Острые перикардиты

Острые перикардиты

Этиология.

Острые перикардиты наиболее часто возникают в результате инфекционного поражения, осложнения течения ревматизма, туберкулеза, сепсиса, ранения сердца, операции на органах грудной клетки и т.д.

Патогенез.

Прогрессирующее увеличение в полости перикарда жидкости приводит к повышению внутри перикардиального давления, которое становится положительным. Сильно растянутый перикардиальный мешок сдавливает сердце и подходящие к нему сосуды – нижнюю и верхнюю полые вены. Одновременно затрудняется отток крови по печеночным венам. Постепенно уменьшается диастолический объем желудочков, что сопровождается снижением насосной функции сердца, повышением венозного давления. При дальнейшем увеличении количества жидкости в перикарде расстройство гемодинамики становится несовместимым с жизнью (тампонада сердца).

Патологическая анатомия.

Острый фибринозный сухой перикардит сопровождается ограниченным или диффузным отложением фибрина на листках перикарда. У лиц с распространенным перикардитом воспаление начинается с висцерального листка у устьев сосудов или перегиба сердечной сорочки. В результате процессов альтерации, экссудации, пролиферации в большей степени на внутреннем листке перикарда накапливается фибрин. Толщина его слоя иногда достигает 1–2 см. Нити фибрина протягиваются и между листками перикарда. Это придает сердцу своеобразный вид "волосатого сердца".

При выпотном перикардите в полости сердечной сорочки образуется воспалительный экссудат различного характера. Интенсивность его накопления зависит от степени воспалительного поражения листков перикарда, сопровождающегося резким снижением их всасывающей способности. Исходом острого экссудативного перикардита является частичная или полная организация выпота с формированием перикардиальных сращений.

Клиническая картина.

Острые перикардиты, как правило, начинаются с общего недомогания, повышения температуры тела, слабости, потливости. Гнойный и гнилостный перикардиты сопровождаются симптомами выраженной интоксикации, с гектической температурой и проливным потом. Редко заболевание, особенно сухой перикардит, протекает скрыто. Для сухого и начала выпотного острого перикардита типична боль в области сердца. Она носит тупой, давящий характер, но иногда бывает очень сильной. Болевой синдром усиливается при дыхании, движении, перемене положения тела, давлении на грудную клетку в области проекции сердца. Часто больных с острым перикардитом беспокоят кашель, одышка, затруднение глубокого вдоха. Иногда отмечается нарушение сердечного ритма – брадикардия, сменяющаяся тахикардией и экстрасистолией. Снижается АД. Интенсивность указанных признаков по мере накопления жидкости в перикарде уменьшается, что связано с ослаблением трения листков перикарда. При сдавлении увеличенной сердечной сорочкой пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов наблюдаются затрудненное глотание, охриплость голоса, икота. Вследствие рефлекторного раздражения диафрагмального и блуждающих нервов возникают боли в животе. Давление перикардиального выпота на трахею сопровождается Появлением упорного "лающего" сухого кашля. Он усиливается при глубоком вдохе, надавливании на область надчревья. Одышка при выпотных перикардитах нарастает.

Наиболее благоприятное течение сухого перикардита. Выпотные формы воспаления сердечной сорочки осложняются тампонадой сердца. Для нее характерны снижение АД, нарастание тахикардии, появление выраженного цианоза, набухание шейных вен, увеличение печени, отек легких.

Все формы острого перикардита могут переходить в хроническую.

Диагностика.

При фибринозном перикардите и в начальных стадиях острого перикардита внешний вид больных не изменяется. Увеличение внутриперикардиального давления приводит к повышению венозного давления до 200–300 мм вод.ст. Набухают периферические вены. Их наполнение при вдохе не уменьшается. Появляется вначале локальный (губ, носа и ушей), а затем распространенный цианоз тела. Увеличивается и становится болезненной печень, особенно ее левая доля. Нарастают асцит, отеки на ногах и пояснице, лице и конечностях. Эти симптомы возникают или усиливаются после длительного лежания на спине, во время которого происходит сдавление полых вен. Иногда значительное накопление жидкости в перикарде сопровождается выпячиванием грудной клетки в области сердца и эпигастрия (следствие оттеснения книзу диафрагмы). Межреберные промежутки в проекции сердца сглаживаются, ткани грудной стенки отекают. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Верхняя часть живота не участвует в дыхании (симптом Винтера). Пациенты с большим количеством жидкости в перикарде принимают характерное положение в постели: сидят с наклоненным вперед туловищем, опираясь лбом на подушку (симптом Бреймана). Верхушечный толчок при экссудативном перикардите определяется выше своего обычного положения: в четвертом межреберье по среднеключичной линии.

