Специальные методы диагностики механической желтухи
На основании клинической картины, данных лабораторных методов исследования, радиоизотопного сканирования печени часто не представляется возможным поставить диагноз механической желтухи и определить причину ее возникновения. В этих случаях применяются инструментальные методы исследования инвазивного и неинвазивного характера.
Ультрасонография.
Позволяет определить состояние желчевыводящих путей, наличие в них конкрементов, изменения со стороны печени и поджелудочной железы. Метод не имеет противопоказаний.
Рентгенологическое исследование.
В настоящее время в связи с широким применением УЗИ рентгенологические методы диагностики стали использоваться реже. Кроме того, при наличии желтухи проведение пероральной и внутривенной холецистохолангиографии противопоказано, так как обычно вводимые контрастные вещества не выделяются печенью. Вместе с тем следует отметить, что до сих пор не потеряли своего диагностического значения рентгеноскопия желудка и дуоденография. Прием внутрь бариевой взвеси позволяет проследить ее пассаж по желудку и двенадцатиперстной кишке, выявить опухоли, язвы, дуоденальный стаз, стриктуры билиодигестивных анастомозов, стеноз большого дуоденального сосочка, ущемленный в его ампуле конкремент. Это возможно вследствие заброса через соустье в желчные пути контраста. По времени эвакуации его и форме поданастомозного мешка судят об указанных выше патологических изменениях желчных протоков.
Компьютерная томография.
Является весьма ценным методом обследования больных с механической желтухой, однако ее применение ограничено из–за недостатка аппаратуры.
Ангиогепатография.
Применяется в клиниках, хорошо оснащенных ангиографической аппаратурой, и имеет определенное диагностическое значение в сочетании с другими методами обследования.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
Метод позволяет не только осмотреть исследуемые органы, но, что особенно важно, катетеризировать холедох, ввести в его просвет контрастное вещество и получить панкреатохолангиограммы. По представленным изображениям часто можно судить о причине возникновения механической желтухи (холангиолитиаз, опухоль, стриктуры воспалительного характера, стеноз большого дуоденального сосочка и т.д.).
Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Является весьма информативным методом прямой холангиографии. Особенно часто применяется, если невозможно использовать ретроградный путь введения контрастного вещества в желчные протоки. Методика выполнения изложена в разделе "Постхолецистэктомический синдром". Введение контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки дает возможность их визуализировать и определить уровень непроходимости, а нередко и ее причину. Вместе с тем данный метод позволяет осуществить ретроградный отток желчи путем наружного дренирования внутрипеченочных желчных протоков. В свою очередь это приводит к уменьшению или исчезновению желтухи, что создает лучшие условия для оперативного вмешательства, если оно показано. При наличии противопоказаний (далеко зашедший раковый процесс) такое лечебное мероприятие избавляет больного от мучительного кожного зуда, облегчает на какой–то период страдание.
Лапароскопическая холецистохолангиография.
Лапароскопия – важный метод диагностики заболеваний органов брюшной полости. Она широко применяется у больных, страдающих желтухой неясной этиологии. В этих случаях во время лапароскопии проводятся не только диагностические, но и лечебные мероприятия. При механической желтухе, длительность которой не превышает 2–3 недели, изменения печени характеризуются наличием участков зеленого цвета на ярко–малиновом фоне печеночной ткани. Однако нередко такая же картина наблюдается и при паренхиматозной желтухе. При длительной непроходимости желчных путей печень обычно зеленого цвета и плотноватой консистенции.
В случаях хронического гепатита, цирроза или рака–цирроза печень увеличивается или уменьшается, поверхность ее имеет белесоватый цвет и покрыта узелками различного размера. При крупноузловой форме рака печени диагноз не вызывает сомнения. Изменения желчного пузыря зависят от уровня обструкции желчных протоков. При низкой локализации препятствия для желчеоттока он увеличен, напряжен, не опорожняется и, наоборот, при высокой окклюзии ("ворота" печени) находится в спавшемся состоянии.
Во время лапароскопии производится биопсия печеночной ткани для уточнения диагноза. Для выяснения уровня и характера непроходимости желчных путей выполняется холецистохолангиография. С этой целью под контролем лапароскопа производится пункция желчного пузыря через край печени, отсасывается его содержимое и вводится контрастное вещество. При проходимости пузырного протока контраст поступает в желчные протоки. Рентгенологическая картина зависит от уровня их обструкции и характера заболевания. При непроходимости терминального отдела холедоха отмечается расширение проксимальных путей желчеоттока, в том числе нередко и внутрипеченочных, а в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает или определяются только его следы. Если препятствие оттоку желчи связано со стенозом большого дуоденального сосочка или рубцовой стриктурой терминального отдела холедоха, то на рентгенограмме определяется сужение конечного отдела общего желчного протока с супрастенотическим его расширением. При одновременном наличии конкрементов выявляется их тень, обусловленная обтеканием контраста, при этом она представлена в виде полулуния (рис. 18). В это же время при опухолевом процессе имеет место неровность контуров пораженного участка желчного протока. При непроходимости желчных путей на уровне ворот печени контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, однако не контрастируют печеночные протоки.
