Глава 8
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Постоянное совершенство методов лечения больных раком легкого существенно не отразилось на пятилетней выживаемости больных. Так, в США, по данным SEER(1999), пятилетняя выживаемость больных раком легкого составила 14 %, в Европе – всего 8 %. Если в момент выявления у больного опухоль носила локальный характер, то пятилетняя выживаемость у этих больных после радикального лечения составила 47 %. Но такая распространенность заболевания определяется лишь у 15 % заболевших раком легкого (Аксель Е. М., 2003; Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е., 2003).
В публикациях последнего десятилетия отдаленные результаты приводятся в зависимости от стадии опухолевого процесса и согласно международной классификации TNM. Так, по данным В. П. Харченко и И. В. Кузьмина (1994), после хирургического лечения больных раком легкого I стадии пятилетняя выживаемость составила 69,9 %, II – 29,8 %, IIIА – 22,2 %. Таким образом, удовлетворительных отдаленных результатов удается добиться в I стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость в IIIА стадии в 3 раза ниже.
Продолжительность жизни больных после хирургического лечения рака легкого зависит от многих факторов. Определяющими прогноз после радикальной операции являются: размер первичной опухоли, вовлечения в опухолевый процесс соседних структур, состояние внутригрудных лимфатических узлов, т. е. стадия заболевания, гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли, радикализм выполненной операции, анатомическая форма роста опухоли.
Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения дифференцированных форм рака легкого составляет 30 – 37 %, в том числе при I стадии заболевания – 60 – 72 %, II стадии – 30 – 49 % и III стадии – 10 – 17 %.
По данным К. К. Лактионова, М. И. Давыдова, Б. Е. Полоцкого (2006), пятилетняя выживаемость у больных с немелкоклеточным раком легкого после хирургического лечения составила: при размере опухоли до 1 см – 58,8 %, до 2 см – 50,0 %, до 3 см – 45,0 %, до 4 – 5 см – 42,6 % и при размере более 5 см – 32,0 %.
В целом при величине опухоли соответственно стадии Т1 и отсутствии метастазов в региональных лимфатических узлах (N0) пятилетняя выживаемость составляет 80 – 85 %, при стадии Т2N0М0 – 65 %. Значительно хуже отдаленные результаты лечения у больных со стадией Т4 (общая пятилетняя выживаемость – 10,5 %), особенно при наличии региональных метастаз соответственно категории N3 (пятилетняя выживаемость 0 %). Если у больного диагностирована стадия Т4N0М0, в течение пяти лет после радикального лечения живут 38,2 % больных, Т4N1M0 – 6,3 %, T4N2M0 – 3,5 %.
В целом зависимость результатов лечения от состояния региональных лимфатических узлов представлена следующим образом: при интактных лимфатических узлах (N0) пятилетняя выживаемость составляет 80 %, в случае N1 – 44 %, N2 – 20 %, N3 – 0 %.
До последнего времени абсолютное большинство торакальных хирургов считали поражение лестничных и надключичных лимфатических узлов (N3) противопоказанием к хирургическому лечению. В настоящее время эта точка зрения пересматривается, накапливается опыт активного хирургического лечения при таком распространении опухолевого процесса. По данным E. Hata [et al.] (1994), пятилетняя выживаемость больных раком легкого IIIБ стадии (T1-2N3MO) составила 20 %. После двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии они производят шейную лимфодиссекцию, считая, что поражение лимфатических узлов, соответствующее N3, не всегда служит абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.
Отмечено отягощение прогноза вследствие нарушения этапности метастазирования опухоли. В группе больных без нарушения этапности метастазирования трехлетняя выживаемость составляет 38 %, пятилетняя – 28 %, тогда как среди больных с нарушением этапности эти показатели существенно ниже – 19 и 15 % соответственно. Эти различия наиболее выражены при наличии III стадии заболевания (T1-3N2M0): в случае отсутствия нарушения этапности метастазирования пятилетняя выживаемость достигает 23 %, а при ее наличии – 5 %. Нарушение этапности метастазирования чаще наблюдается при центральном раке легкого (70,3 %) по сравнению с периферическим раком (13,7 %). Если имеется централизация периферического рака, то эти нарушения достигают 16 %. В целом нарушение этапности метастазирования диагностируется у 34,8 % больных и связано с осложненным течением рака.
