Дивертикулы пищевода
Дивертикулы пищевода представляют собой ограниченное выпячивание пищеводной стенки. По механизму образования их делят на пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы возникают вследствие выпячивания стенки пищевода под воздействием высокого давления в его просвете во время перистальтических движений. Причиной образования тракционных дивертикулов является воспалительный процесс в околопищеводной клетчатке, который вытягивает стенку пищевода. В дальнейшем к данному механизму присоединяются пульсирующие факторы.
В зависимости от локализации различают фарингоэзофагеальные (ценкеровские), бифуркационные и эпифренальные дивертикулы. Чаще они бывают приобретенными. Врожденные дивертикулы встречаются редко. Могут наблюдаться так называемые релаксационные (функциональные) дивертикулы, которые обусловлены нарушением иннервации пищеводной стенки. Они выявляются при рентгенологическом исследовании и исчезают после прохождения глотка контрастного вещества.
Патологическая анатомия.
Глоточнопищеводные (ценкеровские) дивертикулы образуются в области треугольника Лаймера–Геккермана на задней стенке глотки (над входом в пищевод), где отсутствует или слабо выражена мышечная оболочка. При повышении давления в этом месте возникает выпячивание пищеводной стенки, что ведет к образованию дивертикула, устье которого находится на задней стенке глотки. Увеличиваясь в размере, что обычно происходит медленно, дивертикул опускается вниз между стенкой пищевода и позвоночником, а также увеличивается в поперечнике за счет смещения боковых мышц шеи. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, а со стороны его просвета выстлана слизистой, которая может изъязвляться и вызывать осложнения. Бифуркационные дивертикулы локализуются на передней и боковых стенках пищевода, размеры их не превышают 2–4 см и состоят они из всех слоев пищеводной стенки. Эпифренальные дивертикулы расположены на 6–12 см выше кардии в области передней или правой боковой стенки пищевода. Как и глоточно–пищеводные дивертикулы, они могут достигать больших размеров, однако сращений с соседними органами чаще всего не отмечается.
Клиническая картина.
Зависит от размеров дивертикулов. Вначале они могут ничем себя не проявлять. Однако по мере увеличения дивертикула больных начинают беспокоить чувство першения в горле, "царапанья", неприятные ощущения при глотании. Затем появляются типичные симптомы заболевания. Одним из основных признаков глоточно–пищеводного дивертикула является дисфагия вследствие наполнения его пищей и сдавления пищевода. В целях улучшения прохождения пищевых масс больной вынужден производить наклоны головы в разные стороны, давить на шею, иногда вызывать рвотные движения. После опорожнения мешка пациенты отмечают облегчение. Нередко отмечается регургитация содержимого дивертикула в полость рта, особенно при горизонтальном положении больного. Во время сна это может приводить к аспирации рвотных масс и развитию затем легочных осложнений (бронхиты, пневмонии, абсцессы).
При фарингоэзофагеальных дивертикулах больших размеров во время отведения головы назад в области шеи определяется выпячивание мягкой консистенции, над которым при приеме жидкости выявляется шум плеска. Это может сопровождаться болью за грудиной, набуханием вен шеи и другими признаками, характерными для опухолей и кист средостения (затрудненное дыхание, осиплость голоса). В результате задержки пищи в дивертикуле, ее разложения появляется гнилостный запах изо рта. У больных развивается дивертикулит, который может привести к образованию эрозий, язв, кровотечению, перфорации стенки дивертикула с развитием медиастинита.
Бифуркационные дивертикулы характеризуются менее выраженной клинической картиной. Больных могут беспокоить боль за грудиной, явления дисфагии. Однако часто клинические проявления их наступают только тогда, когда развиваются осложнения. Это касается и эпифренальных дивертикулов, которые также вначале больных не беспокоят, но по мере их увеличения появляются загрудинные боли, тошнота, рвота, одышка, дисфагия. Заболевание усугубляется при возникновении осложнений: дивертикулита, кровотечения, гнойного медиастинита с прорывом содержимого в полостные образования средостения. В редких случаях может развиться рак в области дивертикула.
Диагностика.
Основывается на клинической картине заболевания и главным образом на результатах рентгенологического исследования, которое позволяет определить локализацию дивертикула, его размеры, ширину шейки, время задержки контрастного вещества. Кроме того, диагностика дает возможность выяснить, имеются ли признаки развития полипа, рака в области дивертикула, а также подтвердить или исключить наличие пищеводно–респираторных и пищеводно–медиастинальных свищей. Эндоскопическое исследование позволяет оценихь состояние слизистой, диагностировать полипы, опухоли. Оно должно проводиться с большой осторожностью, чтобы не перфорировать истонченную стенку дивертикула.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с другими заболеваниями пищевода, а также с кистами и опухолями средостения, медиастинитом.
Лечение.
Консервативные мероприятия показаны при небольших дивертикулах, отсутствии осложнений или высоком риске оперативного вмешательства. Они направлены на профилактику задержки пищи в мешке дивертикула и развития дивертикулита. С этой целью рекомендуют употреблять хорошо измельченную пищу с исключением острых блюд. Она не должна быть очень холодной или горячей, что вызывает нежелательный спазм пищевода. После еды следует выпить небольшое количество воды и принять положение, при котором создаются лучшие условия для опорожнения дивертикула. Иногда прибегают к санированию мешка путем его промывания.
Хирургическое лечение показано при развитии осложнений дивертикулов, а также при больших их размерах, длительной задержке пищи. В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционные доступы – шейный, правоили левосторонний, трансторакальный. Операцией выбора является дивертикулэктомия. При небольших дивертикулах иногда производят их инвагинацию.
