Повреждения пищевода
В последние годы чаще встречаются механические повреждения пишевода, что обусловлено широким распространением эндоскопических исследований и внедрением в практику различных инструментальных манипуляций.
В мирное время так называемые открытые повреждения пищевода при ранениях шеи и груди встречаются редко. Чаще врачи имеют дело с травмой пищеводной стенки со стороны слизистой. При этом повреждения могут быть непроникающими (ранения слизистого и подслизистого слоев) и проникающими. Они локализуются на уровне шейного, грудного и абдоминального отделов пищевода.
Причинами повреждения шейного сегмента чаще всего являются инородные тела или попытка их извлечения. При бужировании пищевода его стенка травмируется на уровне груди, а при кардиодилатации повреждается как нижнегрудной, так и абдоминальный отделы пищевода. Наиболее часто инструментальные разрывы локализуются на задней (шейный отдел) и правой боковой (грудной отдел) стенках, пищевода. Характер травмы зависит от ее механизма. Колотые и резаные раны наблюдаются при повреждении инородными телами, в то время как рваные – при инструментальных манипуляциях. Наряду с этим следует различать повреждение здоровых тканей и патологически измененных стенок пищевода при различных его заболеваниях. Повреждения пищевода могут быть изолированными с наличием ложного хода в средостение, а также сочетаться с нарушением целостности медиастинальной плевры, трахеи, бронхов, крупных сосудов.
Патологическая анатомия.
Перфорация пищевода сопровождается развитием воспалительного процесса в средостении, куда поступают воздух, слюна, частицы пищи. Происходит смещение трахеи. Серозный экссудат в ближайшие часы после травмы превращается в гнойное отделяемое. В плевральной полости развивается реактивное воспаление, а при повреждении медиастинальной плевры быстро образуется фибринозно–гнойный выпот. Тяжелые травмы характеризуются возникновением гнилостной флегмоны средостения. В результате нарушения функции эзофагокардиального сфинктера происходит заброс желудочного содержимого в околопищеводное пространство и плевральную полость, что характерно для повреждений нижних отделов пищевода.
Клиническая картина.
Складывается из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся бледность кожных покровов с цианотическим оттенком, одышка, холодный пот, тахикардия, повышение температуры тела. Более характерны местные симптомы: боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, дисфагия, подкожная эмфизема шеи и верхней половины туловища, имеющая тенденцию к прогрессированию, пневмоторакс, а также напряжение мышц живота.
В зависимости от механизма, уровня и характера повреждения пищевода выделяется несколько вариантов течения заболевания. При травмировании шейной части пищевода инородным телом наиболее частый симптом – боль в указанной области, усиливающаяся при глотании и повороте головы. Могут наблюдаться осиплость голоса и дисфагия. Подкожная эмфизема в этих случаях является поздним признаком. В последующем появляются симптомы эзофагита и медиастинита.
При травме грудного отдела пищевода отмечаются боли в межлопаточной области и за грудиной, иногда подкожная эмфизема на шее. Больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед. Вскоре присоединяются симптомы медиастинита, плеврита, перикардита.
Проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода характеризуются наличием перитонеальных симптомов.
Клиническая картина травмы пищевода при инструментальных манипуляциях имеет свои особенности. Прежде всего боль возникает непосредственно в момент разрыва стенки пищевода. При значительных повреждениях, когда развивается эмфизема средостения и пневмоторакс, больные могут находиться в шоковом состоянии. В то же время следует отметить, что при перфорации рубцово–измененного пищевода боль иногда появляется через 30 и более минут. При разрыве пищевода в процессе фиброэзофагоскопии подкожная эмфизема обнаруживается сразу и может быть распространенной. Повреждение абдоминального отдела пищевода характеризуется резко выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки.
Диагностика.
