Рубцовое сужение пищевода
Своевременное и правильное консервативное лечение больных с ожогами пищевода позволяет избавить их от сложных многоэтапных оперативных вмешательств. Вместе с тем, если не проводятся адекватные консервативные мероприятия и раннее блокирование, примерно у 70% пациентов развиваются рубцовые сужения или полная непроходимость пищевода.
Послеожоговые стриктуры обычно расположены в местах физиологических сужений пищевода. Различают высокие стриктуры – глоточные, шейные, бифуркационные, а также низкие, которые локализуются в дистальных отделах пищевода (от уровня диафрагмы до кардии). По протяженности они могут быть короткими и трубчатыми. Короткие стриктуры имеют длину 1–3 см. В эту же группу входят мембранозные сужения, когда пищевод перекрывается перепонкой. Трубчатые стриктуры имеют протяженность более 3 см. Сужения пищевода могут быть одиночными и множественными. Степень их выраженности бывает разная вплоть до облитерации просвета. Обычно под сужением определяется супрастенотическое расширение, при этом вход в пищевод располагается в центре или эксцентрично с образованием кармана.
Клиническая картина.
Основной симптом заболевания – дисфагия. Однако в первые 2–3 недели после ожога дисфагия может отсутствовать и период так называемого мнимого благополучия может продолжаться до нескольких месяцев. Общее состояние больных остается удовлетворительным и они не обращаются за медицинской помощью. По мере развития на месте ожога грануля пион ной рубцовой ткани сужение пищевода прогрессирует и дисфагия нарастает вплоть до непроходимости жидкости. Проявления рубцовой стриктуры пищевода разнообразны и зависят от ее локализации, протяженности, степени сужения. Вследствие травматизации пищей суженного участка пищевода развиваются эзофагит и периэзофагит, что сопровождается неприятными ощущениями и болями за грудиной. У ряда больных появляется пищеводная рвота, которая вначале возникает при приеме твердой пищи, а затем наступает срыгивание даже воды. При высоких стенозах пищевода пища может попадать в дыхательные пути, вызывая кашель и приступы удушья. Нередко вследствие этого у больных развиваются бронхиты, хроническая пневмония, абсцессы легких. Прогрессирующее истощение ведет к резкому нарушению функций паренхиматозных органов. В результате развития рубцовой ткани наступает укорочение пищевода, что может привести к образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Одним из грозных осложнений заболевания является возникновение злокачественной опухоли в области стриктуры. Серьезную опасность может представлять застревание пищи и инородных тел в суженном месте пищевода, особенно при двойных его стриктурах.
Диагностика.
Основана на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования и эзофагоскопии. В качестве контрастного вещества чаще применяют мелкодисперсную бариевую взвесь. Исследование проводят обычно в вертикальном положении больного в прямой и правой косой проекциях. Рубцовому сужению пищевода свойственна различная рентгенологическая картина. При протяженной стриктуре пищевод имеет вид карандаша (рис. 34), при ахалазии кардии – "мышиного хвоста" (рис. 35), а изъеденность его стенок характеризует злокачественную опухоль (рис. 36). Вместе с тем могут определяться короткие стриктуры пищевода как одиночные, так и множественные. Просвет пищевода на уровне сужения может иметь неправильную форму. Над стриктурой нередко встречается супрастенотическое расширение. Важным рентгенологическим признаком является регургитация контрастной взвеси, когда после приема последней вслед за увеличением ширины пищевода над местом сужения происходит выброс ее кверху. Это сопровождается уменьшением просвета пищевода, что объясняется усилением его перистальтики.
Важную роль в диагностике ожоговых сужений пищевода играет эзофагоскопия, которая позволяет определить характер стриктуры, состояние слизистой оболочки, наличие карманов, рубцов. Во время исследования выявляются эзофагит, перемычки, слюна, остатки пищи.
Лечение.
Основным методом лечения больных является бужирование пищевода, в случае его неэффективности выполняется оперативное вмешательство. Однако следует проводить и консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса в зоне повреждения пищевода, стимуляцию эпителизации, замедление роста грануляционной ткани, снятие эзофагоспазма. Все это способствует улучшению проходимости пищевода. Необходимо отметить, что явления эзофагита после ожога пищевода наблюдаются несколько месяцев и даже лет. Возможно также образование язв, чему способствует травмирование стенки пищевода плохо обработанной и острой пищей. Между участками сужения могут длительно задерживаться куски пищи и вызывать гниение, что требует тщательного санирования.