При выпотном перикардите границы сердечной тупости расширяются во все стороны, вправо до среднеключичной линии, образуя тупой угол перехода к печеночной тупости вместо близкого к прямому угла у здоровых (симптом Эбштейна), Внизу граница сердечной тупости занимает пространство Траубе. Перемена положения тела приводит к смещению верхушечного толчка и границ притупления. Изменяется соотношение между зоной абсолютной и относительной тупости. Полоса относительной тупости сокращается, а абсолютной увеличивается (симптом Эдиефсена).

У больных со скоплением значительного количества жидкости в перикарде вследствие коллабирования легкого отмечается притупление перкуторного звука ниже угла левой лопатки с усилением в этой области голосового дрожания и бронхофонии, ослаблением дыхания. Оно приобретает бронхиальный оттенок (синдром Эварта–Оппольцера). При наклоне вперед тупость исчезает, а ниже угла лопатки прослушиваются многочисленные крепитирующие глухие мелкопузырчатые хрипы (признак Пена). Наиболее характерным аускультативным признаком сухого перикардита являются шум трения перикарда, изменяющийся во времени и синхронный с сердечными сокращениями. Он плохо проводится, выслушивается над всей зоной абсолютной тупости сердца или локализуется только на небольшом ее участке. У больных с экссудативным перикардитом по мере увеличения количества жидкости в полости перикарда сердечные тоны ослабевают, становятся глухими. Интенсивность шума трения перикарда снижается. Он может улавливаться только на вдохе и при запрокидывании головы (симптом Герке), т.е. тогда, когда листки перикарда вновь соприкасаются.

Начальные изменения на ЭКГ при сухом и выпотном перикардитах однотипны: интервал ST приподнят во всех стандартных отведениях (наиболее выражен во II). После возвращения интервала ST (через 3–20 дней) к изоэлектрической линии зубец Т становится отрицательным. По мере накопления экссудата вольтаж зубцов снижается. Происходящие изменения на ЭКГ свидетельствуют об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении питания миокарда.

На фонокардиограмме регистрируется шум трения перикарда с преобладанием высокочастотных компонентов.

При рентгенологическом исследовании в случае скопления в перикарде более 200–300 мл жидкости отмечается увеличение размеров тени сердца, которое приобретает треугольную или шаровидную форму. Сглаживаются контуры тени, ослабевает их пульсация вплоть до полного исчезновения. Пульсация аорты, наоборот, остается четкой. Для гангренозного перикардита характерно наличие в верхних отделах перикардиальной полости тонкой светлой полосы образовавшегося газа.

Эхокардиография позволяет диагностировать выпотной перикардит при накоплении в полости сердечной сорочки 50–100 мл жидкости по возникновению эхонегативного пространства между задней стенкой левого желудочка и оттесненным кзади листком перикарда (рис. 30). В случае большого количества выпота слой жидкости флотируется кпереди от передней стенки правого желудочка (феномен плавающего сердца).

Высокоэффективным диагностическим и одновременно лечебным мероприятием является пункция перикарда (см. ниже). Жидкость, извлеченная из полости сердечной сорочки, при серозно–фибринозном перикардите лимонно–желтого цвета, с относительной плотностью экссудата 1,018–1,022, содержанием белка 3 г/л, положительной реакции Ривальта. Во время микроскопии выпота находят крупные клетки мезотелия, лейкоциты, а при геморрагическом экссудате и эритроциты. У пациентов с гнойным и гнилостным перикардитом экссудат мутный, густой. Относительная плотность экссудата 1,040–1,050. Он содержит много гнойных клеток и детрит. У больных с гангренозным перикардитом при пункции получают зеленоватый зловонный гной.

Дифференциальная диагностика.

Проводится с инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, сухим плевритом.