Основным методом диагностики повреждений пищевода является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) грудной клетки определяется воздух в околопищеводной клетчатке (эмфизема средостения), в случаях повреждения плевры – пневмои гидроторакс. В последующем отмечаются расширение тени средостения, смещение трахеи, сглаженность контуров дуги аорты. Более информативны рентгеноконтрастные методы исследования. С этой целью может применяться наиболее доступное контрастное вещество – свежеприготовленная взвесь бария сульфата. Опасность инфицирования ею средостения преувеличена. Однако она не должна использоваться при обтурации пищевода инородным телом. Масляные контрастные препараты из–за вязкости не всегда могут пройти через узкое перфорационное отверстие. Наиболее приемлемы водорастворимые контрастные вещества, которые способны легко проникать через небольшие дефекты и не вызывать воспалительной реакции. Их применение не противопоказано при обтурации пищевода и наличии пищеводно–трахеальных или пищеводно–бронхиальных свищей. В процессе рентгенологического исследования, которое выполняется при вертикальном и горизонтальном положениях больного в различных проекциях, обращают внимание на выхождение контрастного вещества за пределы пищевода, при этом уточняют уровень повреждения и характер затекания контраста.
Рентгенологическая картина во многом зависит также от механизма травмы пищевода. Если она нанесена инородным телом, то в средостении определяется небольшое скопление контраста. При повреждении стенки пищевода фиброэзофагоскопом выявляется заполненный контрастным веществом ложный ход. Если же это произошло в результате бужирования, то он представлен в виде более узкой полоски. У больных с повреждением нижних сегментов пищевода контраст распространяется в забрюшинное пространство, а иногда обнаруживается и в свободной брюшной полости.
Важным методом исследования является фиброэзофагоскопия, которая позволяет определить наличие инородного тела и характер повреждения стенки пищевода. Ее возможности ограничены при микроперфорациях. С диагностической целью производится также пункция плевральной полости, однако она не относится к основным методам исследования.
Дифференциальная диагностика.
Разрыв грудного отдела пищевода необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов дыхания и сердечно–сосудистой системы, которые также сопровождаются сильной болью (спонтанный пневмоторакс, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты). Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и результатов специальных методов исследования. При разрыве нижнего отдела пищевода клиническая картина сходна с таковой при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, остром холецистите, панкреатите, тромбозе брыжеечных сосудов. Следует помнить и о более редком заболевании – спонтанной эмфиземе средостения (синдром Хеммана), когда происходит быстрое накопление воздуха в средостении, в подкожной клетчатке шеи и верхней половине туловища.
Лечение.
Консервативное лечение оправдано при поверхностных (непроникающих) повреждениях пищевода, а также у больных с микроперфорациями. Исключается питание через рот, назначаются антибиотики. Однако основным методом лечения при разрывах пищеводной стенки является оперативное вмешательство, которое включает три обязательных момента: ушивание раны пищевода, дренирование средостения и плевральной полости, исключение питания через рот. В зависимости от уровня повреждения применяют различные доступы. При травме шейного отдела пищевода используют доступ В. И. Разумовского, т.е. разрез кожи производят продольно по переднему краю левой или правой кивательной мышцы (в зависимости от стороны повреждения).
У больных с травмой грудного отдела пищевода используют чресплевральный доступ – по VII межреберью справа или слева (при повреждении наддиафрагмальной части). В тех случаях, когда произошел разрыв абдоминального отдела пищевода, выполняют лапаротомию. Дефект в стенке пищевода ушивают атравматической иглой двумя рядами швов. После этого дренируют средостение, выводя трубки через костодиафрагмальный синус (при травме грудного отдела пищевода), а также плевральную полость с соответствующей стороны. Чтобы исключить питание через рот, накладывают гастростому или проводят трансназально зонд в желудок. В послеоперационном периоде дренажи используют для аспирации экссудата и введения лекарственных препаратов.
При позднем поступлении или недостаточности швов у больных развивается гнойный медиастинит, летальность от которого достигает 30–50% и более. Успех их лечения зависит прежде всего от эффективности дренирования очага поражения. С этой целью используют метод постоянной аспирации с промыванием, разработанный Н. И. Каншиным. Суть его состоит в том, что в зависимости от уровня повреждения пищевода чресшейным, чресплевральным или чрезбрюшным доступами в средостение проводится двухпросветная дренажная трубка, конец которой выводится в стороне от операционной раны, и обеспечивается герметичность зоны дренирования. При нарушении целостности медиастинальной плевры обязательным является дополнительное дренирование плевральной полости. После операции налаживают промывание гнойного очага с активной аспирацией. Более редко используют чреспищеводное дренирование средостения. Оно противопоказано при повреждении плевры.
При перфорации с резко выраженными рубцовыми изменениями пищевода и обширных его разрушениях у лиц молодого и среднего возраста, поступивших в первые часы после травмы, можно выполнять резекцию пищевода с эзофагопластикой.
