4.1. Хирургические методы лечения рака легкого

4.1. Хирургические методы лечения рака легкого

Хирургические методы являются ведущими в лечении больных немелкоклеточным раком легкого. Следует отметить, что 70 – 80 % больных выявляются при значительном местном распространении опухолевого процесса или при наличии отдаленных метастазов. Только 10 – 20 % из вновь заболевших могут быть оперированы, причем радикальная операция возможна у 70 – 80 % больных.

В 40 % случаев больные подвергаются лечению в I – IIIА стадии заболевания и длительная выживаемость составляет 9 – 38 %. Если в момент выявления опухоль носит локальный характер, то 5-летняя выживаемость достигает 47 %. Следует отметить, что ранние стадии I – II, по данным литературы, составляют всего 15 %.

К абсолютным онкологическим противопоказаниям к операции на легком при раке относятся:

• множественные морфологически подтвержденные отдаленные метастазы в лимфатических узлах (шейных, подмышечных и др.);

• метастазы во внутренних органах и тканях (плевра, печень, почки, надпочечники, головной мозг, поджелудочная железа и др.);

• обширное прорастание опухоли или метастазы в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх;

• специфический плеврит с опухолевой диссеминацией по плевре. Следовательно, нерезектабельным является рак легкого с распространенностью опухолевого процесса, соответствующей Т4, и/или N3, и /или М1.

К относительным противопоказаниям нерезектабельности относят:

• рак дистальной половины главного бронха без циркулярного сужения его просвета;

• рак верхнедолевого бронха со значительным распространением на верхнюю стенку главного бронха, но без ригидности трахеобронхиального угла;

• деформация долевых бронхов вследствие давления извне и выбухания стенок главного бронха;

• распространение на пищевод, перикард, грудную стенку, блуждающий и диафрагмальный нервы;

• наличие серозного выпота в плевральной полости.

В ряде случаев при такой опухолевой инвазии возможно выполнение расширенных и комбинированных операций в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухолевой терапией, так как в ряде случаев они дают удовлетворительные отдаленные результаты. Синхронное выявление солитарного метастаза в головной мозг или надпочечник (IV стадия) также не считается абсолютным противопоказанием к операции (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Основными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты: расширенная (комбинированная) пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, билобэктомия, реже производят экономную сублобарную резекцию.

Комбинированные операции включают множество различных по характеру, объему и технике выполнения оперативных вмешательств. К этим операциям относят следующие: резекция стенки трахеи, трахеобронхиального узла, циркулярная резекция бифуркации трахеи, резекция мышечной стенки пищевода, резекция перикарда, предсердия, резекция верхней полой вены и адвентиции аорты, резекция грудной стенки и диафрагмы.

4.1.1. Пневмонэктомия

Под типичной пневмонэктомией, выполняемой по поводу рака легкого, подразумевают удаление единым блоком легкого с высоким пересечением бронха, с удалением регионарных лимфатических узлов (в том числе с верхними и нижними трахеобронхиальными узлами) и с удалением окружающей их клетчатки.

Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферический рак со значительным поражением соседней доли, метастазы в лимфатические узлы нескольких региональных зон, а также опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и характера роста первичной опухоли, т. е. при Т1, 2N1М0, Т3N1М0 (II и IIIА стадии).

Доступ боковой в пятом межреберье. После произведенной медиастинотомии удаляется жировая клетчатка с лимфатическими узлами по передней поверхности корня легкого, которые остро и тупо отделяются от перикарда кнаружи. Выделяется верхняя легочная вена. Рассекаются перикардиально-бронхиальная и перикардиально-аортальная связки, что дает возможность отодвинуть перикард медиально, выделить основную ветвь легочной артерии и подвести лигатуры.

После рассечения легочной связки ее вместе с одноименными лимфатическими узлами отодвигают к легкому, освобождая тем самым нижний край нижней легочной вены. Перед окончательной перевязкой сосудов производят заключительную ревизию легкого и регионарных лимфатических сосудов. Сосуды последовательно прошивают двухрядным танталовым швом с помощью аппаратов или перевязывают и пересекают.

После обработки сосудов корня легкого наступает ответственный онкологический этап операции. Мобилизацию лимфатических узлов начинают от уровня трахеобронхиального угла. Верхнюю полую вену и культи перевязанных сосудов корня легкого отводят медиально к перикарду, непарную вену оттягивают вверх, а при локализации рака в верхней доле перевязывают и пересекают. Выделяют претрахеальную жировую клетчатку нижнего отдела трахеи, обнажают ее переднюю стенку и трахеобронхиальный угол. Клетчатку вместе с лимфатическими узлами смещают дистально к главному бронху, обнажая его переднюю и боковую стенки. Дальнейшую мобилизацию узлов производят снизу от уровня культи нижней легочной вены. С этой целью рассекают плотную фациальную пластину между главными бронхами, что позволяет обнажить нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы. Мобилизация лимфатических узлов в области шпоры бифуркации трахеи связана с пересечением бронхиальной артерии. Эти сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Бифуркационные узлы лучше удалять после медиастинотомии со стороны задней поверхности корня легкого и пересечения веточек блуждающего нерва, идущих по задней поверхности главного бронха к легкому. После выделения бифуркационные лимфатические узлы смещаются к препарату. Бронх обрабатывается либо ручным способом, либо с помощью сшивающего аппарата. С целью укрепления линии швов широко применяют методы укрытия культи бронха. Для этого чаще всего используется костальная плевра.