Если в опухолевый процесс вовлечена грудная стенка, но метастазы в региональных лимфатических узлах не определяются, пятилетняя выживаемость составляет 56 %, если же региональные метастазы имеются, – 21 %. При поражении плевры пятилетняя выживаемость составляет 35 %.
Прогностически важным является морфологическая структура опухоли. Наиболее высокие показатели выживаемости больных отмечаются после радикального лечения плоскоклеточного и железистого рака.
H. Ohwada [et al.] (1990) отмечают, что трех– и пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном раке легкого после радикального лечения составляет 46 и 35 %, в том числе при высокодифференцированном плоскоклеточном раке – 66,7 и 54,7 %; умеренно дифференцированном – 49 и 39,1 %; малодифференцированном – 43,5 и 30,9 % соответственно. По данным К. К. Лактионова, М. И. Давыдова, Б. Е. Полоцкого [и др.] (2006), пятилетняя выживаемость в группе с высоко– и умеренно дифференцированными опухолями составила 42,6 и 45,9 % соответственно, а при низкой дифференцировке – 27,1 %. Показатели трех– и пятилетней выживаемости в случае оперативного лечения аденокарциномы легкого составляют 51 и 39, 7 % соответственно, в том числе при папиллярной аденокарциноме – 53,6 и 40,8 %; тубулярной аденокарциноме – 45,1 и 34,1 %; при наличии высокодифференцированной аденокарциномы (папиллярной) – 100 и 100 %; при умеренно дифференцированной папиллярной аденокарциноме – 52,8 и 40,2 %; при малодифференцированной папиллярной аденокарциноме – 0 %. Если у больного диагностирована умеренно дифференцированная тубулярная аденокарцинома, то трехлетняя выживаемость после радикального лечения составит 61,5 %, а пятилетняя – 50,1 %, при малодифференцированной тубулярной аденокарциноме эти показатели ниже и составляют 29,2 и 24,3 % соответственно. Наличие у больного бронхиолоальвеолярного рака определяет трехлетнюю выживаемость в пределах 83,3 %, а пятилетнюю – 50 %.
По данным Т. А. Сивухи (1985), пятилетняя выживаемость больных с плоскоклеточным раком легкого I стадии составляет 54 %, II стадии – 35 %, III стадии – 19 %. Для аденокарциномы эти показатели составляют 51, 18 и 10 % соответственно.
После радикального лечения высокодифференцированного железистого рака размером до 3 см пятилетняя выживаемость составляет 91 %, низкодифференцированного железистого рака – 71 %, плоскоклеточного рака – 70 %.
Средняя продолжительность жизни составляет 2,6 мес. в случае определения у больного неоперабельной аденокарциномы и 6,2 мес. – при плоскоклеточном раке.
Почти аналогичные показатели пятилетней выживаемости приводят М. И. Давыдов и Б. Е. Полоцкий (1994). В случае отсутствия поражения регионарных лимфатических узлов метастазами эти показатели у радикально оперированных больных плоскоклеточным раком и по сравнению с больными аденокарциномой достоверно не различались и составили 56,5 и 46,4 % соответственно. При поражении бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (N1) более 5 лет прожили 44,8 и 15,3 % больных, а при метастазах в средостенных лимфатических узлах гистологическая структура опухоли, по их мнению, теряет свое значение: этот срок пережили только 20,3 и 12,7 % больных.
Сравнительная оценка влияния клинико-анатомической формы немелкоклеточного рака легкого на отдаленные результаты не выявлена в общей пятилетней выживаемости у пациентов с одинаковой распространенностью опухолевого процесса. Достоверные различия отмечены в 2 группах больных: при распространенности T3N0M0 в центральном раке по отношению к периферическому – 42,4 и 27,8 % и T2N1M0 – 36,4 и 27,8 % и T2N1M0 – 36,4 и 22,4 % соответственно.