Если невозможно использовать желчный пузырь для введения контрастного вещества, под контролем лапароскопа проводится пункция внутрипеченочных протоков с последующим введением в них контраста. Это также позволяет судить о характере патологического процесса.
Пункцию желчного пузыря или внутрипеченочных протоков можно закончить их наружным микродренированием, используя специальные катетеры и приспособления. Это дает возможность уменьшить желтуху и при необходимости повторить в последующем рентгенологическое исследование, так как при первом исследовании может быть получена недостаточно информативная картина из–за наличия замазки в желчных путях или по другой причине.
При функционирующем пузырном протоке, особенно у больных с резко выраженной механической желтухой с дистальным уровнем не–проходимости холедоха, диагностические процедуры целесообразно закончить наложением лапароскопической цистостомии. С этой целью в проекции дна желчного пузыря делается небольшой разрез передней брюшной стенки. Под контролем лапароскопа зажимом захватывается стенка пузыря в области дна. Пузырь выводится наружу и подшивается к краям раны. Затем вскрывается просвет желчного пузыря, эвакуируется его содержимое и вводится дренажная трубка. В последующие дни через дренаж происходит отток желчи, производят промывание желчных путей, в их просвет вводят лекарственные препараты. Все это позволяет улучшить состояние больных, снять или значительно уменьшить желтуху, при необходимости повторить холецистохолангиографию, а при показаниях в более благоприятных условиях выполнить абдоминальный этап операции.
Фистулохолангиография.
Важнейший метод исследования. Выполняется в первую очередь у больных с механической желтухой, которые страдают наружными желчными свищами. Нередко на основании только результатов фисту – лохолангиографии можно судить о причине желтухи.
Следует подчеркнуть, что нет необходимости у каждого больного использовать все указанные методы исследования или отдавать предпочтение одному из них. В первом случае это травматично для пациентов, в другом могут быть допущены серьезные ошибки в постановке диагноза. При решении вопроса о применении способов диагностики надо придерживаться индивидуального подхода, учитывать особенности патологического процесса.
Хирургическое лечение больных механической желтухой
Оперативное вмешательство проводится после соответствующей предоперационной подготовки, длительность которой зависит от особенностей заболевания, причины желтухи, состояния больного. Операция выполняется не позже 7–10–го дня после установления диагноза. Однако при желтухах опухолевого генеза она нередко производится в более поздние сроки. В связи с резко выраженными морфофункциональными нарушениями в печени, которые ведут к развитию в послеоперационном периоде печеночно–почечной недостаточности, больные получают интенсивную инфузионную терапию: изотонические растворы глюкозы с инсулином, раствор Рингера, нативную плазму, раствор глютаминовой кислоты, гемодез, реополиглюкин, АТФ, сирепар, аминокислоты, альбумин, витамины, антигистаминные средства. В наиболее тяжелых случаях холемической интоксикации используют гемосорбцию, плазмаферез и другие способы экстракорпоральной детоксикации. Срок наружного дренирования желчных путей как первый этап операции обычно ограничивается 7–10 днями, поскольку длительная потеря желчи может вызвать у больного развитие ахолической болезни.
Характер оперативного вмешательства при желтухах доброкачественного генеза (гепатикохоледохолитиаз, рубцовые стриктуры желчных протоков, стеноз большого дуоденального сосочка, сужение путей желчеоттока при хроническом панкреатите и т.д.) не отличается от такового при указанных заболеваниях до развития синдрома желтухи. Они изложены в разделе "Постхолецистэктомический синдром". Дополнительно выполняется лишь холецистэктомия при наличии хронического калькулезного холецистита или бескаменного нефункционирующего желчного пузыря. Кроме того, у больных с резко выраженной желтухой и опасностью рецидива рубцового процесса в области вмешательства шире используется чреспеченочное дрени–рование желчных путей. С этой целью применяются различные способы. По Прадери (Praderi) после холедохотомии в проток вводят буж, который осторожно проталкивают в проксимальном направлении и расширяют (туннелизируют) стенозированный участок. Затем надсекают ткань печени над головкой бужа, к которой прочно фиксируют дренаж. После извлечения зонда дистальный конец трубки проталкивают в холедох ниже места стриктуры, а проксимальный выводят наружу. Если имеется препятствие для оттока желчи и в дистальном отделе общего желчного протока, дренаж может быть имплантирован в изолированную по Ру петлю тощей кишки (по Rodney–Smith). Метод Сейпла–Куриана (Saypol, Kurian) предусматривает применение сквозного управляемого транспеченочного дренажа (рис. 19). С этой целью через гепатикоеюанастомоз проводят дренаж, оба конца которого выводят наружу: один – через ткань печени (в виде гепатостомы), другой – через конец отключенной кишки (в виде еюностомы). Следует избегать оставления недренируемой доли (рис. 20).