При достаточном гемостазе плевральную полость промывают раствором антисептика и операционный разрез послойно ушивают наглухо. В отсутствие дренажа пунктируют плевральную полость во втором межреберье и эвакуируют воздух до создания отрицательного давления, предотвращающего смещение средостения в здоровую сторону из-за возможного повышения внутриплеврального давления.

При левосторонней пневмонэктомии анатомическими особенностями операции являются: расположение главного бронха, легочной артерии и возвратного нерва под дугой аорты, наличие артериальной связки, короткий ствол и рассыпной тип ветвления легочной вены, прикрытие ее сердцем и прилегание пищевода к задней стенке бронха.

Расширенная пневмонэктомия. Эта операция преследует цель повышения радикализма за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные узлы, обнажаемые путем медиастинотомии (Т1 – 3 N2М0, т. е. IIIА стадия).

Во время операции медиастинальную плевру рассекают от купола плевры до корня легкого кпереди от верхней полой вены, затем обходят корень легкого спереди и сзади. После перевязки пересекают дугу непарной вены. Жировую клетчатку переднего и заднего средостения вместе с пара– и претрахеальными лимфатическими узлами тупым и острым путем мобилизуют от купола плевры сверху вниз вплоть до трахеобронхиального угла. При прорастании метастазами диафрагмального и блуждающего нерва производят их резекцию. Предпищеводные и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы мобилизуют и вместе с окружающей их клетчаткой отодвигают к удаляемому легкому. Сосуды корня легкого обрабатывают так же, как при типичной пневмонэктомии. Прорастание легочной артерии метастатически измененными трахеобронхиальными лимфатическими узлами может обусловить необходимость ее внутриперикардиальной обработки. Бронх обрабатывается по обычной методике.

После удаления препарата в средостении видны: обнаженная трахея, верхняя полая вена с культей непарной вены, культя правого бронха, начальный отдел левого главного бронха, пищевод, культи сосудов корня легкого.

Особенности операции, производимой слева, заключаются в необходимости выполнения дополнительной широкой медиастинотомии от дуги аорты вверх до купола плевры. Мобилизацию клетчатки с лимфатическими узлами начинают от нижней стенки плечеголовной вены, клетчатку отделяют и низводят от левой подключичной артерии по ходу блуждающего нерва вилочковой железы. Ниже дуги аорты выделяют возвратный нерв и отводят его вверх. Затем обнажают, лигируют и пересекают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят к легкому. Пересечение артериальной связки позволяет наиболее полно удалить лимфатические узлы трахеобронхиальной группы. Особенностью удаления параэзофагеальной клетчатки с лимфатическими узлами является более частое, чем справа, прорастание мышечной стенки пищевода и нисходящей части аорты. Ушивают бронх. Остальные манипуляции проводят так же, как при типичной пневмонэктомии.