Также установлено, что при периферическом раке легкого показатели пятилетней выживаемости достоверно снижаются от T1N0M0 к T3N0M0, в то время как при центральной локализации эти различия не достоверны. Таким образом, они считают, что значение символа Т3 без метастазов во внутригрудные лимфатические узлы для периферического рака является значимым неблагоприятным фактором прогноза. А для центрального рака, хотя и ухудшает результаты лечения, но является менее значимым, чем сам факт метастазирования. Это объясняется различной трактовкой значения символа Т3 для центрального и периферического рака легкого. Обе клинико-анатомические формы также демонстрируют снижение показателей выживаемости в группах больных от T2N0M0 к T2N1M0. С возрастанием значения символа N от T2N1M0 к T2N2M0 при центральном раке показатель пятилетней выживаемости продолжает достоверно снижаться. А при периферическом раке не носит статистически значимого характера. По мнению авторов (Лактионов К. К., Давыдов М. И., Полоцкий [и др.], 2006), при периферическом немелкоклеточном раке легкого сам факт метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы является независимым фактором прогноза, а при центральном дополнительное значение приобретает уровень поражения лимфоколлектора.
При анализе отдаленных результатов А. Х. Трахтенбергом и В. И. Чиссовым (2000) не выявлено различий в продолжительности жизни оперированных больных раком легкого в зависимости от клинико-анатомических форм и локализации опухоли в долях легкого. Большая продолжительность жизни больных центральным раком отмечена при локализации опухоли в верхней доле правого легкого, что объясняется различиями в гистологической структуре опухоли. При периферическом раке чаще наблюдаются менее благоприятные в прогностическом отношении гистологические формы: малодифференцированная аденокарцинома и недифференцированный рак. При учете гистологической структуры и стадии заболевания продолжительность жизни больных центральным и периферическим раком одинакова. Большая продолжительность жизни больных после операций на правом легком объясняется особенностями левой половины средостения и закономерностями лимфооттока слева, а также лучшими условиями для удаления трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов справа.
Клинический прогноз существенно ухудшается в случае обнаружения у больного мелкоклеточного рака легкого. Медиана выживаемости при локализованном процессе составляет 13 – 15 мес., распространенном – 9 – 11 мес. Если определяются единичные метастазы, этот срок не превышает 10 – 11,4 мес., при множественных (2 и более) метастазах – 5 мес. В случае единичного метастатического поражения костной системы медиана выживаемости составляет 12,3 мес., множественного – 7,1 мес.
Объем операции оказывает решающее влияние на отдаленные результаты, так как резекции всегда выполняют у больных с менее распространенным опухолевым процессом.
После выполнения экономных резекций легких (объемом менее лобэктомии) пятилетняя выживаемость составляет 68,4 – 67,5 %, десятилетняя – 32,8 – 38,4 %, пятнадцатилетняя – 30,7 %. После лобэктомии пятилетняя выживаемость находится в пределах 64,5 %, а десятилетняя – 47,8 % (что существенно выше, чем при экономных резекциях).
Наиболее высокие показатели пятилетней выживаемости отмечаются после экономных резекций легкого по поводу рака в IA стадии (Т1N0М0) – 61,9 – 83,3 %, в IB стадии (Т2N0М0) этот показатель снижается до 17,3 – 50,0 %. В IIB стадии (Т3N0М0), или если имеются внутригрудные метастазы, малодифференцированный рак, экономные резекции носят паллиативный характер. Основная часть пациентов погибает в течение первых двух лет после операции. Проведение дополнительной лучевой терапии повышает пятилетнюю выживаемость после экономных резекций по поводу рака легкого в стадии Т2N0М0 с 17,3 до 55,5 %.
