6.1. Клиника и диагностика рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях
Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением легкого характеризуются разнообразием клинических проявлений. При метахронных опухолях отмечается последовательное увеличение выраженности симптомов каждой из них, при синхронных – их суммация. Следует отметить, что при первично-множественных опухолях отмечается более тяжелое течение онкологического заболевания, раннее метастазирование и прогноз при них, следовательно, хуже, чем при первичном процессе. Нередко одна из опухолей развивалась относительно «доброкачественно», а вторая характеризовалась более «злокачественным» течением. Патогномоничных симптомов заболевания нет. В целом они соответствуют проявлению рака легкого.
Клиническая симптоматика рака легкого при его сочетании со злокачественными опухолями других органов не отличается от таковой первичного солитарного рака этой локализации и зависит от ряда причин: гистологической структуры опухолей, распространенности опухолевого процесса, наличия осложнений заболевания, а также сроков выявления первично-множественных опухолей (синхронной или метахронной). По мере прогрессирования рака легкого выраженность его симптомов увеличивается, а в поздних стадиях преобладают признаки поражения соседних анатомических структур или органов. Решающее значение, особенно в ранних стадиях развития новообразования, имеет клиническая форма опухоли (центральный или периферический рак).
Наиболее постоянными клиническими симптомами центрального рака легкого являлись кашель, кровохарканье, одышка и боли в груди. Для клинической картины центрального рака легкого при его сочетании с другими локализациями наиболее характерным признаком являлось развитие в ходе наблюдения за больным обтурационного пневмонита, развивающегося в результате стеноза бронхов. Эта клиника, как и при солитарном раке легкого, имела ряд характерных признаков, на основании которых возможно заподозрить опухоль.
Периферический рак легкого долгое время протекал без клинических симптомов, и в дальнейшем клиническая симптоматика остается относительно слабо выраженной. Первые симптомы заболевания появляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на расположенные рядом органы или прорастать их.
Наиболее постоянными симптомами периферического рака легкого и при первично-множественных злокачественных опухолях являлись боли в груди и одышка. Боли постоянные или перемежающиеся, не связанные с дыханием, но всегда на стороне поражения. Нередко в клинической картине выявляются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного. Это слабость, повышение температуры тела, утомляемость, снижение трудоспособности.
При метахронных первично-множественных злокачественных опухолях с поражением легких симптомы каждой опухоли проявлялись достаточно четко. В случае своевременного обращения больного к врачу и его настороженности установление диагноза не вызывало затруднений. У всех больных раком легкого при метахронном поражении диагноз устанавливается при жизни. При синхронных опухолях клиническая картина более разнообразна и затруднена, что обусловлено следующими причинами. Во-первых, при достаточно выраженной клинической картине одной опухоли соответствующие симптомы второй отсутствуют из-за ее небольших размеров; во-вторых, выраженная клиническая картина одного из новообразований затушевывает симптоматику другой; в-третьих, при локализации множественных опухолей в одном органе или в органах одной системы вследствие суммирования каждой опухоли создается впечатление, что существует одна опухоль.
Диагностика первично-множественного рака легкого ничем не отличается от общепринятых стандартов диагностики рака легкого.
Правильно сформулированный диагноз отражает сущность патологического процесса, помогает клиницисту выбрать оптимальную тактику дальнейшего обследования и лечения больного. При формулировании диагноза необходимо указать, что заболевание является первично-множественным опухолевым процессом, отметить хронологию выявления опухоли. После этого формулируют полный клинический диагноз для каждой опухоли с учетом стадии, в том числе по системе TNM. При метахронных опухолях и неодновременном выявлении синхронных опухолей очередность в установлении диагноза каждой опухоли соответствует очередности их выявления. При синхронных опухолях в первую очередь следует проводить уточняющую диагностику патологии, характеризующейся более тяжелым, злокачественным течением, определяющей прогноз заболевания.
Первично-множественные опухоли легких и других локализаций одинаковой и разных стадий и гистологических структур нужно обозначать как отдельные заболевания с определением распространенности каждой опухоли по системе TNM.
Следует отметить, что удельный вес больных распространенным раком легкого при первично-множественном раке еще велик. Так, рак легкого в I – II стадии заболевания устанавливается у 43,8 % больных, в III – IV стадии – у 56,2 % (центральный рак в 60,4 % случаев, периферический – в 48,4 %).
Среди причин позднего выявления рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях следует отметить врачебные ошибки. При центральном раке их обычно ошибочно расценивают как воспалительные процессы, а при периферическом раке – как метастазы. Несвоевременная диагностика рака легкого является также следствием нарушения методологии диспансерного наблюдения за онкологическими больными – нерегулярное обследование и недостаточный объем диагностических мероприятий.
Как известно, одно из основных мест в комплексе противораковых мероприятий занимает диспансерное наблюдение за онкологическими больными после проведенного лечения. В соответствии с увеличением частоты первично-множественных злокачественных опухолей в задачи диспансерного наблюдения необходимо включить не только выявление локорегионарного рецидива и отдаленных метастазов, но и диагностику первично-множественных злокачественных новообразований. В связи с этим существует необходимость пожизненного наблюдения за онкологическим больным после излечения злокачественных опухолей.
