Приобретенные аневризмы.
Этиология.
Выделяют следующие причины возникновения приобретенных аневризм:
1. приводящие к нарушению целостности артериальной стенки: огнестрельные и ножевые ранения, тупые травмы, реконструктивные операции на сосудах;
2. снижающие эластические свойства сосудистой стенки: атеросклероз, эндартериит, сифилис и т.д.;
3. вызывающие воспалительно–деструктивные изменения в стенке артерии: эмболии инфицированными эмболами при эндокардите, распространение воспалительного процесса на стенку артерии из окружающих тканей, генерализация инфекции у больных с пневмонией, остеомиелитом, циститом.
Возникающие вследствие этого воспалительно–некротические процессы в стенке артерии напоминают таковые при остром и подостром артериите и мезоартериите с выраженным разрушением внутренней эластической мембраны.
Классификация.
Приобретенные аневризмы периферических артерий подразделяются по:
1. этиологии: посттравматические, атеросклеротические, микотические, сифилитические, эрозивные;
2. типу сформированного сообщения между сосудами: артериальные, артериовенозные, артериоартериальные, комбинированные;
3. строению аневризматического мешка: истинные, ложные;
4. локализации аневризмы: боковые, концевые (центральные, периферические, полукольцевые, бифуркационные);
5. количеству аневризм: одиночные, множественные (одной артерии и одной вены, одной артерии и нескольких вен, нескольких артерий и одной вены, нескольких артерий и нескольких вен);
6. количеству аневризматических мешков: одномешковые, двухмешковые (аневризма в аневризме);
7. форме: веретенообразные, мешковидные;
8. течению: осложненные, неосложненные (расслаивающие, разорвавшиеся, тромбированные, осложнившиеся флегмоной мягких тканей, тромбоэмболией периферических артерий).
Клиническая картина.
Классическими признаками аневризмы периферических артерий являются: боль, пульсирующая опухоль с определяемым над ней сосудистым шумом, симптомы ишемии и застойные явления в дистальных отделах конечностей.
Симптом боли при травматической артериальной аневризме встречаются у 50–70% пациентов, при артериовенозной и комбинированной – несколько реже. Происхождение боли связано с давлением аневризматического мешка на окружающие ткани, вовлечением в рубцово–воспалительный процесс лежащих рядом с аневризмой нервов и недостаточностью артериального кровоснабжения конечности. Наиболее интенсивные боли отмечаются в первые дни после травмы и во многом определяются ее видом.
Пульсирующая опухоль (припухлость) является наиболее типичным признаком артериальной аневризмы и встречается в 50% случаев при артериовенозных соустьях. Она имеет различную величину и форму и чаще определяется в виде возвышения над поверхностью тела. При артериальной аневризме опухоль напряжена, характеризуется четкой границей. Артериовенозные и комбинированные аневризмы нечеткие, менее напряжены вследствие быстрого сброса артериальной крови в венозную систему. Пульсация аневризм синхронна с пульсом, при поверхностном расположении аневризматического мешка хорошо заметна на глаз и определяется пальпаторно. Однако при тромбозе аневризматического мешка, обызвествлении и окостенении его стенок она может и не определяться. Сдавление пульсирущей опухоли приводит к ее исчезновению, но после прекращения компрессии она вновь принимает прежнюю форму. Уменьшению размеров и напряжения аневризмы, прекращению пульсации способствует также пережатие приводящей артерии. У больных с артериовенозной аневризмой сдавление приводящей артерии сопровождается урежением пульса на 15–20 ударов в минуту и повышением АД (симптом Добровольской). Возникновение этого феномена обусловлено улучшением сердечной деятельности из–за уменьшения притока крови к правым отделам сердца.
Появление сосудистого шума связано с вихревым движением крови в области аневризмы, колебаниями стенок, формирующих ее сосудов. Для артериальной аневризмы характерно наличие локального систолического, а при артериовенозной аневризме – систолодиастолического шума, распространяющегося от области соустья к приводящей и отводящей артериям на значительное расстояние. У больных с аневризмами, прилежащими к костям, шум проводится и по ним. Помимо систолодиастолического шума, характерным признаком артериовенозной аневризмы является определяемый пальпаторно симптом дрожания или "кошачьего мурлыканья" Симптом ощущается в области аневризмы и на небольшом расстоянии от нее. Интенсивность шума уменьшается к периферии.