Лучшие результаты достигаются после лобэктомии, пятилетняя выживаемость при этой операции составляет 33,8 %, а после пневмонэктомии – 29,2 %, что в значительной степени обусловлено отбором больных ранних стадий для этих операций. При одинаковой распространенности опухолевого процесса пятилетняя выживаемость оказалась практически одинакова после лобэктомии и пневмонэктомии. Так, установлено, что при I – II стадии заболевания 5 лет проживают после лобэктомии 49 % прооперированных больных, а после пневмонэктомии – 40,6 %; при IIIА стадии (T1-3N2M0, T3N1M0) – 24,4 и 22,1 % соответственно. Эти данные позволяют сделать вывод, что резекция типа лобэктомии у больных раком легкого с I – II стадией заболевания онкологически оправдана и не менее радикальна, чем пневмонэктомия. Однако она сопровождается меньшим количеством осложнений и послеоперационной летальности, более выгодна в функциональном отношении для последующей реабилитации этих больных.
А. А. Рукосуев и Е. В. Котляров (1992) считают, что средняя лобэктомия не отвечает принципам радикальности лечения рака легкого. Пятилетняя выживаемость после средней лобэктомии составляет 18,2 %, тогда как после нижней лобэктомии – 45,4 %, пневмонэктомии – 28,6 %. Появление метастазов в региональных лимфатических узлах существенно ухудшает отдаленные результаты лечения рака средней доли легкого. При интактных лимфатических узлах пятилетняя выживаемость составляет 38,7 %, а в случае их метастатического поражения (N1 – 2) – 8,3 %. В зависимости от вида проведенной операции эти показатели распределились следующим образом: после средней лобэктомии – 20и0 %,билобэктомии – 71,4 и 0 %, пневмонэктомии – 35,7 и 14,3 % соответственно.
Накоплен значительный опыт бронхопластических операций (лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией бронха) при раке легкого. Сводные данные 19 отечественных и зарубежных хирургов показывают, что пятилетняя выживаемость после таких операций составляет 34,8 % (Харченко В. П [и др.], 1994; Трахтенберг А. Х. [и др.], 1998, 2000 и др.). У больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах этот показатель в 2 раза ниже, чем у больных без метастазов (21,4 и 45,9 % соответственно). После лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при одновременной резекции (циркулярной или краевой) легочной артерии отдаленные результаты хуже: пятилетняя выживаемость составляет 19 % (Vogt-Moykopf [et al.], 1983).
Продолжительность жизни больных после реконструктивно-пластических операций на бронхах зависит от стадии заболевания, гистологического строения и клинико-анатомической формы роста рака легкого. При поражении устья долевого бронха или переходе процесса на соседние бронхи только циркулярная резекция с лимфаденэктомией при отсутствии регионарных метастазов позволяет добиться пятилетней выживаемости 48 %, а при их поражении – 32,3 %. У больных с плоскоклеточным, высокодифференцированным раком легкого 5 и более лет прожили 53,6 % больных, умеренно дифференцированным – 47,8 % и малодифференцированным – 22,8 %.
При первичной опухоли (Т2) и поражении регионарных лимфатических узлов метастазами (N1) лобэктомия с клиновидной резекцией бронха оказалась неадекватной операцией – пятилетняя выживаемость у таких больных составила 20 %, а локальный рецидив развился в 2 раза чаще, чем после циркулярной резекции бронха – 9,6 и 4,7 % соответственно.
Велик удельный вес больных, для которых только вынужденная расширенная и комбинированная пневмонэктомия может быть попыткой радикального лечения и ликвидации тяжелых симптомов опухолевой и гнойной интоксикации. У каждого четвертого больного распространенность опухолевого процесса такова, что любая другая операция является заведомо паллиативной (Трахтенберг А. Х. [и др.], 1992; 2000; Давыдов М. И. [и др.], 1994, 2003; Бисенков Л. Н. [и др.], 1998).