При поражении контралатеральных средостенных лимфатических узлов применяют продольную стернотомию, нередко в сочетании с переднебоковой торакотомией, что позволяет осуществить билатеральную медиастинальную лимфаденэктомию.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией соседних органов. Показанием к комбинированной пневмонэктомии является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда) и предсердия (резекция предсердия), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция пищевода, диафрагмы). Комбинированная пневмонэктомия обычно сопровождается расширением вмешательства на лимфатических узлах. Поэтому эту операцию еще называют расширенной комбинированной пневмонэктомией с указанием конкретного резецируемого органа. Расширенные комбинированные пневмонэктомии обычно производятся лишь при высокодифференцированных формах рака легкого в IIIА, IIIВ стадии.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда. Операция выполняется при опухолевой инфильтрации (связанной с первичной опухолью или метастазами) основных сосудов корня легкого и перикарда. Доступ, мобилизация корня легкого и клетчатки с лимфатическими узлами такие же, как при типичной пневмонэктомии. Перикард приподнимают двумя зубчатыми зажимами и рассекают, разрез ведут параллельно диафрагмальному нерву. Вверху разрез окаймляет легочную артерию, внизу – нижнюю легочную артерию и вену. Магистральные сосуды легкого интраперикардиально окружены дупликатурой перикарда, связанной с верхней и нижней полыми венами. Перемычки внутри перикарда рассекают. Внутриперикардиальную обработку сосудов осуществляют аппаратным способом. После этого завершают циркулярную резекцию перикарда. Далее смещают клетчатку с бифуркационными узлами в сторону удаляемого легкого. После пересечения главного бронха легкое с лимфатическими узлами удаляют. Дефект перикарда ушивают редкими швами с созданием дополнительной контрапертуры диаметром около 1 см в области верхушки сердца. При более значительном дефекте производят пластическое закрытие перикарда лоскутом париетальной плевры на ножке или синтетической сеткой.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией предсердия. Показанием к такой операции является опухолевая инфильтрация легочных вен внутри перикарда и переход опухоли на предсердие. Краевая резекция, которая по существу является окончатой, осуществляется с помощью аппарата. Механический шов обычно не укрепляется. Обязательным условием предшествующего наложения аппарата на предсердие является исследование пораженной легочной вены и предсердия с целью определения возможного наличия внутрисосудистого тромба, выступающего в полость предсердия. В этих случаях предсердие прошивают кнутри от пальпируемой опухолевой инфильтрации. В противном случае при сведении браншей аппарата может произойти обрыв опухолевого тромба с эмболией. Величина резецированного участка предсердия зависит не только от степени его поражения опухолью, но и от анатомических особенностей впадения легочной вены. Резекцию предсердия следует считать истинной, если при гистологическом исследовании в препарате обнаруживают сердечную мышцу.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи. Операцию выполняют при распространении центрального рака легкого на весь главный бронх, трахеобронхиальный угол, до шпоры бифуркации, а также при их метастатическом поражении. Наибольшее распространение получили два варианта: 1) клиновидная или краевая резекция боковой стенки трахеи и шпоры бифуркации трахеи с удалением легкого; 2) циркулярная резекция бифуркации трахеи вместе с легким и наложение трахеобронхиального анастомоза.

Мобилизация сосудов корня легкого и лимфатических узлов такая же, как при типичной пневмонэктомии.

После правосторонней пневмонэктомии с клиновидной резекцией боковой стенки трахеи и шпоры бифуркации трахеи узловые швы синтетической нитки накладывают поперечно на расстоянии 3 мм друг от друга через все слои медиальной стенки левого главного бронха и трахеи. Зону швов укрывают медиастинальной плеврой. Вентиляцию обеспечивают за счет сохраняемого легкого.

При правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи перевязывают и пересекают дугу непарной вены. На резиновые держалки берут надбифуркационнный отдел трахеи и оба главных бронха. Через отверстие в мембранозной стенке левого главного бронха вводят армированную трубку для вентиляции левого легкого. Трахею пересекают и легкое с бифуркацией трахеи удаляют. В оротрахеальную трубку проводят катетер диаметром 3 мм, в главный бронх легкого подают кислород прерывистой струей. После создания герметичности переходят на эндотрахеальную вентиляцию легкого. Обычно удаляют не более двух хрящевых полуколец левого главного бронха и пяти хрящевых полуколец трахеи выше бифуркации. Образовавшийся дефект размером 3 – 4 см позволяет наложить анастомоз конец в конец без натяжения. При более обширной резекции и наложении трахеобронхиального анастомоза возникает перегиб натянутого левого главного бронха под дугой аорты, который препятствует адекватной вентиляции легкого. Трахеобронхиальный анастомоз создают отдельными швами из синтетического материала на атравматичных иглах на расстоянии 3 мм один от другого, узлы завязывают снаружи. Важны хорошая адаптация краев слизистой оболочки и плотное смыкание концов трахеи и бронха. Интубационную трубку извлекают из левого главного бронха таким образом, чтобы ее дистальный конец находился выше анастомоза, ушивают отверстие в мембранозной стенке бронха, проверяют герметичность анастомоза. Анастомоз укрывают по всей окружности костальной плеврой на ножке и фиксируют несколькими швами.

4.1.2. Лобэктомия

Показанием к лобэктомии является опухолевый процесс, ограниченный долей (периферический или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха), без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах (Т1, 2N0-1M0, т. е. I – II стадия заболевания).

Верхняя лобэктомия (правосторонняя и левосторонняя) показана при раке сегментарных бронхов, дистального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

При раке верхнедолевого бронха с распространением опухоли на главный бронх без регионарных метастазов или при одиночных метастазах в бронхолегочные и/или трахеобронхиальные лимфатические узлы показана верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного (нижнедолевого слева) бронхов.

У лиц пожилого возраста со сниженными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым противопоказана пневмонэктомия, верхняя лобэктомия с резекцией бронхов или без таковой может быть выполнена при поражении метастазами лимфатических узлов корня легкого и трахеобронхиальных узлов, т. е. при Т1, 2N1-2M0. Такие операции следует считать условно-радикальными.