Лечение при эзофагите должно быть комплексным. Оно имеет большое значение в профилактике рубцовых стриктур пищевода. При этом необходимо сочетать местную противовоспалительную терапию с общеукрепляющей. Одновременно проводят раннее (профилактическое) бужирование, которое начинают через 7–15 дней после ожога пищевода. Такой подход к лечению больных позволяет получить благоприятные результаты более чем в 90% случаев. При невыполнении указанных условий у ? больных развиваются различной степени выраженности рубцовые сужения пищевода, требующие позднего (лечебного) бужирования. Последнее направлено на расширение развившейся стриктуры.
С этой целью проводят:
1. "слепое" бужирование через рот;
2. бужирование под контролем эзофагоскопии;
3. бужирование пищевода пластмассовыми бужами по струне–направителю;
4. "бужирование без конца" с помощью нити;
5. ретроградное бужирование.
"Слепое" бужирование.
За 20–30 мин до него назначается премедикация: подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 мл 1% раствора димедрола. Во время бужирования больной сидит на стуле со спинкой, а врач находится спереди от него. Применяется набор бужей с четными цифрами от № 8 до № 40. Перед использованием бужи помещают под струю горячей воды, чтобы они были эластичными. Затем их смазывают вазелином или глицерином. На высоте глотательного движения буж плавно без особого усилия вводят в пищевод. Во время одной манипуляции проводят не более двух номеров бужей. Последующее бужирование начинают с бужа, которым закончено предыдущее или на один номер меньше.
Серьезным осложнением указанного способа является перфорация пищевода, поэтому его целесообразно использовать в качестве поддерживающего бужирования, когда буж проходит без особого усилия. Нередко после выписки из стационара больные нуждаются в длительном поддерживающем бужировании. К сожалению, хирурги поликлиник и центральных районных больниц часто не владеют методами бужирования пищевода. Поэтому при проведении лечебного бужирования необходимо обучать больного данной манипуляции. Это позволит ему самостоятельно выполнять поддерживающее бужирование у себя дома. При этом, конечно, необходим контроль врача.
Бужирование под контролем эзофагоскопии.
Может быть использовано при эксцентрически расположенной стриктуре, резком супрастенотеческом расширении просвета пищевода, его деформации, наличии карманов, т.е. в случаях, когда врач испытывает трудности во время проведения бужа. Однако при данном методе бужирования не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода. Кроме того, тубус эзофагоскопа закрывается бужом, что препятствует контролю за моментом его введения в стриктуру. Отсюда возникает опасность перфорации стенки пищевода при неосторожном движении эзофагоскопа и бужа.
Форсированное бужирование по струне–направителю.
После премедикации через пищевод в желудок проводят струну–направитель с бужом наименьшего диаметра. Под наркозом больному производят форсированное бужирование. При этом во время первого сеанса используют поочередно бужи до № 30. Через 5–6 дней сеанс повторяют, применяя бужи большего диаметра. В более тяжелых случаях форсированное бужирование осуществляют в 3–4 сеанса. Однако не всегда удается провести металлический проводник через рубцовую стриктуру пищевода. У таких больных накладывают гастростому и проводят "бужирование без конца".
"Бужирование без конца" с помощью нити
Применяется при резко выраженном сужении пищевода, которое имеет извилистый характер, мешотчатую форму супрастенотического расширения, а вход в стриктуру расположен эксцентрично. Особенно это необходимо учитывать при поражении проксимального сегмента пищевода и множественных стриктурах. Гастростому целесообразно накладывать по Штамму–Сенну и Кадеру, используя трансректальный доступ в левом подреберье. В последние годы некоторые хирурги с этой целью успешно пользуются лапароскопической гастростомой. Важно правильно формировать гастростому. В противном случае она может стать причиной возникновения ряда осложнений (нагноение послеоперационной раны, флегмона передней стенки живота, дерматит, перихондрит и т.д.). Через 6–8 суток больному дают проглотить капроновую нить с дробинкой. Нить извлекают из желудка корнцангом или с помощью введенной через гастростому воды. Бужирование осуществляют резиновыми трубками различного диаметра, которые прикрепляют к нити. Растягивая, их проводят через стриктуры и оставляют в пищеводе на несколько часов. Если трубка проводится через ротоглотку, это называется ортоградным бужированим, если через гастростому – ретроградным. Последний способ предпочтителен у больных с рубцовыми стриктурами в глоточном и шейном сегментах пищевода.