Отдаленные результаты лечения после вынужденной расширенной пневмонэктомии малоутешительны. Больные умирают в основном в течение 2 – 3 лет после операции, что в значительной степени определяется состоянием внутригрудных лимфатических узлов, гистологической структурой опухоли и степенью опухолевой инвазии тех или иных тканей и органов. В отдельных сообщениях приведены результаты пятилетней выживаемости после расширенных пневмонэктомий, которые составляют 26,8 % (Бисенков Л. Н. [и др.], 1988). Так, по данным материалов А. К. Панкова (1990), более 5 лет после таких операций прожили 40,2 % больных, при II стадии заболевания – 54,1 %, а при III – 31 %. В контрольной группе оперированных по общепринятой методике она составила 30,7 и 16,7 % соответственно. Н. Н. Блинов (1983) выявил прямую зависимость продолжительности жизни этих больных от характера и обширности поражения лимфатических узлов средостения и органов, гистологической структуры опухоли. Неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены при крупноклеточном и малодифференцированном железистом раке. Расширенная пневмонэктомия оказалась оправданной при высокодифференцированном плоскоклеточном раке легкого IIIА стадии. Пятилетняя выживаемость у таких больных составила 26 %.
Метастазы в средостенных лимфатических узлах, что в классификации TNM трактуется как N2, являются наиболее неблагоприятным фактором прогноза при хирургическом лечении больных с немелкоклеточным раком легкого. В связи с этим отдельные авторы оспаривают показания к хирургическому лечению при N2. Так, T. W. Shields (1990) рекомендует оперировать таких больных только в тех случаях, если метастазы в средостенных лимфатических узлах (N2) обнаруживаются во время торакотомии или резектабельность устанавливается при предварительном проведении медиастиноскопии.
В 1980-е гг. прошлого века доказано контралатеральное метастазирование (N3) рака легкого. H. C. Nohl-Oser (1983) с помощью медиастиноскопии обнаружил контралатеральные метастазы у 22 % больных раком верхней доли и у 40 % при раке нижней доли левого легкого. E. Hata [et al.] (1994) с помощью лимфосцинтиграфии установили, что из правого легкого лимфа оттекает в ипсилатеральное средостение, а из левого легкого через бифуркационные и претрахеальные лимфатические узлы – в правые паратрахеальные, т. е. при раке левого легкого велика вероятность метастазирования в контралатеральные средостенные лимфатические узлы. По его данным, метастазы в этих лимфатических узлах обнаруживаются в 11,6 % случаев при раке верхней доли и в 20 % – при раке нижней доли, причем одинаково часто как при плоскоклеточном, так и при железистом раке легкого.
Выполнение сверхрасширенной двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии способствует заметному улучшению отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого, Пятилетняя выживаемость при таком распространении опухолевого процесса достигает 30 % (Давыдов М. И. [и др.], 2003).
Оптимальным доступом считается срединная стернотомия с боковой торакотомией слева или без нее. Пятилетняя выживаемость при IIIВ стадии составила 64,3 %, при N3 – 50 %. Следовательно, выполнение двусторонней лимфаденэктомии позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных раком легкого при N3.
По данным К. К. Лактионова, М. И. Давыдова, Б. Е. Полоцкого [и др.] (2006), одним из определяющих факторов прогноза является объем хирургического вмешательства на путях лимфооттока. Операции с систематической ипсилатеральной лимфодиссекцией позволяют повысить радикализм хирургического вмешательства, а также адекватно оценить стадию заболевания. Это дает возможность приблизиться к формированию более однородных групп наблюдения и избавиться от ошибочного занижения стадии опухолевого процесса. Изучение пятилетней выживаемости в зависимости от характера хирургического вмешательства на внутригрудных лимфоколлекторах и стадии процесса показало преимущество последнего. Так, пятилетняя выживаемость у больных с систематической ипсилатеральной лимфодиссекцией в IА стадии заболевания составила 73,0 %, а без нее – 55,6 %, в IБ стадии – 59,4 и 48,5 %, во IIБ – 40,6 и 22,6 % соответственно.