Верхняя правосторонняя лобэктомия. Операция включает удаление верхней доли правого легкого вместе с бронхолегочными и трахеобронхиальными лимфатическими узлами и долевым бронхом, пересеченным у места его отхождения от главного бронха. Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Легкое выделяется по всей поверхности, чтобы произвести его ревизию. Выполняют медиастинотомию и смещают клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными над корнем легкого, к воротам легкого. Непарную вену обычно не перевязывают, так как после ее мобилизации трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы довольно легко могут быть отодвинуты к легкому.

Выделяют венозный ствол, образующийся в результате слияния вен I – III сегмента. Отодвигают верхнюю легочную вену медиально. Обнажают основную ветвь легочной артерии, ее передний и междолевой стволы. Диссектором выделяют передний ствол (АI и АIII), перевязывают, прошивают и пересекают. Венозный ствол, идущий от всех трех сегментов верхней доли, также перевязывают, прошивают и пересекают, оставляя вены средней доли. Междолевой ствол легочной артерии тупфером освобождают от верхненаружной стенки до уровня отхождения среднедолевой артерии с целью обнажения и перевязки на этом уровне задней (АII) сегментарной артерии. Это дает возможность отодвинуть междолевой ствол легочной артерии кнутри и мобилизовать клетчатку с бронхолегочными лимфатическими узлами, расположенными между промежуточными и верхнедолевым бронхами. Затем выделяют верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы и смещают их к корню верхней доли. Рассекают медиастинальную плевру кзади от корня легкого и мобилизуют нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы. При свободных междолевых щелях бронх пересекают и долю удаляют. При периферическом раке бронх можно ушить с помощью аппарата и дополнительно укрепить восьмиобразными швами на атравматической игле. При центральном раке необходимо произвести открытую обработку бронха после пересечения его на уровне устья, т. е. у места отхождения от главного бронха, желательно с клиновидной резекцией главного бронха и промежуточного бронха с последующим наложением отдельных швов перпендикулярно длиннику бронха.

При междолевых сращениях или отсутствии междолевой щели после пересечения и ушивания бронха желательно раздуть нижнюю и среднюю доли. Если это не удается сделать, перевязать заднюю сегментарную артерию до мобилизации верхней доли или задний сегмент верхней доли и верхушечный сегмент нижней доли со стороны заднего средостения с помощью механического прошивания легочной перемычки. Разделение данных долей позволяет выделить междолевой ствол легочной артерии и перевязать артерию II сегмента, а нередко и дополнительную, так называемую возвратную артерию. Артерию II сегмента иногда перевязывают и пересекают после обработки верхнедолевого бронха. Следует помнить о варианте отхождения артерий II и IV сегмента единым стволом.

Пересекают легочную связку и расправляют оставшиеся доли. При подвижной средней доле ее фиксируют лигатурой к нижней в передней части междолевой щели.

Плевральную полость дренируют во втором межреберье по срединно-ключичной линии и в десятом межреберье по задней подмышечной линии. В плевральной полости создают отрицательное давление.

Верхняя правосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Радикальность операции достигается путем резекции бронхов на расстоянии не менее 1,5 – 2 см от края опухоли и удаления жировой клетчатки и лимфатических узлов зон регионарного метастазирования в таком же объеме, как при пневмонэктомии. Почти полная резекция главного бронха создает оптимальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых главного и промежуточного бронхов вместе с бронхопульмональными, прикорневыми, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными узлами и наложении межбронхиального анастомоза конец в конец. Дугу непарной вены перевязывают, прошивают и пересекают, однако сосуд можно оставить. Блуждающий нерв после пересечения ветвей, идущих к легкому, отделяют от главного бронха и отводят в сторону. Пищевод тупо отслаивают от главного бронха, смещают кзади и медиально. Жировую клетчатку корня легкого и прилежащих отделов средостения с лимфатическими узлами смещают в сторону удаляемой доли. После мобилизации и перевязки сосудов, как при типичной лобэктомии, главный и промежуточный бронхи берут на резиновые держалки, каудально и краниально от предполагаемой линии пересечения бронхов накладывают два шва – держалки. Главный бронх пересекают скальпелем по межхрящевому промежутку максимально близко к бифуркации трахеи, мембранозную часть рассекают ножницами. После этого полностью раскрываются лимфатические узлы зоны бифуркации трахеи, которые смещают в сторону верхней доли. Затем на 5 – 8 мм проксимальнее устья среднедолевого бронха пересекают промежуточный бронх. Верхнюю долю вместе с кольцом резецируемых бронхов, клетчаткой и мобилизованными лимфатическими узлами удаляют. До наложения межбронхиального анастомоза ткани, расположенные вдоль края резецированного сегмента бронхов, подвергают срочному морфологическому исследованию.