По данным литературы, ближайшие три года после излечения злокачественной опухоли являются периодом повышенного риска возникновения рецидива заболевания, развития отдаленных метастазов или новой первичной опухоли. В связи с этим именно в эти сроки особенно показано регулярное диспансерное наблюдение за больными. С учетом частоты и сроков возникновения рецидива заболевания или новой первичной опухоли представляется целесообразным обследование онкологических больных первые 2 года 1 раз в 3 мес., в период от 3 до 5 лет – 1 раз в 6 мес., в дальнейшем – 1 раз в год. Особенно тщательно должны быть обследованы органы грудной клетки у больных после радикального лечения рака гортани, легкого, матки, молочной железы и органов желудочно-кишечного тракта, поскольку они нередко сочетаются с первичным раком легкого. Следует подчеркнуть, что они нуждаются в необходимости не только рентгенологического, но и бронхологического обследования с цитологическим исследованием мокроты на наличие атипических клеток, а при наличии показаний – в применении и других специальных методов диагностики.
Исключительные трудности в распознавании первично-множественных опухолей возникают в тех случаях, когда одна из опухолей располагается в легком, в котором одинаково часто развивается как первичный рак, так и солитарные метастазы. При сочетании рака легкого с опухолями других локализаций легче установить природу новообразований внелегочной локализации, так как солитарные метастазы рака легкого в такие органы, как кожа, гортань, молочная железа, желудок, матка, толстая кишка, проникают сравнительно редко. Метастазы имеют характерные клинико-морфологические признаки, позволяющие отличить их от первичных поражений данных органов. В то же время метастазы злокачественных опухолей этих органов в легкие представляют собой обычное явление.
В случае сочетания рака легкого со злокачественными опухолями различных органов вследствие высокой частоты метастатического поражения легких задачи дифференциальной диагностики сводятся к установлению природы опухоли в легком.
Наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Однако в силу анатомических особенностей расположения периферических опухолей не всегда удается осуществить ее морфологическую верификацию. Как периферический рак легкого, так и солитарный метастаз характеризуются длительным бессимптомным течением, и нередко их выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Достигнутые в последние годы успехи в совершенствовании методики трансторакальной пункции, позволяющей у 90 % больных получить материал для цитологического исследования, во многом облегчили решение задачи морфологического подтверждения диагноза.
Вероятная природа опухоли легкого в значительной мере зависит от локализации второй опухоли. Так, при раке гортани, слизистой оболочки полости рта и носоглотки, кожи, губы, желудка и матки солитарная опухоль легкого обычно является первичным раком. При саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме – метастазом. При раке молочной железы, почки, толстой кишки она может быть как первичным раком легкого, так и метастазом. В то же время при плоскоклеточном раке других органов опухоль легкого той же гистологической структуры обычно является первичным раком. При раке молочной железы, толстой кишки, аденокарцинома легкого может быть как первичным раком, так и солитарным метастазом. При саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме солитарная опухоль легкого является метастазом.
При сопоставлении частоты локализации опухоли в разных долях легкого установлено, что как первичный рак, так и метастазы могут поражать практически любую долю органа, однако метастаз чаще локализуется в нижних, а первичный рак – в верхних долях. Метастатические опухоли легких, как правило, располагаются в периферических отделах, при этом в процесс редко вовлекаются крупные бронхи и висцеральная плевра, поэтому локализация опухоли в крупных бронхах обычно является свидетельством ее первичного происхождения. В дифференциальной диагностике рака легкого при первично-множественных опухолях и метастатических опухолях важное значение имеет рентгенологическое исследование, при этом основные трудности возникают при трактовке периферического рака. На основании комплекса рентгенологических симптомов в большинстве случаев можно с достоверной определенностью предположить характер солидной опухоли. При этом важную роль играет компьютерная томография.
У многих больных окончательный диагноз удается установить только на основании результатов целенаправленного гистологического исследования операционного препарата, которое является основным методом дифференциальной диагностики первичного рака легкого и метастатической опухоли.
Абсолютными (морфологическими) критериями первичности рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях являются:
• разная гистологическая структура опухоли;
• обнаружение при центральном раке на границе с опухолью измененных участков слизистой оболочки бронхов в виде очагов метаплазии, дисплазии и преинвазивного рака;
• признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной ткани (посттуберкулезные, постинфарктные рубцы);
• более высокая степень дифференцировки второй (метахронной) опухоли легкого;
• наличие регионарных метастазов.
Относительные (клинико-рентгенологические) признаки первичности рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях:
• нечеткость и бугристость контуров тени периферической опухоли на рентгенограммах и характерная эндоскопическая семиотика при центральном раке;
• вторичное вовлечение в опухолевый процесс бронхов, висцеральной плевры (пуповидное втяжение) и регионарных лимфатических узлов;
• большой интервал (более 3 лет) между выявлением метахронных опухолей;
• выявление синхронных опухолей в ранней стадии при их одинаковых размерах и одинаковой степени дифференцировки опухолевых клеток, отсутствие раковой инфильтрации легочной ткани между опухолями;
• излечение первичной опухоли на ранней стадии развития, когда вероятность метастазирования минимальна;
• относительно благоприятное течение первичного опухолевого процесса и редкое метастазирование его в легкие;
• отсутствие признаков генерализации излеченной опухоли;
• характерный индивидуальный статус больного (онкологически отягощенная наследственность, злокачественные опухоли других органов, хроническая неопухолевая патология органов дыхания).
Таким образом, для установления диагноза первично-множественного рака легкого необходима совокупность клинико-рентгенологических, эндоскопических и морфологических признаков. Важно в каждом конкретном случае, особенно при опухолях одинаковой структуры, помнить не только о метастатическом процессе, но также о реальной возможности возникновения новой первичной опухоли, особенно в легких.