У больных с комбинированными аневризмами в разных точках над промежуточным мешком одновременно определяются систолический, систолодиастолический шум и симптом дрожания. Это зависит от преобладания в ее строении признаков артериальной или артериовенозной аневризмы. Точка максимальной интенсивности сосудистых шумов в случае артериальной аневризмы располагается над ней, а при артериовенозном соустье соответствует точке венозного сброса (точка Гюнтера). Шум и симптом дрожания резко ослабевают у больных со значительной толщиной стенки аневризматического мешка и полностью исчезают при сдавлении приводящей артерии (феномен Терье), тромбозе аневризмы. При сдавлении вены проксимальнее артериовенозного свища непрерывный систолодиастолический шум превращается в прерывистый систолический. Пережатие периферического участка вены не приводит к изменению характера шумов. Незначительное ослабление интенсивности шума при компрессии приводящей артерии является свидетельством хорошего развития коллатерального кровообращения.
Выраженность ишемических явлений в конечности при аневризмах определяется прежде всего степенью нарушения кровообращения по травмированному сегменту артерии и сроком, прошедшим с момента травмы сосудов. В начальном периоде заболевания часто наблюдается острая артериальная недостаточность кровообращения, а в более позднем – хроническая. Это характеризуется ослаблением пульса на периферических артериях или его исчезновением. Однако пульс может определяться при окклюзии сосуда в области аневризмы за счет коллатерального кровотока.
Застойные явления в дистальных отделах конечности – наиболее характерный признак артериовенозных аневризм ввиду сброса артериальной крови в венозную систему. Это приводит к значительному повышению в ней давления, что сопровождается расширением подкожных вен, цианозом, отеком конечности. У больных с артериальными аневризмами застойные явления возникают в случае сдавления магистральных вен гематомой, аневризматическим мешком. При комбинированных аневризмах по сравнению с артериовенозными венозный стаз появляется несколько позднее и менее выражен. С увеличением сроков заболевания симптомы недостаточности венозной гемодинамики вследствие артериовенозных и комбинированных аневризм нарастают, сопровождаясь появлением в 30–40% случаев трофических изменений. При сформированной артериальной аневризме они, наоборот, иногда уменьшаются из–за хорошего развития венозных коллатералей.
Течение приобретенных аневризм осложняется разрывом аневризматического мешка с внутритканевым, внутриполостным и наружным кровотечениями. Чаще это происходит при несформированной аневризме, в области ее верхушки. Нередко аневризмы сопровождаются эмболиями, содержащимися в их просвете тромбами как периферических артерий, так и легочного ствола. У ряда больных с травматическими аневризмами вследствие активации дремлющей инфекции развивается флегмона мягких тканей, окружающих аневризматический мешок (нагноение аневризмы).
Артериовенозные и комбинированные аневризмы спустя 2–4 года после ранений приводят к возникновению постоянно прогрессирующей сердечной декомпенсации, затяжному септическому эндокардиту, тяжелым трофическим изменениям тканей в дистальных отделах конечностей. В случае расположения аневризматического мешка непосредственно на кости длительное его давление приводит к образованию в ней полости.
Диагностика.
Помимо общеклинического обследования, применяются ультрасонография, артериофлебография, обзорная рентгенография конечности.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с посттравматической флегмоной или абсцессом, а также между сформированной и несформированной аневризмами.
Для посттравматической флегмоны или абсцесса в момент травмы характерно отсутствие признаков ранения магистральных артерий. Область воспаления имеет вид припухлости с отечной гиперемированной кожей, болезненной при пальпации. Местно находят повышение температуры или симптом флюктуации. Периферический пульс на артериях дистальнее флегмоны или абсцесса не изменяется. Сосудистый шум над ней не определяется.
Несформированная аневризма имеет вид резко болезненной без четких границ опухоли. На коже над аневризмой заметны следы воспаления и предшествующей травмы. Пульсация опухоли разлитая, видна на глаз. Сосудистый шум глухой, нечеткий из–за обилия содержащихся в полости аневризмы сгустков.
Лечение.
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Консервативное лечение неэффективно и опасно, так как возможны осложнения в связи с постоянным прогрессированием заболевания.
Все операции, применяемые при лечении больных с приобретенными аневризмами, делятся на три группы:
1. операции, сохраняющие или восстанавливающие проходимость сосудов;
2. операции, ликвидирующие проходимость сосудов (лигатурные);
3. паллиативные вмешательства на сосудах.