Просвет главного бронха суживают путем наложения швов на его мембранозную часть, увеличивая расстояние между вколом и выколом иглы в дистальном направлении культи, т. е. образуют дубликатуру из сохраненной мембранозной стенки. Этим добиваются адаптации просветов сшиваемых бронхов. Этого также можно добиться путем иссечения клина из мембранозной стенки культи главного бронха с последующим наложением швов и путем пересечения промежуточного бронха в косом направлении для увеличения его просвета.

Формирование межбронхиального анастомоза начинают со сшивания внутренних стенок бронхов отдельными нитями. Первый шов накладывают на границе хрящевой и мембранозной частей. Швы на задних и передних стенках после их наложения сразу же завязывают. На боковые стенки бронхов целесообразно наложить провизорные швы и завязать снаружи. Расстояние между швами 3 мм. Количество швов варьирует от 16 до 25. После проверки герметичности анастомоза и легочной ткани производят закрытие анастомоза плеврой (плевризация анастомоза). Циркулярно по линии швов лоскут реберной или медиастинальной плевры на ножке подшивают 4 – 6 швами к перибронхиальным тканям. В плевральную полость вводят два дренажа.

Средняя лобэктомия. Данную лобэктомию при раке легкого производят редко. К этой операции имеются строгие показания – периферический рак (опухоль диаметром до 5 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочных лимфатических узлах (Т1-2N0M0). При метастазах в этих узлах возможно поражение нижних (бифуркационных) или даже верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, а также узлов, расположенных у верхней легочной вены и легочной артерии. В этих случаях требуется оперативное вмешательство большего объема.

При этой операции удаляют среднюю долю вместе с бронхолегочными, нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами и бронхом, пересеченным у места его отхождения от промежуточного.

Мобилизуют верхнюю легочную вену, выделяют, перевязывают, прошивают и пересекают впадающую в нее среднедолевую вену, которая нередко состоит из двух ветвей. Среднедолевой бронх отделяют диссектором от расположенных кзади и кнаружи среднедолевой и нижнедолевой артерий. Бронхолегочные узлы смещают в сторону удаляемой доли. Бронх пересекают у основания, дефект ушивают узловыми швами. Затем диссектором выделяют междолевой ствол легочной артерии и отходящую от ее передней поверхности среднедолевую артерию, которую перевязывают, прошивают и пересекают. В случае отсутствия междолевой горизонтальной щели среднюю долю отдельно от верхней прошивают аппаратом YО-40 или YО-60. При хорошо выраженных междолевых щелях и наличии легко разделяемых сращений между долями вначале отделяют среднюю долю от нижней по косой щели и от верхней – по горизонтальной щели. Выделяют междолевой ствол легочной артерии. Среднедолевую артерию выделяют, перевязывают и пересекают. Операцию завершают пересечением и ушиванием среднедолевого бронха.

При поражении опухолью среднедолевого бронха выполняют также и циркулярную резекцию промежуточного и нижнедолевого бронха. Медиастинотомию выполняют кзади от корня легкого, мобилизуют нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, выделяют перечисленные бронхи и отделяют от легочной артерии. Пересекают промежуточный бронх на 1 см выше его устья среднедолевого бронха, с учетом анатомических условий пересекают нижнедолевой бронх на 2 – 3 мм выше устья сегментарного бронха верхушечного сегмента нижней доли. Анастомоз формируют по описанной выше методике.

Нижняя правосторонняя лобэктомия. Показаниями к нижней лобэктомии являются центральный рак сегментарных бронхов или периферический рак нижней доли (опухоль диаметром до 6 см) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

Операция заключается в удалении нижней доли правого легкого с прикорневыми, бифуркационными, бронхолегочными, околопищеводными, а также расположенными в легочной связке лимфатическими узлами, пересечении долевого бронха ниже устья среднедолевого бронха.

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены и вместе с заключенными в ней лимфатическими узлами отодвигают к легкому. Кпереди и кзади от корня легкого рассекают медиастинальную плевру от уровня непарной вены до нижней легочной вены. Последнюю выделяют, прошивают и пересекают. Расширяют косую междолевую щель, отделяют нижнюю долю от средней и верхней, нередко с прошиванием легочной ткани механическим швом.

В междолевой борозде кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха выделяют нижнедолевую артерию. При ее высоком делении перевязывают и пересекают сегментарные ветви, а верхушечную сегментарную артерию, отходящую почти на уровне среднедолевой, перевязывают отдельно. Дистальнее перевязывают и пересекают базальную часть нижнедолевой артерии. Среднюю долю отодвигают кверху, обнажают бронхолегочные лимфатические узлы, расположенные между среднедолевым и нижнедолевым бронхами, и отводят к нижней доле. Нижнедолевой бронх пересекают в начальном отделе, долю вместе с регионарными лимфатическими узлами удаляют. Бронх ушивают по описанной выше методике. Если верхушечный сегментарный бронх отходит на одном уровне со среднедолевым бронхом или выше, его необходимо обработать отдельно. При таком варианте деления бронхов целесообразно выполнить нижнедолевую лобэктомию с клиновидной резекцией промежуточного и среднедолевого бронхов с последующим наложением узловых швов. Операцию завершают дренированием плевральной полости.

