Хроническая дуоденальная непроходимость
Историческая справка.
Хроническое нарушение дуоденальной проходимости было известно еще в I в. до н.э. в виде отдельных клинических случаев или анатомических находок. Однако вопросы диагностики и лечения данного заболевания начали активно изучаться лишь в конце XJX в. В последующем интерес к данной проблеме пропал. В первые десятилетия нашего столетия в литературе вновь появились сообщения, в которых обсуждались различные аспекты хронической дуоденальной непроходимости. Особенно большое внимание исследователей привлекла эта проблема в 60–70–е годы, что позволило более глубоко познать сущность патологии.
Этиология и патогенез.
Имеются сообщения о различных причинах врожденного и приобретенного характера хронической дуоденальной непроходимости. Часто она обусловлена сдавлением нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки между аортой и верхнебрыжеечными сосудами. Уменьшению угла между указанными образованиями способствуют висцероптоз и обеднение жировой клетчаткой брыжейки тонкой кишки. В последующем было отмечено, что при возникновении воспалительного процесса в области связки Трейтца, в том числе лимфаденита, в этой зоне развиваются рубцовые изменения тканей, которые вызывают сужение двенадцатиперстной кишки. К этому может также привести воспалительный перипроцесс в области указанного органа – хронический адгезивный перидуоденит, который наблюдается при язвенной болезни, холецистите, панкреатите, К возникновению заболевания приводят не только механические препятствия, нарушающие моторно–эвакуаторную функцию кишки, но и расстройство ее нейромускуляторного аппарата. Последние являются одной из причин функциональною поражения двенадцатиперстной кишки. Встречаются случаи сочетания мегадуоденума и мегаколона. Однако на практике нередко трудно провести грань между поражениями механического и функционального характера, так как они усугубляют друг друга.
Клиническая картина.
Достаточно ярка. Больные жалуются на боли в подложечной области и правом подреберье, которые обычно не зависят от принятой пищи; тошноту, отрыжку, рвоту желчью. Нередко их беспокоят горечь во рту, диспептические расстройства. Все это приводит к уменьшению массы тела. Особенно обращает на себя внимание возникновение указанных жалоб на фоне психоэмоциональных факторов (конфликтная ситуация, переживание и т.д.).
Вместе с тем имеются особенности клиники в зависимости от формы заболевания (Ю, А. Нестеренко с соавт., 1990): функциональная психопатологическая – у больных с психической патологией; функциональная соматогенная – в результате длительно протекающего соматического заболевания в органах верхнего этажа брюшной полости; механическая врожденная – обусловленная аномалией развития двенадцатиперстной кишки и брыжеечных сосудов; механическая приобретенная – при развитии сдавления двенадцатиперстной кишки вследствие осложненного течения соматических заболеваний соседних с ней органов.
Функциональная психопатологическая форма хронической дуоденальной непроходимости чаще наблюдается среди женщин. Типичными жалобами больных являются рвота (чаще желчью) и прогрессирующее похудание. Многих пациентов наряду с болями неопределенного характера и различной локализации беспокоят ощущение жара, жжения, передвижения в подложечной области. Указанная симптоматика усиливается при психоэмоциональном переживании вследствие конфликтов в семье, на работе, в быту. В клинической картине данной формы заболевания отчетливо проявляется сочетание симптомов, свойственных как соматическим, так и психическим заболеваниям.
Функциональная соматогенная форма одинаково часто поражает и мужчин и женщин, при этом развитию клиники хронической дуоденальной непроходимости длительное время предшествуют такие заболевания, как язвенная болезнь, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь и ее осложнения. При сочетании дуоденального стаза и язвенной болезни боли становятся постоянными, по утрам отмечается чувство горечи во рту. При фиброгастродуоденоскопии выявляются небольшие медленно эпителизирующиеся язвы, а после их заживления указанная симптоматика сохраняется. Подобная картина наблюдается и у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с хронической дуоденальной непроходимостью. Выполненная в этих случаях холецистэктомия часто не приносит успеха, больные вынуждены длительное время находиться под наблюдением врача с так называемым диагнозом "постхолецистэктомический синдром". В значительной степени это касается также пациентов с хроническим панкреатитом (чаще на почве алкоголизма) – они безуспешно подвергаются оперативным вмешательствам на поджелудочной железе, которые не корригируют хроническую дуоденальную непроходимость.
При механической врожденной форме хронической дуоденальной непроходимости ведущими симптомами являются распирание и тяжесть в подложечной области, особенно после приема пищи, отрыжка, приносящая облегчение, рвота желчью. Часто больные с детства обращаются к врачам по поводу различных диспептических расстройств, из–за указанных нарушений наступает астенизация пациентов, а нередко и инвалидизация.
Клиническая картина механической приобретенной формы отличается от функциональной соматогенной тем, что при ней симптомы хронической дуоденальной непроходимости развиваются довольно быстро после перенесенного обострения основного заболевания: язвенная болезнь, деструкция желчного пузыря, панкреонекроз с образованием воспалительных инфильтратов, рубцов, кист, сдавливающих двенадцатиперстную кишку.
Диагностика.