Систематическая ипсилатеральная лимфодиссекция при раке легкого позволяет также адекватно стадировать опухолевый процесс и избежать ошибок в прогнозе течения заболевания и выборе лечебной тактики. Прогрессирование опухолевого процесса наиболее часто сопряжено с метастазированием в лимфоколлекторы уровня N2 и отдаленным метастазированием. Изучение прогрессирования у больных немелкоклеточным раком легкого позволило авторам установить, что при выполнении систематической ипсилатеральной лимфодиссекции в I стадии оно составило 18,2 %, а без нее – 48,9 %, во II стадии – 24,1 и 39,6 % и III стадии – 34,8 и 46,8 % соответственно.
При поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов основными причинами смерти больных после хирургического лечения являются гематогенное метастазирование и локорегионарный рецидив. В связи с этим большинство отечественных и зарубежных хирургов дальнейшее улучшение отдаленных результатов связывают с комбинированным и комплексным лечением (пред– и послеоперационной наружной лучевой терапией, послеоперационной брахитерапией, интраоперационной лучевой терапией и полихимиотерапией).
При раке легкого часто приходится выполнять комбинированные или расширенно-комбинированные операции с резекцией смежных органов и анатомических структур, удельный вес которых возрос за последние годы и составил 14,5 %.
У 5 % больных периферическим раком легкого опухоль поражает париетальную плевру и грудную стенку. Продолжительность жизни этих больных зависит от состояния внутригрудных лимфатических узлов и радикальности резекции грудной стенки, определяемой гистологическим исследованием. Пятилетняя выживаемость у данной категории больных после оперативного лечения составила 32,9 %. При отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов метастазами она составила 53,7 %, а при их поражении (N1 – 2) – 7,4 %. Наиболее низкая выживаемость больных отмечена при поражении средостенных лимфатических узлов (N2) – ни один больной не прожил 5 лет.
Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи является одной из наиболее сложных оперативных вмешательств, выполняемых при раке легкого с распространением опухоли до устья главного бронха, на карину бифуркаций трахеи или боковую стенку трахеи (Т3 и Т4). До внедрения к клиническую практику трахеобронхопластических операций больных с таким распространением опухолевого процесса считали неректабельными. В последние годы все больше привлекают внимание торакальных хирургов комбинированные пневмонэктомии с различными вариантами резекции (краевая, клиновидная, циркулярная), реконструкции бифуркации трахеи. Пятилетняя выживаемость у таких оперированных больных достигает 40 %, причем при Т3 – 50 %, а при Т4 – 40 %. Лучшие отдаленные результаты достигаются при поражении одного органа или одной структуры и хуже при множественном поражении (Dartevelle Ph. [et al.], 1994). Наиболее оправданы данные операции при высокодифференцированном плоскоклеточном раке легкого, с преимущественно эндобронхиальным ростом опухоли и без поражения лимфатических узлов средостения, т. е. в стадии T3N0 – 1M0G1.
В I – II стадиях лечения рака легкого превалирует хирургическое лечение. Улучшить результаты лечения рака легкого III стадии позволяет комбинированный метод, включающий помимо операции лучевое воздействие на опухоль. Пятилетняя выживаемость в этом случае возрастает с 11 – 15,1 до 37 – 37,8 % (Павлов А. С. [и др.], 1979; Харченко В. П., 1985).
В случае метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов трехлетняя и пятилетняя выживаемость после чисто хирургического лечения составляет 24,2 и 14,9 %, а при комбинированном – 34,6 и 28 % соответственно. Пятилетняя выживаемость у больных с распространенным опухолевым процессом, которым произведена расширенная и/или комбинированная пневмонэктомия, повышается с 3,6 до 24,9 % в случае использования дополнительного лучевого воздействия (Трахтенберг А. Х. [и др.], 2000). Отмечается увеличение продолжительности жизни больных при комбинированном лечении плоскоклеточного рака легкого и отсутствие эффекта при аденокарциноме.
В целом лучевой метод увеличивает продолжительность жизни оперированных больных с 30 до 72 мес.
Лучевая терапия, проведенная после нерадикальных операций, увеличивает пятилетнюю выживаемость с 8 до 43 % в зависимости от объема остаточной опухоли по линии резекции.
