Глава 7
РЕЦИДИВЫ РАКА ЛЕГКОГО
Рецидивы рака легкого после радикального лечения возникают в 3,2 – 15 % случаев.
Отличительной особенностью рецидивной опухоли является ее большая агрессивность, связанная со снижением степени дифференцировки опухолевых клеток по сравнению с первичной карциномой (17 %) и обширным метастазированием (метастазы во внутренних лимфатических узлах рецидивной опухоли отмечаются в 34 % случаев, в то время как при первичной опухоли – 6,4 %).
Рецидивы рака легкого возникают в различные сроки после окончания лечения (от 1 мес. до 20 и более лет), но чаще (до 75 %) – в первые 5 лет после радикального лечения (в среднем через 41,5 мес.)
В 2/3 случаев причиной местного рецидива являются различные дефекты лечебной тактики и хирургической техники, допущенные при лечении первичной опухоли. Примером может служить уменьшение расстояния от линии резекции до видимой границы опухоли менее 3 см.
Преимущественной локализацией местного рецидива (72,3 %) являются бронхи (или их культи) первого, второго и третьего порядка, значительно реже – периферические отделы легкого вблизи зоны резекции (27,7 %).
Местные рецидивы чаще наблюдаются после резекций легкого по поводу рака I стадии, тогда как при III стадии преобладают отдаленные метастазы.
По данным T. Yusa [et al.] (1992), локальный рецидив возникает в 18 % случаев и не зависит от гистологического типа опухоли. Большее влияние на частоту возникновения рецидива оказывает стадия заболевания. При I стадии рака легкого рецидив диагностируется у 9 % больных, при II стадии – у 15 % и при III стадии – у 35 % больных. Авторы предлагают делить локальные рецидивы на следующие группы: а) метастазы в лимфатические узлы средостения, корня легкого или подключичной области; б) рецидив по краю резекции; в) злокачественный плеврит или перикардит. Частота выявления каждой из вышеперечисленных групп рецидивов составляет 15, 2,2и1%соответственно. Лимфогенное рецидивирование наиболее часто наблюдается при центральном раке легкого и значительно реже – в случае периферического рака. Частота лимфогенного рецидивирования в значительной мере коррелирует с фактором pN и не зависит от размеров первичного очага (pT). Риск локального рецидива в лимфатических путях существенно снижается в случае использования послеоперационного облучения по сравнению с чисто хирургическим методом лечения.
На частоту рецидивирования существенное влияние оказывает объем предшествующего оперативного вмешательства. Так, если после выполнения пневмонэктомии и лобэктомии (билобэктомии) частота рецидивов опухоли составляет 3,7 – 4 % (Харченко В. П. [и др.], 1990; Добровольский С. Р. [и др.], 1994). После экономных резекций легкого (клиновидные и сегментарные резекции) этот показатель возрастает до 10 – 15 %. В то же время Трахтенберг А. Х. и Дарьялова С. Л. [и др.] (1989) отмечают ряд преимуществ лобэктомии перед пневмонэктомией, что связано с отсутствием резких нарушений функции дыхания, уменьшением частоты осложнений и послеоперационной летальности, ранней и полной медицинской и социально-трудовой реабилитацией, с возможностью выполнения повторных операций при рецидивах и первично-множественной опухоли.
R. C. Read [et al.] (1990) отметили более высокую частоту местных рецидивов опухоли после лобэктомии по сравнению с сегментэктомией. В их наблюдениях из 244 больных немелкоклеточным раком легкого стадии Т1N0М0 местные рецидивы диагностированы у 8,2 % пациентов, в том числе в 11,5 % случаев – после лобэктомии и в 4,4 % – после сегментэктомии.
В случае хирургического лечения мелкоклеточного рака легкого рецидивы в области операции отмечаются в 3,2 % наблюдений. Если же использовался химиолучевой метод лечения, то рецидив диагностируется после полной ремиссии в 38,9 % случаев (Nobuyuki H. [et al.], 1991).
Важное значение в развитии рецидива опухоли имеет доза проведенного облучения.