При резко выраженных явлениях эзофагита проводят противовоспалительную терапию, применяют обезболивающие средства. Редким осложнением является кровотечение из пищевода, хотя следы крови на буже встречаются значительно чаще, особенно при форсированном бужировании. С профилактической целью рекомендуется принимать раствор аминокапроновой кислоты по 1 столовой ложке каждые 15 мин в течение часа, а затем 6–8 раз в сутки.
Самым грозным осложнением при бужировании является перфорация стенки пищевода. Этому способствуют эрозивный эзофагит, который наблюдается при ранних стриктурах (через 3–4 недели), супрастенотическое расширение, узкий ход канала рубцовой стриктуры. Диагностика указанного осложнения представляет определенные трудности, что обусловлено отсутствием в ранние сроки патогномоничных симптомов. Они могут напоминать таковые при обострении эзофагита. Однако для эффективного лечения важна своевременная диагностика перфорации пищевода.
Клиническая картина данного осложнения зависит от уровня повреждения пищевода и медиастинальной плевры. В случаях перфорации стенки грудного отдела пищевода и образования ложного хода в средостении больного беспокоят боли в области позвоночника (при приеме нескольких глотков жидкости они усиливаются), затем выявляется подкожная эмфизема на шее, повышается температура тела. При повреждении пищевода и медиастиналъной плевры состояние больных резко ухудшается вплоть до развития плевропульмонального шока, тяжелой легочно–сердечной недостаточности. Возникают сильные боли в грудной клетке, одышка. При аускультации дыхание ослаблено или не выслушивается. Состояние прогрессивно ухудшается. При рентгенологическом исследовании контрастное вещество (йодолипол, кардиотраст) поступает за пределы пищевода, в плевральную полость. В случае повреждения абдоминального сегмента развивается картина "острого живота".
Больные с перфорацией пищевода вследствие бужирования подлежат хирургическому лечению. Объем операции зависит от характера повреждения. При травме верхнего сегмента производится шейная медиастинотомия по Разумовскому и накладывается гастростома. Если повреждена медиастинальная плевра, дополнительно дренируется плевральная полость. При перфорации грудного отдела пищевода с повреждением плевры выполняются торакотомия, ушивание отверстия в стенке пищевода, дренирование средостения и плевральной полости, накладывается гастростома или проводится трансназально зонд в желудок. В отдельных случаях при выраженных патологических изменениях пищевода выполняется операция Добромыслова–Торека. При поздней диагностике данного осложнения, когда развилась острая эмпиема плевры, накладывается гастростома и дренируется плевральная полость.
При перфорации абдоминального отдела пищевода в первые часы отверстие может быть ушито, в том числе с дополнительным укрытием лоскутом диафрагмы по Петровскому. Однако при значительных повреждениях хирурги вынуждены прибегать к операции Добромыслова–Торека.
В случаях бурно нарастающей картины медиастинита используют чрезбрюшинную медиастинотомию по Савиных–Розанову. При заднем гнойном медиастините целесообразно также применять метод проточного промывания с аспирацией содержимого при помощи двухпросветных трубок.
Историческая справка.
Еще в середине XIX в. стали накладывать желудочный свищ при рубцовых стриктурах пищевода. Это помогало спасать больных от голодной смерти. Русский ученый В. А. Барсов в 1842 г. разработал метод гастростомии в эксперименте. Впервые наложил желудочный свищ больному Sedillot в 1849 г. Первая гастростомия по поводу рубцового сужения пищевода выполнена в России А. С. Яценко в 1880 г. В 1894 т. Birchei предложил использовать кожу для создания искусственного пищевода, однако в дальнейшем этот метод не нашел широкого применения. В 1906 г. Roux создал у больного искусственный пищевод из тонкой кишки, расположив ее впереди грудины. Указанный способ был усовершенствован П. А. Герценом (1908), С. С. Юдиным (1941) и другими русскими хирургами.
