6.7. Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях тройной локализации и более
Повышенный интерес к первично-множественным злокачественным опухолям с тройной локализацией и более обусловлен увеличением их удельного веса. Частота их составляет 10 % и более среди всех полинеопластических случаев. Исключительную сложность в дифференциальной диагностике представляет наличие более двух возможных источников метастазирования.
Самым большим репрезентативным клиническим материалом располагает В. Ю. Сельчук (1994). Из 1050 больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями различных органов и систем две опухоли диагностированы у 927 (88,3 %), три – у 104 (9,9 %), четыре – у 17 (1,6 %), пять – у 1 (0,09 %), и семь – у 1 (0,09 %) пациента.
По данным МНИОИ им. П. А. Герцена (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000), они наблюдали 398 больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением легких. Из них у 51 (12,8 %) больного диагностированы от трех до шести новообразований: три опухоли выявлены у 43 (10,8 %), четыре – у 6 (1,5 %), пять – у 1 (0,25 %) и шесть – также у 1 (0,25 %) пациента.
Опухоли были выявлены синхронно, синхронно-метахронно, метасинхронно и метахронно с интервалом от 1 года до 14 лет. Как и при опухолях двойной локализации, рак легкого часто сочетался у мужчин со злокачественными опухолями органов дыхания (рак легкого, рак гортани), а у женщин с опухолями гормонозависимых органов (матка, молочная железа).
При первично-множественных злокачественных опухолях тройной локализации отмечаются те же закономерности, что при опухолях двойной локализации, а именно: частое сочетание рака легкого со злокачественными опухолями органов дыхания и других локализаций. Правильная организация динамического наблюдения с выполнением бронхоскопии нередко позволяет выявить рак легкого в начальных стадиях и провести органосохраняющую радикальную операцию или эндоскопическое лечение (лазерная коагуляция или электрокоагуляция, фотодинамическая терапия).
Из 43 больных с тремя первично-множественными опухолями у 17 они локализовались в легких. У больных данной группы выявлена 51 опухоль, из них в 21 случае проведено хирургическое лечение (билатеральные операции), у 17 – эндоскопические радикальные операции (электрокоагуляция и лазерная коагуляция), фотодинамическая терапия (2), и в 11 случаях применена консервативная терапия. В целом радикальное лечение удалось осуществить в 64 % случаев.
Если говорить подробнее, то следует отметить, что у 7 больных диагностировано сочетание двух опухолей легкого и рака гортани, из них у одного они выявлены синхронно, а из 6 остальных – после излечения рака гортани у 3 больных были выявлены синхронно две опухоли легких с интервалом 2 – 10 лет, у 2 – метахронно через 3 – 5 лет две опухоли рака легких и у 1 больного – через 5 лет синхронный рак легкого и печени. По поводу рака гортани всем больным проведено радикальное лечение (хирургическое, комбинированное, лучевое), из них по поводу рака легкого хирургическое лечение удалось осуществить у 71,4 % больных. Один больной, которому были проведены лучевая терапия рака гортани и лобэктомия по поводу периферического рака верхней доли слева, выявленного через 4 года, и которому через 3 года диагностирован метахронный рак средней доли справа, от оперативного лечения отказался.
У 4 больных было сочетание рака легкого и пищевода, из них у двух синхронно диагностировано по две опухоли легких, у одного эти опухоли сочетались с раком желудка, у другого – с раком корня языка. У 2 пациентов все три опухоли выявлены синхронно. У одного – синхронно-метахронно: после синхронного рака пищевода и желудка через 1 год диагностирован рак легкого; у одного метахронно: после билобэктомии по поводу центрального рака нижней доли справа через 5 лет ему проведена резекция языка по поводу рака, а через 2 года диагностирован рак верхней трети пищевода.
У 3 больных диагностировано сочетание рака легкого и слизистой оболочки полости рта: у больных через 4 года после радикального лечения синхронных опухолей легкого и верхней челюсти (нижняя лобэктомия и комбинированное лечение) выявлены метахронный рак правого легкого, по поводу которого выполнена экономная сублобарная резекция легкого.
У 3 больных отмечено сочетание двух синхронных опухолей легкого и рака шейки матки. У всех пациенток рак шейки матки был первой опухолью, поражения легких выявлены метахронно через 3,7 и 9 лет. У 2 больных был выявлен односторонний и у одной двусторонний рак легких, по поводу которых им выполнены радикальные операции: двум – лобэктомия и одной – двусторонняя лобэктомия.