Для инфаркта миокарда характерно наличие интенсивных болей в загрудинной области, иррадиирующих в левую руку, лопатку, плечо. Болевой синдром отличается волнообразным течением. Кратковременное повышение АД сменяется его снижением. Температура тела субфебрильная, появляется со 2–3–го дня заболевания и удерживается на протяжении 1–1,5 недели. Шум трения перикарда возникает только со вторых суток после начала инфаркта миокарда. В эти же сроки в крови повышается активность ферментов КФК, ACT, ЛДГ и ее изофермента ЛДГЛ Электрокардиографический контроль в динамике позволяет окончательно поставить диагноз инфаркта миокарда и уточнить его локализацию.

Тромбоэмболия легочной артерии, особенно крупной ветви, сопровождается кровохарканием, острой левожелудочковой недостаточностью с развитием у некоторых пациентов отека легких. В результате окклюзии ветвей легочной артерии возникает инфаркт легкого, часто осложняющийся инфаркт–пневмонией. На ЭКГ регистрируются признаки острого легочного сердца с перегрузкой правых отделов. Рентгенологически определяется треугольная тень в легком, обращенная основанием к плевре.

Для сухого (фибринозного) плеврита характерны субфебрильная температура тела, ознобы, ночное потение. При неизмененном перкуторном звуке выслушиваются ослабленное дыхание, различный по тембру и продолжительности шум трения плевры. Отмечаются гиперчувствительность при пальпация большой грудной и трапециевидной мышц (симптом Штенберга), боль при сдавлении грудной клетки с боков (симптом Яновского), боль при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана).

Лечение.

Определяется этиологией и клиникоанатомической формой заболевания. Назначается комплексное медикаментозное лечение, которое при выпотных перикардитах сочетается с пункцией перикарда или дренированием полости сердечной сорочки по Сельдингеру.

Консервативное лечение включает применение антибиотиков (синтетические и полусинтетические), химиотерапевтических препаратов (сульфаниламиды и производные нитрофуранов), иммуномоделирующую, десенсибилизирующую, общеукрепляющую, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Все формы перикардитов подлежат неспецифическому противовоспалительному лечению кортикостероидными препаратами и салицилатами. Это позволяет купировать экссудативные и пролиферативные компоненты воспаления. Эффективно введение глюкокортикоидов внутриперикардиально при пункции сердечной сорочки.

У больных с перикардитами однократные или повторные пункции перикарда выполняются:

1. для уточнения этиологии заболевания и постановки окончательного диагноза;

2. в целях аспирации экссудата, промывания полости перикарда антисептиками, внутриперикардиалъного введения лекарственных веществ, налаживания постоянного наружного дренирования перикарда;

3. при нарастающих явлениях тампонады сердца, т.е. по жизненным показаниям.

Пункция сердечной сорочки производится в операционной или перевязочной в стерильных условиях под местной анестезией. Положение больного чаще сидячее. Используют длинную иглу или тонкий троакар.

Разработано несколько способов прокола перикарда:

1. книзу от мечевидного отростка (способ Марфана) или в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (способ Ларрея, применяется наиболее часто). Иглу вводят на глубину 1,5 см, затем ее конец направляют круто вверх параллельно грудине и проводят на глубину 2–3 см. При прохождении наружного листка перикарда ощущается легкое препятствие. Положение иглы оценивается по следующим признакам: игла, находящаяся в полости перикарда, не колеблется; игле, конец которой находится в сердечной мышце, передаются толчки при каждом сокращении сердца. Для профилактики ранения сердца пункция перикарда осуществляется под контролем ЭКГ или УЗИ;

2. непосредственно вблизи грудины слева (в IV межреберье – по Пирогову, в V или VI – по Делорму–Миньону, в VI – по Войнич–Сяноженцкому);

3. на 2–3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в V или VI межреберье (метод Куршманна);

4. трансгрудинный (после трепанации грудины): на 2–3 см вверх от мечевидного отростка (способ Риолана–Лаэннека–Дезо);

5. справа у грудины в IV или V межреберье (по Шапошникову).

При необходимости, что чаще наблюдается у больных с гнойным перикардитом, пункцией перикарда по Сельдингеру в полость сердечной сорочки проводится дренаж для повторных промываний и введения лекарственных веществ. Катетер оставляется в полости перикарда до 72 ч.

Если пункции у больных с выпотным перикардитом безуспешны, это является показанием к перикардэктомии. Объем операций заключается в резекции VII реберного хряща (или торакотомии), широком рассечении париетального листка перикарда, аспирации выпота, промывании и дренировании полости перикарда.