Верхняя левосторонняя лобэктомия. Операция состоит из удаления верхней доли с пересечением верхнедолевого бронха у места его отхождения от главного бронха вместе с лимфатическими узлами – бронхолегочными, расположенными в области аортального окна, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Выполняют медиастинотомию от нижней легочной вены до дуги аорты и далее дугообразно до уровня междолевой щели между верхушкой нижней доли и задним сегментом верхней доли. Жировую клетчатку и лимфатические узлы, прикрывающие легочную артерию (области аортального окна), отделяют по направлению к легкому без повреждения возвратного нерва, который здесь огибает дугу аорты. Верхнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом YО-40, пересекают, центральный отдел дополнительно перевязывают. Рассекают перикардиально-легочно-артериальную связку, вскрывают фиброзное влагалище основной ветви легочной артерии, которую максимально выделяют кнаружи до места отхождения от нее верхушечной сегментарной артерии. Последнюю перевязывают, прошивают и пересекают. Дистальнее выделяют сегментарную артерию переднего сегмента, перевязывают и пересекают. Пересекают веточки блуждающего нерва, идущие к легкому, верхушечный сегмент нижней доли отделяют от заднего сегмента верхней доли и проникают в глубь междолевой щели до легочной артерии. Выделяют артерии, идущие к верхушечному сегменту нижней доли и к заднему сегменту верхней доли, которые перевязывают и пересекают. Затем выделяют междолевую часть легочной артерии, дистально перевязывают и пересекают одну или две артерии язычковых сегментов. Лимфатические узлы в междолевой борозде, расположенные по ходу артерии, отводят к удаляемой доле. Язычковые сегменты отделяют от нижней доли, приподнимают, обнажают нижнедолевой бронх и мобилизуют бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные между долевым бронхом, а также нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). Легочную артерию отводят, дополнительно мобилизуют верхние трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы у верхней стенки верхнедолевого бронха. Таким образом, удается мобилизовать верхнедолевой бронх и пересечь его у основания для наложения узловых швов. Лучше иссечь бронх с клином главного и нижнедолевого бронха. Бронх ушивается механическим швом с помощью аппарата. Легочную связку рассекают, нижнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Верхняя левосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронха. Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых бронхов – главного и нижнедолевого – вместе с регионарными лимфатическими узлами с наложением межбронхиального анастомоза конец в конец.

Доступ, выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, обработку сосудов верхней доли проводят так же, как при типичной верхнедолевой лобэктомии. Блуждающий нерв отделяют от мембранной части главного бронха и отводят в сторону. Для полного выделения главного бронха до бифуркации трахеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу основную ветвь легочной артерии. На главный и нижнедолевой бронхи по обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швы – держалки. Главный бронх на 2 см выше устья верхнедолевого бронха пересекают по межхрящевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части – ножницами. Затем на 3 – 5 мм проксимальнее устья верхушечного бронха нижней доли пересекают нижнедолевой бронх. Препарат удаляют. Перевязывают кровоточащие концы бронхиальной артерии. Создание межбронхиального анастомоза осуществляется по описанной ранее методике.

Нижняя левосторонняя лобэктомия. Операция предусматривает удаление нижней доли левого легкого с лимфатическими узлами (бронхопульмональными, нижними трахеобронхиальными, околопищеводными и расположенными в легочной связке) с пересечением у основания нижнедолевого бронха.

Доступ боковой в пятом межреберье. Рассекают легочную связку, медиастинальную плевру спереди и кзади от корня легкого, от нижней легочной вены до легочной артерии. Нижнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом, пересекают и дополнительно перевязывают. Междолевую щель расширяют, обнажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечного сегмента нижней доли, которую перевязывают и пересекают. Лимфатические узлы по ходу легочной артерии выделяют и отводят к удаляемой доле. Общую базальную артерию перевязывают, прошивают и пересекают ниже отхождения язычковых сегментарных артерий. Рассекают межбронхиальную фасциальную пластинку и выделяют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, отделяя их от главного бронха, и низводят к нижнедолевому. Нижнедолевой бронх пересекают у основания, на культю накладывают узловые швы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.

При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней доли производят клиновидную или циркулярную резекцию главного и верхнедолевого бронхов. В первом случае накладывают узловые швы между внутренней стенкой главного и нижней стенкой верхнедолевого бронха. Во втором – формируют анастомоз между культями главного и верхнедолевого бронха. Главный бронх пересекают на 1 – 2 см выше устья верхнедолевого, который пересекают на несколько миллиметров дистальнее устья. Оставшуюся верхнюю долю максимально расправляют, в плевральную полость вводят два дренажа.

