6.2. Лечение первично-множественного рака легких
Лечение первично-множественного рака легких не имеет принципиальных отличий от лечения первичного солитарного рака легкого. И выбор метода зависит от распространенности опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, функционального состояния жизненно важных органов и систем организма больного. Основной метод лечения – хирургический или комбинированный. В связи с этим при выявлении рака легкого у больных, имеющих злокачественные опухоли других локализаций или ранее излеченных от них, необходимо в первую очередь оценить возможность выполнения радикальной операции и лишь в отсутствие такой возможности ставить вопрос о лучевом и лекарственном противоопухолевом лечении.
При сочетании рака легкого со злокачественными новообразованиями различных органов основными операциями являются лобэктомия и ее варианты, особенно с резекцией бронхов, экономная сублобарная резекция и пневмонэктомия. Выбор операции зависит от степени ее радикальности, функциональных потерь легочной ткани, операционного риска. Лобэктомию целесообразно проводить при периферическом и центральном раке I – II стадии и ограничении опухоли долевым бронхом, а с резекцией бронхов – при поражении устья и переходе опухоли на главный бронх. Пневмонэктомия выполняется при метастатическом поражении лимфатических узлов корня легкого и средостения, периферическом раке с вовлечением в процесс соседней доли легкого, других органов и структур, также при локализации опухоли в разных долях (синхронном одностороннем первично-множественном раке легкого).
В связи с небольшим числом оперативных вмешательств, осуществляемых при двустороннем синхронном раке легких, вопросы тактики хирургического лечения этого раке разработаны недостаточно. Многие торакальные хирурги склонны к мысли о необходимости выполнения в первую очередь операции на стороне большего поражения, а при опухолях равной гистологической структуры – лечения более злокачественной опухоли. Если в связи с распространенностью опухолевого процесса показана пневмонэктомия, то последующая операция на единственном легком сопряжена с крайне высоким риском. В таких ситуациях предпочтительнее начинать оперативное лечение на стороне меньшего поражения и ограничиваться максимум лобэктомией, включая резекцию и пластику бронхов, что позволяет у большинства больных выполнить радикальную операцию на втором легком.
При неректабельности второй опухоли возможно проведение консервативного противоопухолевого лечения (лучевого, химиотерапевтического или химиолучевого).
Труднее всего решить вопрос об операции на единственном легком. J. Olek, M. K. Ferguson (1995) в таких ситуациях допускают возможность выполнения сегментэктомии или экономной сублобарной резекции. Несмотря на многочисленные экспериментальные исследования, до сих пор нет однозначного ответа на вопрос: «При каком количестве сегментов легких можно сохранить жизнь больного?». Установлено, что при удалении 75 % легочной ткани собаки погибают в ближайшие часы после операции (Кукош В. И. [и др.], 1982). По их данным, допустимо удаление лишь 65 % объема легочной ткани (13 сегментов), причем оптимальный срок резекции легкого после контралатеральной пневмонэктомии должен составлять не менее 1 года.
Гистологическая структура опухолей при двустороннем первично-множественном раке легких является важным критерием дифференциальной диагностики. По данным литературы, при изучении послеоперационного материала при синхронных опухолях их одинаковая гистологическая структура наблюдалась у 42,5 % больных. Плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки среди них составил 70,6 %. Разная гистологическая структура опухоли выявлена у 57,5 % больных, из них у 47,8 % плоскоклеточный рак сочетался с мелкоклеточным раком, у 17,4 % – с аденокарциномой и у 34,8 % – с опухолями других гистологических структур.
Тактика хирургического лечения рака легкого, сочетающегося со злокачественными опухолями других локализаций, имеет свои особенности. Это связано в первую очередь с решением основной диагностической задачи – подтверждением первичности опухоли в легком. В настоящее время установлена целесообразность активной хирургической тактики при солитарных метастазах в легких, при которых необходимо выполнять сегментарную или клиновидную резекцию легкого. В связи с этим весьма важно еще до начала лечения установить истинную природу опухоли легкого. Однако это не всегда удается сделать. В подобных случаях оправданной является активная тактика вплоть до выполнения диагностической торакотомии с тотальной или пункционной биопсией опухоли и срочным морфологическим исследованием. Таким образом, торакотомия становится завершающим этапом в диагностике и лечении больного.
Особое внимание уделяется хирургическому лечению опухолей легких, развившихся у больных раком молочной железы, остеогенной саркомой и меланомой, которые склонны к множественному метастазированию. При метастазах этих опухолей показана выжидательная тактика в течение 3 – 4 мес., и только отсутствие положительной динамики при проведении противоопухолевой терапии и признаков возникновения новых метастазов дает основание для проведения хирургического лечения. Более длительное наблюдение нежелательно, так как солитарный узел, первоначально расцениваемый как метастаз, на самом деле может оказаться первичным раком легкого.
Лечение метахронного первично-множественного рака проводят по мере его выявления. Сложнее хирургическая тактика при синхронных первично-множественных злокачественных опухолях. Лечебная тактика должна быть направлена на скорейшее установление природы всех опухолевых узлов, и предпочтение в этих случаях следует отдавать одномоментным хирургическим операциям, которые можно выполнить, к сожалению, лишь у ограниченного числа больных. В большинстве случаев операции проводят последовательно с интервалом 4 – 6 недель.
Анализ литературы показывает, что лечение первично-множественных опухолей следует начинать с опухоли:
• имеющей осложнение, которую необходимо немедленно ликвидировать;
• хирургическое лечение которой сопряжено с более высоким операционным риском: более распространенной, резектабельность которой сомнительна и может окончательно установиться во время операции;
• характеризующейся более быстрым и злокачественным течением.
Таким образом, тактику хирургического лечения рака легкого, сочетающегося со злокачественными новообразованиями различных органов, необходимо разрабатывать с учетом локализации, сроков выявления и распространенности опухолевого процесса, наличия осложнений, факторов прогноза и операционного риска. Эти операции обычно выполняются у больных среднего и пожилого возраста, ослабленных в результате раковой интоксикации, у которых имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, что также необходимо учитывать при планировании оперативного лечения.
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят лучевое или химиотерапевтическое лечение.
Важно подчеркнуть, что прогноз при своевременной диагностике и радикальном лечении существенно не отличается от такового при солитарном первичном раке этой локализации. Пятилетняя выживаемость при первично-множественном синхронном раке легкого составляет 20,4 %, при метахронном раке – 38,9 % (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