M. Nakajama (1975) отмечает, что облучение опухоли диаметром 5 см и более дозой 50 Гр не обеспечивает ее полного повреждения и рецидивы возникают в 100 % случаев. D. Sherman [et al.] (1981), C. Perez (1985) наблюдали рецидивы в 50 % случаев при облучении опухоли в дозе менее 50 Гр, в 22 % – при СОД 50 – 55 Грив5 % случаев, если СОД превышала 60 Гр. P. Van Houtte (1985) зарегистрировал рецидивы у 52 % больных при подведении дозы облучения до 40 Гр и у 35,5 % – при СОД 50 – 60 Гр. Полная резорбция опухоли в таких диапазонах облучения составила 14 и 25 % соответственно, а отсутствие эффекта – в 43 и 27 % случаев.
По данным большинства исследователей, химиотерапия в сочетании с лучевой терапией мелкоклеточного рака легкого способствует увеличению процента полной регрессии опухоли в локально-регионарной зоне и тем самым существенно снижает риск местного рецидивирования и улучшает отдаленные результаты лечения.
Основным методом радикального лечения местного рецидива рака легкого является хирургический, однако в общей структуре хирургии рака легкого эти операции не превышают 1,5 – 2 %, что прежде всего связано с поздней диагностикой рецидива и как следствием – тяжелым общим состоянием больного.
Операцией выбора при рецидиве рака одни авторы (Добровольский С. Р., Григорьева С. П., 1993) считают удаление остаточной ткани легкого в объеме пневмонэктомии, другие авторы (Ayabe H., Tomita M., Kawahara K., 1990) – клиновидные резекции. Отмечается, что чем меньше интервал между первой и второй операциями, тем хуже прогноз для больного.
Для повышения радикальности повторной операции рекомендуется проводить предоперационное облучение в режиме укрупненного фракционирования с учетом наличия и дозы предшествовавшего облучения.
По данным С. Р. Добровольского и С. П. Григорьевой (1993), пятилетняя выживаемость больных после повторной радикальной операции по поводу рецидива опухоли составляет 42,6 %. Отдаленные результаты лечения зависят от морфологической структуры рецидивной опухоли: при рецидиве плоскоклеточного и железистого рака она составила 17,7 %, карциноиде легкого – 66,3 %, других опухолях (гемангиоперицитома, мукоэпидермоидный рак, цилиндрома и др.) – 60,2 %. Общая одно– и трехлетняя выживаемость составляет 80,2 и 48,9 % соответственно. В течение первых четырех лет после повторной операции погибают 59,4 % больных, основной причиной смерти у большинства из них (43,2 %) является метастазирование опухоли. Средняя продолжительность жизни после пробной торакотомии и паллиативной резекции по поводу рецидива опухоли составляет 10,7 мес.
Аналогичная средняя продолжительность жизни (около 10 мес.) отмечается и при одном лучевом и лекарственном методах лечения рецидивной опухоли.
По данным И. Д. Паламарчука (1992), основанным на изучении отдаленных результатов лечения 492 больных раком легкого, рецидив опухоли возник в 14,4 % случаев, в том числе в 1,4 % – после комбинированного лечения. Рецидивная опухоль локализовалась преимущественно в бронхе (16,9 %) и паренхиме легкого (19,7 %), значительно реже – в средостении (8,5 %) и плевре (5,6 %). Наиболее часто рецидив развивался после лобэктомии (29,6 %) и сегментэктомии (12,7 %), после клиновидной резекции рецидив зарегистрирован в 4,2 % случаев, билобэктомии – в 2,8 %, пневмонэктомии – в 1,4 %. Повторная операция в объеме лобэктомии выполнена в 22,2 % случаев, билобэктомии – в 5,6 %, удалении оставшейся части легкого (пневмонэктомии) – в 72,2 %. Четырехлетняя выживаемость после повторного лечения рецидивной опухоли составила 37,5 %, средняя продолжительность жизни – 20,8 мес.
Таким образом, повторные операции при рецидивах рака легкого оправданы и являются в большинстве случаев единственной возможностью получения стойкой ремиссии у ряда больных.