Рис. 19. Схема сквозного транспеченочного дренирования по Saypol–Kurian.
Особую сложность представляет лечение больных, страдающих механической желтухой на почве злокачественных новообразований. В большинстве таких случаев к моменту установления диагноза патологический процесс приобретает распространенный характер и радикальную операцию выполнить невозможно. Что же касается паллиативного вмешательства, то отношение к нему различных хирургов и онкологов противоречивое. Одни ограничиваются эксплоративной лапаротомией, другие выполняют операции, направленные на дренирование желчеотводящих путей. Предпочтение следует отдать второму варианту вмешательств, так как ликвидация желтухи в этих условиях облегчает состояние больных.
Радикальные операции.
При небольших раковых опухолях большого дуоденального сосочка производится трансдуоденальная папиллэктомия, сущность которой состоит в полном иссечении опухоли с частью слизистой оболочки кишки и устьями общего желчного и панкреатического протоков. Затем их имплантируют в образовавшийся дефект. Однако если их целостность не нарушена, этого не делают. В случае распространения рака большого дуоденального сосочка на двенадцатиперстную кишку, а также при первичном ее раковом поражении и раке головки поджелудочной железы выполняется панкреатодуоденальная резекция. Эта же операция показана при раке дистального отдела общего желчного протока. При локализации патологического процесса в супрадуоденальном отделе холедоха производится его резекция с последующим сшиванием концов протока или, при отсутствии такой возможности, накладывается билиодигестивный анастомоз.
Радикальная операция при раке желчного пузыря, осложненного желтухой, состоит в выполнении холецистэктомии с резекцией внепеченочных желчных протоков и наложением билиодигестивного анастомоза. Однако выполнить такое вмешательство можно крайне редко. Это же касается и рака ворот печени. В таких случаях чаще прибегают к паллиативным операциям.
Паллиативные операции.
При низких уровнях непроходимости желчных путей на почве распространенных форм рака (дистальный отдел холедоха, большой дуоденальный сосочек, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка) оперативное вмешательство сводится к наложению обходных билиодигестивных соустьев. Имеется много вариантов их формирования с использованием для этих целей, с одной стороны, желчного пузыря, холедоха, гепатикохоледоха, с другой – желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок. Тем не менее предпочтение чаще отдается наложению гепатикохоледоходуодено– или еюноанастомоза на выключенной петле.
Рис. 20. Недренируемая доля печени при распространении стриктуры на внутрипеченочный долевой проток.
Более сложно решать вопрос о дренировании желчных путей у больных желтухой, обусловленной локализацией опухолевого процесса в области ворот печени. В этих случаях операции направлены на создание условий для ретроградного отведения желчи из внутрипеченочных протоков. Иногда для этих целей используется желчный пузырь – вскрывается его просвет, а через ложе проводится дренажная трубка в расширенный внутрипеченочный проток после его предварительной пункции. Затем накладывается холецистостома на протяжении, дренажи выводятся наружу. Однако после соединения просвета внутрипеченочного желчного протока и желчного пузыря операцию можно закончить формированием гепатохолангиохолецистоеюнанастомоза. В редких случаях для ретроградного отведения желчи применяется операция Лонгмайера – производится краевая резекция 3–го сегмента печени и накладывается анастомоз между магистральным печеночным протоком и выключенной по Ру тонкой кишкой на дренажной трубке, выведенной наружу с помощью подвесной энтеростомии (рис. 21). Иногда используется операция Дольотти – резецируется часть левой доли печени и анастомозируется крупный внутрипеченочный проток с передней стенкой желудка (рис. 22).
Кроме наложения различных видов билиодигестивных анастомозов применяются также методы туннелизации желчных путей. В таких случаях производят холедохотомию, бужируют через опухолевую ткань желчные протоки и после этого проводят в них трубку выше места обструкции. Операцию заканчивают тем или другим методом транспеченочного дренирования путей желчеоттока.
Рис. 21. Схема операции Лонгмайера.
В последние годы разработаны и применяются эндоскопические способы бужирования пораженных опухолью участков желчных протоков с проведением дренажных трубок в качестве каркаса.
Рис. 22. Схема операции Дольотти.
