3.2. Рентгенологическая диагностика
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Этот метод позволяется в 80 % случаев правильно и своевременно установить диагноз. Рентгенологическую диагностику рака легкого, особенно периферического, как правило, начинают с флюорографического исследования, которое осуществляют при профилактических осмотрах или при первичном обращении больного к врачу. Уже на флюорограммах удается выявить все основные рентгенологические признаки рака легкого. Рентгенографию в двух проекциях и томографию выполняют для уточнения распространенности опухоли. Рентгеноскопия при первичной диагностике имеет вспомогательное значение.
Центральный рак легкого необходимо дифференцировать от хронической неспецифической пневмонии, туберкулеза, пневмосклероза, доброкачественных опухолей бронхов.
Дифференциальная диагностика периферического рака еще более сложна. Его следует отличать от доброкачественных опухолей легкого, пороков развития, туберкулеза, ограниченного пневмосклероза, солитарного метастаза опухоли другой локализации, шаровидной пневмонии, отдельных форм микозов, абсцессов, кист и др.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить ряд внелегочных симптомов центрального и периферического рака легкого, к которым относятся генерализованный гиперостоз и метастазы в костях, в связи с чем рентгенография показана при соответствующей клинической симптоматике.
Центральный рак легкого. Флюорографическая картина центрального рака легкого зависит от формы роста опухоли. Если на стандартных флюорограммах выявляется участок понижения прозрачности легочной ткани, соответствующий сегменту, но меньшего размера, следует думать об эндобронхиальном раке сегментарного бронха. В случае обнаружения уменьшенного корня легкого с обеднением легочного рисунка и повышением прозрачности легкого вследствие компенсаторной гипертрофии нужно думать о развитии перибронхиального рака со сдавлением крупного артериального ствола (феномен парадоксального корня). Труднее всего распознать на флюорограммах признаки центрального перибронхиального рака.
Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака легкого имеют признаки стеноза бронха. Важнейший и наиболее ранний из них – рецидивирующий пневмонит, наблюдающийся у большинства больных с центральным раком легкого. Он часто является начальной фазой рака легкого, которая сохраняется в среднем 8 – 10 мес.
Следующая стадия – нарушение бронхиальной проходимости (вентильный стеноз бронха), проявляющееся экспираторной эмфиземой. Его рентгенологическая семиотика складывается из обеднения сосудистого рисунка в виде веерообразного раздвигания сосудистых ветвей с уменьшением кровенаполнения. Этот симптом сохраняется в среднем 1 – 2 мес. Локальная эмфизема возникает в результате активного поступления воздуха в соответствующий отдел легкого при вдохе. Пассивный механизм выдоха не обеспечивает нормальную эвакуацию воздуха, вызывая развитие эмфиземы. Эти симптомы чаще всего наблюдаются при эндобронхиальном росте опухоли, реже при экзобронхиальном и практически отсутствуют при перибронхиальном росте.
Следующим этапом в нарушении бронхиальной проходимости вследствие окклюзии или стеноза бронха является гиповентиляция и ателектаз, которые сохраняются в среднем от 4 до 8 мес. Очень часто гиповентиляцию врачи принимают за хроническую пневмонию. Примерно у 30 – 40 % больных центральный рак легкого диагностируется в стадии гиповентиляции и у половины уже при возникновении рентгенологических симптомов ателектаза. По мнению А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), от момента первых симптомов заболевания до установления окончательного рентгенологического диагноза проходит около 20 – 24 мес.
К рентгенологическим симптомам осложнений центрального рака легкого следует отнести, прежде всего, ателектаз всего легкого. Тотальное затемнение гемоторакса позволяет предположить рак легкого, но определить степень распространения опухоли трудно. В этих случаях следует ориентироваться на положение средостения: смещение его в сторону ателектаза свидетельствует об относительной интактности средостения и отсутствии обширного метастазирования в средостенные лимфатические узлы. При срединном расположении тени средостения или смещении его в сторону, противоположную стороне поражения, следует предположить значительное метастатическое поражение лимфатических узлов.
Периферический рак легкого. Диагностика периферического рака легкого значительно сложней вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлением многих заболеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы рака легкого начинают с анализа патологических изменений, обнаруженных на флюорограммах, – наличие округлого образования в легком. Распространенное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака легкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3 – 4 см. Опухоль диаметром 1 – 2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме с неодинаковыми по протяженности сторонами и напоминает звездчатый рубец. Такая тень может существовать на фоне измененной или нормальной легочной ткани. Относительно редко опухоль при периферическом раке имеет овальную или округлую форму. Для периферического рака характерна нечеткая, как бы размытая тень. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистой тени. По данным литературы, полицикличность и лучистость контуров характерны для недифференцированного или малодифференцированного рака легких, что обусловлено быстрым темпом роста и высокими инвазивными свойствами этих опухолей.
Интенсивность тени зависит от размера опухоли. Для периферического рака легкого характерна средняя интенсивность тени. В начальных стадиях заболевания тень чаще всего имеет вид инфильтрата малой интенсивности, как бы состоящего из нескольких сливающихся узлов и по мере роста приобретающего однородность.