4.1.3. Билобэктомия

Нижняя билобэктомия производится чаще, чем верхняя, которая выполняется редко.

Нижняя билобэктомия. Операция заключается в удалении нижней и средней доли правого легкого с пересечением, ниже устья верхнедолевого бронха, промежуточного бронха, бронхолегочных, прикорневых, трахеобронхиальных и околопищеводных лимфатических узлов.

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены. Медиастинальную плевру – от дуги непарной вены до нижней легочной вены кпереди и кзади от корня легкого. Разделяют косую и горизонтальную междолевые щели между верхней и средней, верхней и нижней долями. Рассекают перикардиально-бронхиальную связку. Диссектором выделяют среднедолевую вену, перевязывают и пересекают. Затем, ниже места отхождения задней сегментарной артерии, выделяют междолевой ствол легочной артерии, перевязывают, прошивают и пересекают его. После этого на всем протяжении мобилизуют нижнюю легочную вену, перевязывают и пересекают.

Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю легочную вену приподнимают. После рассечения фасции между главными бронхами мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, их вместе с окружающей клетчаткой смещают дистально и присоединяют к ним лимфатические узлы промежуточного бронха и расположенные ниже бронхолегочные узлы. Промежуточный бронх пересекают ниже устья верхнедолевого и удаляют обе доли вместе с лимфатическими узлами. Культю бронха обрабатывают по описанной ранее методике.

При раке средней доли с переходом на промежуточный бронх в том случае, если невозможно обработать легочную артерию, сначала выделяют и перевязывают бронх. Нередко нижнюю билобэктомию производят с клиновидной или циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронха, межбронхиальный анастомоз создают между главным и верхнедолевым бронхом. Оставшуюся верхнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Сегментарная и атипическая сублобарная (клиновидная, краевая) резекция легких. Операция производится при периферическом раке в плащевой зоне легкого, когда диагноз не может быть отвергнут на основании результатов предоперационного обследования и торакотомия является завершающим этапом диагностики.

Клиновидная резекция по типу тотальной биопсии заключается в наложении аппарата YО-40 или YО-60 2 – 3 раза. По возможности в пределах сегмента. Линия рассечения ткани должна проходить не менее чемв3смоткрая опухоли. Танталовый шов укрепляют узловыми или восьмиобразными швами на атравматичных иглах. В настоящее время данная операция не считается адекватной при первичном раке легкого, поэтому при подтверждении диагноза она должна быть расширена до лобэктомии. Такая операция может быть выполнена торакоскопическим методом.

В последние годы у больных с периферическим раком легкого при опухоли диаметром до 3 см без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами, т. е. в IА стадии (T1N0M0), выполняют классическую сегментарную резекцию легкого с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной резекцией легочных и бронхиальных лимфатических узлов и их срочным морфологическим исследованием.

Лечение внутриэпителиального преинвазивного (carcinoma in situ) и микроинвазивного рака легкого. При данной форме рака легкого широко применяют эндоскопические операции в виде лазерной и фотодинамической терапии. В основе эндоскопической лазерной хирургии лежит тепловое воздействие лазерного излучения с эффектом испарения (резания) и коагуляция биологической ткани.

Метод фотодинамической терапии основан на принципиально новых подходах к выявлению и лечению больных со злокачественными опухолями. В основе метода лежит использование различных красителей – фотосенсибилизаторов, обладающих свойствами избирательного накопления в злокачественных опухолях. Под воздействием лазерного излучения в полосе активного поглощения в присутствии кислорода они вызывают фотохимические реакции с развитием двух феноменов – флюоресценции и избирательного разрушения.

С целью удаления злокачественной опухоли могут быть применены все варианты эндоскопической хирургии: электрохирургический способ, лазерная коагуляция, деструкция или испарение опухоли, фотодинамическая терапия, сочетание этих вариантов.

В настоящее время эндобронхиальная хирургия применяется:

• методом радикального лечения доброкачественных новообразований и начальных форм рака;

• методом паллиативного лечения при распространенных злокачественных опухолях;

• эндобронхиальная хирургия может быть применена как самостоятельный вид лечения с целью восстановления проходимости дыхательных путей или как этап подготовки к хирургической операции;

• как этап подготовки к лучевой терапии (брахитерапии, дистанционно) и химиотерапии.

При радикальном лечении ранних форм центрального рака с локализацией опухоли в сегментарном или субсегментарном бронхе верхних долей и верхушечном сегменте нижних долей, размером опухоли 3 – 5 мм предпочтение отдают фотодинамической терапии (ФДТ) или электрокоагуляции. Nd: YAG-лазерная деструкция имеет преимущество при удалении опухолей главных и долевых бронхов с экзофитной формой роста и четкими границами. Фотодинамическая терапия показана для удаления опухолей с поверхностно-инфильтративной формой роста и нечеткими контурами. Ранняя эндоскопическая диагностика опухолей возможна благодаря развитию методов хромоэндоскопии, заключающейся в повышении контрастности опухоли путем нанесения красителей (флюоресцеин, метиленовый синий и др.) на слизистую оболочку, флуоресцентной диагностики, основанной на использовании экзогенных и эндогенных фотосенсибилизаторов, аутофлюоресценции опухоли или инфракрасной фурье-спектроскопии (Lam S., 1996).