У 6 больных выявлен рак легкого и органов различных локализаций: трахеи, щитовидной железы, нижней губы; у одного больного через 4 года после хирургического лечения рака легкого диагностирован рак желудка (резекция желудка), а спустя 2 года – рак кожи (лучевая терапия); у одного больного через 5 лет после комбинированного лечения рака прямой кишки выявлены синхронные опухоли легкого (резекция) и рак щитовидной железы (гемиструмэктомия); у одной больной через 11 лет после излечения двустороннего синхронного рака молочной железы выполнена правосторонняя верхняя лобэктомия с резекцией бронхов по поводу периферического рака. Пять больных прожили от 4 до 9 лет после лечения третьей опухоли.
Успех лечения любого злокачественного опухолевого процесса определяется его выявлением в ранней стадии. Это положение в полной мере относится и к раку легкого при первично-множественных опухолях. На практике это означает необходимость тщательного обследования онкологического больного с целью обнаружения синхронных опухолевых очагов, а при диспансерном динамическом наблюдении после излечения злокачественной опухоли следует помнить о возможности возникновения у пациента не только рецидива или метастазов, но и новой метахронной опухоли, лечение которой может быть вполне успешным.
Первично-множественные злокачественные опухоли с развитием четырех самостоятельных злокачественных опухолей – исключительная редкость; их частота составляет от 1,5 до 6 % всех случаев среди больных с полинеоплазией. У одних из них опухоли были выявлены синхронно в легких, у других – метахронно-синхронно либо метахронно-синхронно-метахронно, или метахронно-метахронно-синхронно.
Доказательством целесообразности активной лечебной тактики у этого тяжелого контингента больных могут служить приводимые в литературе примеры, и в частности данные А. Х. Трахтерберга и В. И. Чиссова (2000):
– у больной после излечения рака левой молочной железы через 7 лет диагностированы синхронно рак правой молочной железы и шейки матки, а спустя 3 года после комбинированного лечения выявлена четвертая опухоль – периферический рак нижней доли слева, по поводу которого выполнена лобэктомия. Все опухоли разной гистологической структуры. Больная прожила 6 лет после последней операции и 16 лет после первой;
– в другом случае у больного через 13 лет после лучевой терапии по поводу базально-клеточного рака кожи шеи синхронно диагностированы три опухоли – рак нижней губы, центральный рак нижней доли легкого справа III стадии и начальный центральный рак нижней доли слева (T1N0M0). Больному проведены соответственно лучевая терапия, пневмонэктомия справа и эндоскопическая лазерная коагуляция слева. Больной находился под наблюдением 3 года без признаков рецидива и метастазов.
Первично-множественные опухоли с развитием 5 – 6 самостоятельных злокачественных очагов – также исключительная редкость. В литературе имеются сообщения о 6 таких больных. У больного через 5 лет в возрасте 57 лет после комбинированного лечения рака гортани диагностирован центральный рак нижней доли IIВ стадии справа, а спустя 1 год после нижней лобэктомии справа выявлен преинвазивный рак верхнедолевого бронха слева, по поводу которого проведена лазерная коагуляция. Через 1 год выявлен преинвазивный рак также верхнедолевого бронха слева, а спустя 3 года – центральный рак верхней доли IV стадии справа, по поводу чего проведена химиотерапия. Таким образом, у одного человека в течение 10 лет развилось пять независимых опухолей (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
В заключение следует отметить, что на современном этапе развития клинической онкопульмонологии трудно безоговорочно выдвигать какие-либо окончательно установленные лечебные каноны, тем более для такой сложной и малоизученной патологии, как рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях. Выбор лечебной тактики при синхронных опухолях возможен, но это не должно негативно отражаться на непосредственных результатах, особенно на удельном весе радикально излеченных больных. Однако с нарастанием частоты полинеоплазии жизнь настоятельно требует внедрения в практику здравоохранения имеющихся достижений в диагностике рака легкого при первично-множественных опухолях. Это заставляет не только предусматривать, но и придерживаться определенной системы комплексного обследования онкологических больных и регулярного динамического наблюдения после лечения этих больных; при одновременном или последовательном выявлении опухолевого поражения легкого и органов различных локализаций придерживаться активной диагностической и лечебной тактики. Своевременная диагностика и радикальное лечение дают возможность продлить жизнь многих из этих наиболее тяжелых больных на 3 – 5 лет и более.