Показатель выживаемости больных находится в прямой зависимости от эффективности лучевой терапии. Свыше 5 лет живут 63,2 % пациентов с полной регрессией опухоли, тогда как при I, II и III степени лучевого патоморфоза опухоли вместе взятых этот срок пережили на 1/3 больных меньше (41,1 %).
Лучевой метод лечения в самостоятельном плане является паллиативным средством, поскольку пятилетняя выживаемость не превышает 4 – 11 %.
Применение адъювантной химиотерапии в случае немелкоклеточного рака легкого не имеет преимуществ перед хирургическим лечением при I и II стадии заболевания и в случае диагностированной аденокарциномы. При III стадии рака и наличии метастазов в региональных лимфатических узлах пятилетняя выживаемость возрастает с 14,4 % при хирургическом лечении до 26 % при использовании дополнительной химиотерапии, в случае интактных лимфатических узлов улучшения отдаленных результатов не наблюдается. В целом при III стадии рака легкого адъювантная химиотерапия повышает пятилетнюю выживаемость с 15,9 до 30,3 % (Трахтенберг А. Х. [и др.], 1989; Гарин А. М., 2003).
У больных с малодифференцированным немелкоклеточным раком легкого целесообразно сочетание химиотерапии с облучением. А. С. Павлов [и др.] (1979), А. И. Арсентьев (2006) отмечают, что средняя продолжительность жизни больных раком легкого III – IV стадии после химиолучевого лечения составляет 10,4 мес., что в 2 раза превышает сроки жизни после одного лучевого лечения (5,2 мес.) или химиотерапии (5,6 мес.). При симптоматическом лечении средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 3,7 мес.
В случае мелкоклеточного рака легкого в операбельной стадии 5 лет живут 38 % больных после комплексного лечения (операция + + химиотерапия), а средняя продолжительность жизни составляет 33 мес. (Nobuyuki H. [et al.], 1991).
После химиолучевого лечения мелкоклеточного рака легкого средняя продолжительность жизни пациентов составляет 15,8 мес., свыше двух лет живут 14 – 17 % больных (при полной регрессии опухоли – 50 %) (Киселева Е. С. [и др.], 1985; Myamoto H. [et al.], 1991).
Прогностические факторы при мелкоклеточном раке легкого:
1. Степень распространения процесса у больных с локализованным процессом, не выходящим за пределы грудной клетки. Достигаются лучшие результаты при химиолучевом лечении.
2. Достижение полной регрессии первичной опухоли и метастазов. Отмечается существенное увеличение длительности жизни, и имеется возможность полного выздоровления.
3. Общее состояние больного. Пациенты, начинающие лечение в хорошем состоянии, имеют более высокую эффективность лечения, большую выживаемость, чем пациенты в тяжелом состоянии, с выраженными симптомами болезни, гематологическими и биохимическими изменениями.
Таким образом, по мнению А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), при ранних формах рака легкого хирургическое лечение является радикальным и позволяет получить обнадеживающие результаты. Возможности метода не исчерпаны, поэтому необходимо продолжать научные исследования. Дальнейший прогресс в хирургии этого заболевания связан:
1) с совершенствованием организационных мероприятий по активному выявлению больных и ранней диагностикой рака легкого, что будет способствовать повышению резектабельности по отношению к числу первично заболевших и улучшению отдаленных результатов лечения;
2) с развитием и внедрением в клиническую практику альтернативных методов лечения ранних форм центрального (эндоскопические операции) и периферического (торакоскопические операции) рака легкого;
3) с дальнейшим усовершенствованием методик и тактических аспектов операций, а также интенсивной терапии с целью улучшения непосредственных результатов;
4) с поиском путей улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого III стадии (сочетание с лучевой и лекарственной противоопухолевой терапией, возможно, с иммунотерапией);
5) с изучением общебиологических критериев заболевания (общий и противоопухолевый иммунитет, гормональный профиль) для более объективной оценки состояния больного и уточнения показаний к операции;
6) с внедрением в практику торакальных отделений оптимальной системы активной диспансеризации больных после хирургического лечения с целью выявления и своевременного лечения рецидива.
