
Железа обнажается из классического разреза по Кохеру. Во время операции производится тщательная ревизия всех четырех околощитовидных желез. Поиск желез облегчается интраоперационным окрашиванием ткани метиленовым синим или толуидиновым синим. Достаточно часто находят увеличение диаметра нижней щитовидной артерии на стороне аденомы, аномальные ветви артерий к эктопированным и добавочным железам. Гиперплазированная или аденоматозно–измененная железа удаляется. В случае увеличения всех четырех желез удаляют три железы, а четвертую резецируют субтотально (оставляя 70–100 мг). Допустима экстирпация всех четырех желез, но с обязательной аутотрансплантацией паратиреоидной ткани. Пересадка может проводиться в два этапа. Первоначально удаленные железы замораживаются, а затем определенная часть железы пересаживается в мышцу предплечья.
После удаления пораженных околощитовидных желез содержание кальция в сыворотке крови нормализуется в течение первых 2 суток. У прооперированных больных постоянно контролируют ЭКГ, определяют 2 раза в сутки содержание кальция в крови. При гипокальциемии назначают препараты кальция (кальция глюконат – до 1 г в день). Достаточно часто течение послеоперационного периода осложняется возникновением на 2–3–и сутки различной степени выраженности тетании. Она проявляется тоническими судорогами мышц конечностей и передней брюшной стенки, ларингоспазмом. Развитие тетании связано с быстрым поглощением кальция и фосфатов костями (синдром "голодных костей"). Для профилактики и лечения тетании назначаются препараты кальция, массивные дозы витамина D, молочная диета с высоким содержанием кальция и низким фосфора. Кроме тетании, паратиреоидэктомия может осложняться повреждением возвратных нервов, острой почечной недостаточностью, острым панкреатитом. Их лечение осуществляется по общепринятым схемам.
Состояние прооперированных больных значительно улучшается. Исчезают боли в костях. Постепенно структура кости восстанавливается. Быстро заживают гастродуоденальные язвы. Отсутствуют рецидивы камнеобразования в почках.