К операциям, сохраняющим или восстанавливающим проходимость сосудов, относятся сосудистый шов, перевязка артериальной аневризмы или артериовенозного свища, операция Сапожкова, Матаса–2, Бикхама, Ратнера, Гренуэлу, Караванова, резекция аневризмы с протезированием, обходное шунтирование.
Из всего множества сосудистых швов в хирургии аневризм периферических артерий наибольшее применение получили циркулярный сосудистый шов Карреля и наружный, или пристеночный, боковой сосудистый шов (рис. 40).
Рис. 40. Виды сосудистых швов:
а – боковой шов; б – шов Карреля; в – шов Добровольской; г – боковая пластика при помощи заплаты; д – шов Гольдмана и Гана; е – шов Соловьева; ж – выворачивающий шов; з – шов с помощью колец Донецкого.
При артериальной аневризме и артериовенозном свище с небольшим боковым отверстием в артерии применяется операция Сапожкова в двух вариантах. У больных с артериальной аневризмой производится прошивание (перевязка) основания аневризматического мешка с последующим его отсечением. Культя мешка дополнительно ушивается вторым рядом швов через остатки стенки мешка. При артериовенозных аневризмах аневризматический мешок перевязывается у основания, после чего лигируются центральный и периферический концы вен. Аневризма удаляется (рис. 41).
Рис. 41. Схема операции Сапожкова:
а – при артериальной, б – при артериовенозной аневризме.
Операция Матаса–2 показана при артериальных травматических и атеросклеротических аневризмах с небольшим боковым дефектом в артерии. Суть операции состоит в выделении аневризмы и прилежащих сосудов, перевязке связанных с аневризматическим мешком коллатералей, вскрытии аневризмы, зашивании дефекта в стенке артерии из просвета мешка, ушивании в несколько этажей полости мешка по типу капитонажа или частичного иссечения стенки аневризмы с укрыванием линии шва мышцей или фасцией (рис. 42).
Операция Бикхама – боковой трансвенозной сосудистый шов. Показана при широком артериовенозном соустье. Предполагает мобилизацию с временным пережатием приводящих и отводящих сосудов, широкое вскрытие вены над местом соустья, наложение из ее просвета бокового шва на артерию, после чего венозная рана ушивается наружным боковым швом.
Операция Ратнера является модификацией операции Бикхама. Суть ее состоит во вскрытии вены и отсечении от артерии с оставлением на последней участка венозной стенки, ушивании дефекта артерии через венозный ободок, перевязке вены выше и ниже соустья.
Операция Гренуэлу – перевязка артериального и венозного концов свища двумя лигатурами. Показана при узком артериовенозном свище.
Операция Караванова предполагает одновременную перевязку артериовенозного свища и вены (выше и ниже его), продольное рассечение вены и окутывание ею артерии, наложение дополнительных швов над местом перевязки свщца и швов через края обворачивающей вены.
Недостатком операций Сапожкова, Ратнера, Караванова является перевязка образующих аневризму или артс риовенозный свищ вен. Более эффективна резекция аневризмы с протезированием сосудов. В тех ситуациях, когда удалить аневризму не представляется возможным, выполняется обходное шунтирование. В качестве протезов и шунтов для восстановления кровотока по артериям применяются ауто–, алло–, ксенотрансплантаты и эксплантаты. Для протезирования вен используется только аутовена.
Рис. 42. Операция Матас–2.
Рис. 43. Лигатурные операции:
а – Антиллуса; б – Матас–1.
При локализации аневризм на кисти, стопе, дистальной трети голени и предплечий выполнение восстановительных операций требует применения микрохирургической техники. Вместе с тем перевязка одного из магистральных сосудов на этом уровне не отражается на функциональной способности конечностей.
Сущность лигатурных операций заключается в перевязке магистральных сосудов. К этой группе относятся операция Антиллуса, Филагриуса, Матас–1.
Операция Антиллуса используется при инфицировании артериальных аневризм. Она заключается в перевязке артерии ниже и выше аневризмы (рис. 43, а), вскрытии и открытом тампонировании ее полости. В послеоперационном периоде возможно развитие кровотечения из коллатералей.
Операция Филагриуса показана при артериальных аневризмах. Она предполагает перевязку сосудов, связанных с аневризмой, и ее иссечение. Операция опасна развитием ишемии при локализации аневризмы на магистральных артериях.
Операция Матас–1 производится при сформированных артериальных аневризмах. Она заключается в прошивании и перевязке всех открывающихся в полость аневризмы сосудов внутри аневризматического мешка. Затем полость аневризмы ушивается отдельными швами в несколько этажей (рис. 43, б).
