3.4. Рентгеноконтрастные методы исследования
Рентгенологические методы исследования, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, не всегда позволяют определить отношение первичной опухоли и внутригрудных метастазов в лимфатические узлы к магистральным сосудам средостения и корням легкого, решить вопрос о возможности проведения радикального хирургического лечения. Трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, а также воспалительных процессов в легких. Это способствовало разработке и внедрению в практику новых диагностических методов исследования. К ним относятся медиастинальная флебография, ангиография, общая и селективная ангиопневмография, бронхиальная ангиография и цифровая субтракционная ангиография – методы прижизненного рентгенологического контрастирования сосудов малого круга кровообращения средостения, а также бронхиальных артерий.
Общая ангиопневмография. При злокачественных опухолях легкого метод позволяет выявить анатомические изменения сосудов легких и средостения, уточнить характер и степень их поражения, определить пути коллатерального кровообращения, т. е. способствует проведению дифференциальной диагностики и решению вопроса о возможности выполнения радикальной операции.
Селективная ангиопневмография. Метод дает возможности оценить состояние сосудов доли или сегмента легкого, способствует проведению дифференциальной диагностики шаровидных образований и воспалительного процесса. При этом исследование выполняют в двух проекциях.
Бронхиальная ангиография. Исследования проводят в сочетании с артериосканированием – введением в артерию макроагрегата альбумина сыворотки человеческой крови, меченного радиоактивным йодом с целью дифференциации опухоли и воспалительного процесса. Метод также используют для определения распространенности опухоли, а при легочном кровотечении – для уточнения его источника.
Цифровая субтракционная ангиография. Показания те же, что и для проведения общей и селективной ангиопневмографии.
Возможности данных методов детально освещены в работах (Новиков А. Н. [и др.], 1964; Марморштей С. Я. [и др.], 1970; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
Изменения сосудов можно разделить на поражение основных ветвей легочной артерии; поражение долевых сегментарных и более мелких артерий и ветвей.
Поражение сосудов на ангиограммах проявляется в виде их полного обрыва, сужения просвета и краевых дефектов наполнения с неровными, зазубренными контурами. Указанные изменения обусловлены сдавлением и прорастанием сосудов первичной опухолью с перибронхиальным ростом, а также метастатическими узлами в корне легкого, при поражении основных ветвей легочной артерии. Поражение основных ветвей легочной артерии свидетельствует о далеко зашедшем процессе.
Общая ангиопневмография чаще используется при центральном раке, селективная – при периферическом.
Абсолютными ангиографическими признаками нерезектабельности при раке легкого являются:
а) полный обрыв медиастинального отрезка основной ветви легочной артерии, неравномерное или концентрическое сужение просвета основной ветви и краевые дефекты наполнения контрастированного предсердия, расширение тени стенки камеры сердца и утолщенного, инфильтрированного перикарда, а также концентрическое сужение основной ветви легочной артерии на ее медиастинальном отрезке;
б) стаз (длительная задержка) контрастного вещества в легочных венах, обусловленный обширным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения (раковые тромбы) у мест прохождения перикарда и их впадения в левое предсердие;
в) полное блокирование непарной вены с ретроградным контрастированием межреберных вен в сочетании с другими вазографическими признаками нерезектабельности, выявленными при медиастинальной флебографии или общей ангиопневмографии (сужение верхней полой вены или дефекты наполнения по одной из ее контуров).
На основании перечисленных ангиографических симптомов можно объективно оценить степень распространения опухолевого процесса, так как они обусловлены поражением магистральных сосудов средостения и корня легких, перикарда и предсердия внутригрудными метастазами. Однако эти симптомы не всегда являются признаками нерезектабельности. Современная техника хирургических вмешательств, анестезиология и интенсивная терапия позволяют выполнить расширенные и комбинированные операции (с резекцией нижней полой вены, перикарда, предсердия, мышечной стенки пищевода) с удовлетворительными непосредственными результатами, а комбинированное лечение позволяет продлить жизнь этому контингенту больных.
Следует заметить, что современные ультразвуковые исследования, включая чреспищеводную эндосонографию, являются не менее информативными и безопасными методами диагностики по сравнению с ангиографией.