Большой вклад в развитие хирургии рубцовых сужений пищевода внес известный хирург Беларуси И. М. Стельмашонок. Однако тонкокишечная эзофагопластика имеет свои недостатки в связи с частым развитием нехроза тонкой кишки или невозможностью ее использования из–за особенностей строения сосудов брыжейки. Поэтому в начале 60–х годов стали применять толстокишечную эзофагопластику, которую предложили в 1911 г. (Celling и Vulliel. С этой целью используют левую или правую половины толстой кишки. В последнее десятилетие все шире применяются различные способы эзофагогастропластики.
По месту расположения трансплантата различают впередигрудинную, загрудинную, внутриплевральную и заднемедиастинальную эзофагопластику.
Показания к операции.
Основное показание к операции – безуспешное бужирование рубцовых стриктур пищевода. Хирургическое лечение проводится также при полной облитерации просвета пищевода. Эзофагопластика показана больным с выраженным суп расте нот им еским расширением пищевода и резким истончением его стенок. Оперативному вмешательству подлежат больные с пищеводно–трахеальными и пищеводно–бронхиальными свищами. Наиболее частое противопоказание к операции – истощение.
Виды операций.
При тяжелом истощении больного накладывают гастростому, которая используется для ретроградного бужирования пищевода или является первым этапом хирургического лечения.
Гастростомия не должна вызывать деформацию желудка, а способствовать быстрому закрытию свища после удаления трубки. Этим требованиям больше всего отвечает гастростомия по Штамму–Сеннону и Кадеру. Первый способ заключается в том, что через трансректальный доступ в левом подреберье выводят в рану переднюю стенку желудка в виде конуса, в основании которого накладывают кисет. Затем вскрывают просвет желудка, проводят трубку, фиксируют ее и погружают в кисетный шов. Концами нити последнего прошивают все слои передней стенки живота. Кроме того, желудок фиксируют к брюшине отдельными швами. Способ Кадера отличается тем, что трубку инвагинируют не кисетными швами, а двухрядными продольными серозно–мышечными. При этом нитями швов второго ряда фиксируют стенку желудка к париетальной брюшине с захватом листка влагалища прямых мышц.
В последние годы в качестве трубки, вводимой в просвет желудка, применяется катетер Пеццера. У ряда больных успешно используется лапароскопическая гастростома.
Тонкокишечная пластика пищевода по Ру (1906) заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата. В последующем выделялся шейный отдел, пищевод пересекался и накладывался эзофагоэнтероанастомоз.
П. А. Герцен (1907) усовершенствовал методику Ру, стал выполнять эту операцию в три этапа. На первом этапе мобилизованную тонкую кишку проводили не впередиободочно, а через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно–ободочную связку, что позволяло помещать трансплантат в подкожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе пересекали в дистальном сегменте мобилизованную кишку и накладывали гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шейного отдела пищевода, пересечении его и наложении эзофагоэнтероанасгомоза.
Существенный вклад в разработку тонкокишечной пластики пищевода внес С. С. Юдин, который выполнил более 300 таких операций с летальностью 9%. Больному накладывается гастростома и производится мобилизация тощей кишки (отступив 8–10 см от связки Трейтца) с пересечением ее и наложением энтероанастомоза конец в бок. Мобилизованная кишка проводится впереди поперечной ободочной и располагается антеторакально в подкожном тоннеле. Через 615 дней накладывается анастомоз кишки с пищеводом конец в бок. При недостаточной длине трансплантата формируются эзофагостома и еюностома, которые в последующем соединяются посредством кожной трубки.
Толстокишечная пластика пищевода применяется, если требуется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо– и антиперистальтически.
В качестве пластического материала применяется также желудок. Его преимущество заключается в том, что в этих случаях быстро восстанавливается прием пищи через рот. Однако данный метод противопоказан при заболеваниях желудка.
Иногда агрессивная жидкость оказывает более выраженное действие на стенку желудка, а не на пищевод, вызывая некроз стенки желудка, что требует экстренного оперативного вмешательства. В зависимости от площади некроза производят ушивание перфоративного отверстия, резекцию желудка или гастрэктомию. У большинства больных с комбинированными ожогами развиваются рубцовые изменения, которые приводят к стенозу привратника и деформации желудка. В таких случаях операцией выбора является резекция желудка. Если выполнить ее невозможно, накладывается гастроэнтроанастомоз.