Ведущую роль играют рентгенологические методы исследования, при этом основными признаками заболевания являются расширение диаметра двенадцатиперстной кишки, расстройство маятникообразных и перистальтических сокращений, задержка контрастной взвеси в ней более 1 мин. В некоторых случаях отмечается резкое усиление антиперистальтических движений или, наоборот, полная адинамия кишки на фоне выраженного ее расширения. Рентгенологическим симптомом хронической артериомезентериальной непроходимости является обрыв контраста по линии позвоночника при вертикальном и горизонтальном (на спине) положениях пациента. В то же время принятие пациентом коленно–локтевого положения сопровождается заполнением контрастной взвесью нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки с последующим переходом ее в тощую. Важные сведения могут быть получены при релаксационной дуоденографии.
В последние годы вследствие широкого внедрения в практику ангиографических исследований чаще стала применяться селективная мезентерикография по Сельдингеру, позволяющая визуализировать величину угла между аортой и верхней брыжеечной артерией. Недостатком метода является его инвазивность. Развитие ультрасонографической техники дает возможность шире использовать ультразвуковые методы диагностики, которые позволяют оценить не только состояние указанных сосудов, но также выявить изменения желчевыводящей системы, поджелудочной железы и других органов. Судить о наличии хронической дуоденальной непроходимости можно на основании результатов фиброгастродуоденоскопии. Об этом будет свидетельствовать выраженный дуоденогастральный рефлюкс, определяемый по большому количеству желчи, желчных кислот в желудочном содержимом и признаков рефлюкс–гастрита.
Дифференциальная диагностика.
Хроническую дуоденальную непроходимость следует дифференцировать с заболеваниями желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, а также с различными психоэмоциональными расстройствами, что иногда делает необходимым привлечение в качестве консультанта врача–психиатра.
Лечение.
Трудность лечения больных хронической дуоденальной непроходимостью обусловлена прогрессированием взаимосвязанных функциональных и органических расстройств, которые часто сочетаются при данном заболевании. Тем не менее более оправданным является такое лечение, которое проводится с учетом формы патологического процесса. В этой связи установлено, что большая группа больных нуждается не в хирургическом вмешательстве, а в консервативном лечении в условиях терапевтического или неврологического стационара. Целесообразно проводить одновременное лечение соматических и психических нарушений.
Абсолютным показанием к хирургическому лечению является механическая врожденная форма, которая развилась вследствие тяжелого патологического процесса со стороны смежных с двенадцатиперстной кишкой органов. Операция может быть произведена также у больных с функциональной соматогенной формой вторичной хронической дуоденальной непроходимости при вовлечении в патологический процесс двух и более отделов двенадцатиперстной кишки и при наличии относительных показаний к оперативному вмешательству по поводу основного заболевания.
Интраоперационная диагностика хронической дуоденальной непроходимости заключается в тщательной ревизии двенадцатиперстной кишки, при этом могут быть выявлены различные ее изменения. При механической врожденной форме заболевания не всегда определяется причина препятствия пассажу, однако выше его диаметр кишки составляет не менее 6–8 см, она пролабирует через брыжейку поперечной ободочной кишки. Параллельно с этим отмечается значительное расширение привратника. У некоторых больных выявляется аномальное расположение двенадцатиперстной кишки. Механическая приобретенная форма заболевания характеризуется расширением просвета двенадцатиперстной кишки выше места ее стеноза, обусловленным тяжелым язвенным процессом, хроническим панкреатитом и его осложнениями или другой патологией. Одновременно могут наблюдаться увеличение в размерах желудка, рубцовый перидуоденит. Нередко выявляется также рубцовый процесс в области связки Трейтца. Операционные находки при функциональной соматической форме заболевания сводятся к обнаружению резко выраженного воспалительного процесса на большом протяжении стенки двенадцатиперстной кишки, что делает ее мобилизацию по Кохеру весьма травматичной и малоинформативной.
Выделяют два вида операций при хронической дуоденальной непроходимости. Оперативные вмешательства первой группы предусматривают дренирование двенадцатиперстной кишки, второй – выключение ее из пассажа. Самой простой и распространенной является операция Стронга, сущность которой состоит в рассечении связки Трейтца, освобождении и низведении дуоденоеюнального угла на 4–6 см (рис. 11). Нередко используется дуоденоэнтеростомия, которую впервые успешно выполнил Stavely в 1908 г. Затем было предложено много ее модификаций, среди которых можно отметить операцию Грегори–Смирнова (рис. 12) – анастомоз накладывается на изолированной по Ру петле тощей кишки; операция Я. Д. Витебского – поперечная антиперистальтическая дуоденоэнтеростомия. Важно отметить, что для наложения анастомоза необходимо использовать наиболее выбухающую нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. При показаниях одновременно выполняются операции по поводу язвенной болезни (ваготомия) и заболеваний желчевыводящих путей.
Рис. 11. Операция Стронга.
Рис. 12. Дуоденоэнтеростомия по Грегори–Смирнову.
Среди методик второй группы, выключающих пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, предпочтение отдается антрумэктомии с наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле, которая при наличии дуоденальной язвы дополняется стволовой или селективной ваготомией. При резком расширении двенадцатиперстной кишки, ее выраженной атонии производится антрумэктомия по типу резекции желудка по Гофмейстеру–Финстереру с формированием на отводящей петле дуоденоэнтероанастомоза, при этом с целью профилактики рефлюкс–гастрита прошивается приводящая петля. У больных с артериомезентериальной непроходимостью при относительно удовлетворительном состоянии стенки двенадцатиперстной кишки выполняется резекция дуоденоеюнального угла с наложением позадиободочного дуоденоэнтероанастомоза способом "конец в конец".