Для флюоресцентной диагностики с экзогенными фотосенсибилизаторами, т. е. с препаратами, которые парентерально вводят в организм обследуемого больного, в настоящее время применяют аппаратуру двух типов: первый – для локальной спектрофлюорометрии, осуществляемой с помощью зонда, подведенного к опухоли через канал эндоскопа, второй – для панорамной флюоресцентной визуализации патологических очагов, в которых накопился фотосенсибилизатор.

Аутофлюоресценция (АФ) при диагностике раннего рака не требует введения экзогенных фотосенсибилизаторов, стимулирующих синтез эндогенных порферинов. Механизм диагностики аутофлюоресценции заключается в том, что возбуждающий свет (380 – 460 нм) проходит нефлюоресцирующий эпителиальный покров и возбуждает флюоресценцию тканей подслизистого слоя. В зависимости от толщины эпителия регистрируется флюоресценция разной интенсивности: там, где эпителий толще, зеленая флюоресценция слабее, а где эпителий истончен флюоресценция ярче. Второй фактор аутофлюоресценции – концентрация эндогенных флюорохромов (триптофан, коллаген, эластин, НАДХ, флавин) в опухоли ниже, чем в нормальной ткани. Вследствие этого патологические очаги (тяжелая дисплазия, carcinoma in situ, микроинвазивный рак) выглядят на зеленом фоне темными или темно-красными. Кроме того, становятся видимыми изменения рельефа и тонкие структуры поверхности слизистой оболочки. Все это дает возможность установить эндоскопические критерии начального центрального рака легкого (Франк Г. А., Соколов В. В., 1994; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Эндоскопическое лечение может служить подготовительным этапом к хирургическому вмешательству. В этом случае эндоскопическое лечение предусматривает максимальное удаление у больных с центральным раком эндобронхиальной части опухоли, ликвидируя ателектаз-обструктивную пневмонию. Это позволяет уточнить границу поражения бронха, определить функциональное состояние легочной ткани, после разрешения ателектаза и пересмотреть характер предполагаемой операции, обычно в сторону уменьшения объема резекции легкого и уменьшения послеоперационных осложнений (Трахтенберг А. Х. [и др.], 1998; 2000).

При значительном опухолевом поражении трахеи, бифуркации и устья обоих главных бронхов, когда хирургическое лечение невозможно, эндоскопическую операцию (реканализацию) сочетают с эндобронхиальной и дистанционной лучевой терапией, а также с фотодинамической терапией (Cavaliere S. [et al.], 1997; Moghissi K. [et al.], 1997). На первом этапе выполняется лазерная деструкция опухоли с целью подготовки к последующей брахитерапии, дистанционной или сочетанной лучевой терапии. Такая методика дает возможность провести ряду пациентов лучевую терапию по радикальной программе и добиться полной регрессии опухоли от 4 мес. до 2,5 лет. Это лечение дает выраженный эффект у лиц, ранее признанных некурабельными. Данная методика позволяет производить остановку кровотечения из опухоли и не прерывать проведение последующей лучевой терапии.

Сочетание лазерной и лучевой или химиотерапии способствует увеличению продолжительности жизни больных раком легкого в запущенных стадиях заболевания (Бойко [и др.], 1996).

Местные противопоказания: компрессионный стеноз дыхательных путей, обусловленный перибронхиальным ростом опухоли, наличие трахео– или бронхомаляции, связанной с опухолевым поражением; большая распространенность стеноза (более 4 см) или невозможность ее определения; неясная анатомическая ситуация в зоне стеноза, особенно невозможность определения дистального края опухоли; необратимые изменения паренхимы легкого; окклюзия сегментарных и более мелких бронхов.

Общие противопоказания: инфаркт миокарда и инсульт (в остром периоде); сердечно-сосудистая недостаточность и сердечно-легочная недостаточность в стадии декомпенсации; гемофилия; геморрагический диатез; невозможность проведения общего обезболивания по различным причинам.

Осложнения эндоскопических операций: гипоксия с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности вследствие отека слизистой оболочки бронхов; обструкция их некротическими массами, сгустком крови, фрагментами опухоли; кровотечение из опухоли с развитием асфиксии; перфорация бронха, пневмоторакс, гнойный медиастинит, эмпиема плевры; острый инфаркт миокарда; возгорание газовой смеси в дыхательных путях при использовании волокоэнергетического лазерного излучения.