Большинство больных с первично выявленным небольшим по размеру периферическим раком легкого в течение длительного времени находятся под наблюдением врачей по поводу туберкулеза и проходят лечение, не дающее должного эффекта, в противотуберкулезных диспансерах. Это обусловлено медленным темпом роста опухоли, время удвоения объема опухоли равно в среднем 120 дням. Опухоль диаметром 1,5 см через 4 мес. достигает диаметра 1,8 см (что без специального измерения обычно неуловимо), а через 8 мес. – 2,1 см (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
Периферический рак легкого может проявляться стенозом или окклюзией бронха. По мере роста опухоли и вовлечения в процесс субсегментарных и сегментарных бронхов, как при центральном раке, возникают вентильный стеноз, гиповентиляция, а при полной окклюзии бронха – ателектаз.
При периферическом раке легкого особенно важно определить распространение опухоли на окружающие органы и ткани. При субплевральном расположении опухоли на ее уровне определяются плевральные наслоения различной интенсивности. На основании рентгенологических данных отличить плевральную реакцию от распространенности опухолевого процесса по плевре невозможно. В диагностике решающее значение могут иметь рентгенологические признаки прорастания и разрушения костных элементов грудной стенки: ребер, поперечных отростков, позвонков, а также диафрагмы. В этом случае помощь может оказать компьютерная томография.
Распад в опухолевом узле при периферическом раке отображается рентгенологически в виде просветлений, которые проявляются образованием мелких полостей неправильной формы, сливающихся затем в одну. В случае быстрого распада присоединяются воспалительные явления в окружающей легочной ткани. Края опухолевого узла становятся нечеткими, что рентгенологически проявляется картиной «абсцесса» легкого. В подобных случаях рентгенологического исследования недостаточно, поэтому необходимы инструментальные методы исследования – пункционная биопсия.
Рак верхушки легкого. Рентгенологическая диагностика периферического рака верхушки легкого несложна. Тень в области верхушки легкого имеет слегка дугообразно выпуклую книзу границу. Верхние очертания сливаются с окружающими тканями. Подобная картина обусловливает необходимость рентгенологического обследования с целью выявления деструкции задних отрезков I и III ребер, поперечных отростков шейных и верхнегрудных позвонков. Заболевание следует дифференцировать от внеорганных опухолей верхней апертуры грудной клетки, которые более широко прилегают к средостению, при этом отсутствует прослойка воздушного легкого между тенью опухоли и позвоночником.
Медиастинальная форма рака легкого. Рентгенологически заболевание характеризуется значительным расширением тени верхнего средостения вследствие симметричного или одностороннего увеличения внутригрудных медиастинальных лимфатических узлов, нередко сопровождающегося клиническими признаками компрессионного медиастинального синдрома. Контуры тени средостения полицикличные, реже прямые, слегка волнистые. Если при одностороннем увеличении лимфатических узлов средостения увеличены и лимфатические узлы одноименного корня, то в первую очередь следует думать о медиастинальной форме рака легкого.
Милиарный карциноз легкого. Характерная рентгенологическая картина множественных мелко– и среднеочаговых теней в легочной ткани при почти полном отсутствии легочного рисунка указывает на милиарную карциному рака легкого. Дифференциальный диагноз следует проводить с множественными метастазами в легкие других органов, туберкулезом, пневмокониотической и другими диссеминациями. Отсутствие опухоли других органов позволяет думать о первичной атипичной форме рака легкого.
Бронхиолоальвеолярный рак. Рентгенологическая диагностика заболевания вызывает определенные трудности из-за слабой выраженности наиболее характерных признаков и многообразия клинико-анатомических форм: локализованная – одноузловая и пневмониеподобная; распространенная – многоузловая и диссеминированная. Возможны переход одной формы БАР в другую и сочетание различных форм заболевания.
Одноузловая форма. Эта форма рентгенологически проявляется в виде тени. Она может быть, как правило, округлой, реже неправильной или овальной формы, с нечеткими контурами, в ряде случаев с выраженной полицикличностью либо наличием спикул. Подобные симптомы характерны для периферического рака легких. Однако при детальном анализе таких признаков, как интенсивность и однородность тени, выявляются три характерных симптома: низкая интенсивность тени на обзорных рентгенограммах в отличие от выраженной на томограммах, наличие мелких округлых, четко очерченных участков просветления, так называемых вакуолеподобных просветлений, расположенных по периферии или в центре тени; наличие парных полосок бронхов на фоне затемнения – симптом воздушной бронхограммы. Правильная рентгенологическая диагностика одноузловой формы БАР возможна при сочетании перечисленных признаков.
Пневмониеподобная форма рентгенологически характеризуется однородным и интенсивным затемнением легочной ткани нескольких сегментов или доли. На фоне затемнения видны просветы неизмененных сегментарных и долевых бронхов. Подобная рентгенологическая картина, не характерная для центрального и периферического рака легкого, в сочетании с отсутствием динамики на фоне проводимой и противоопухолевой терапии позволяет заподозрить бронхиолоальвеолярный рак легкого.
Многоузловая форма наблюдается редко, проявляется в виде нескольких теней узловых образований и расценивается как периферический рак с внутрилегочными «отсевами». Характерного рентгенологического симптома при этой форме бронхиолоальвеолярного рака нет. Эту форму обычно выявляют при исследовании макропрепарата.
Диссеминированная форма рентгенологически проявляется в виде множественных двусторонних очаговых теней средней степени интенсивности, чаще просовидных. Тени располагаются по всем легочным полям, которые более выражены в средних и нижних отделах, склонных к слиянию, что выражается в формировании полей тотального затемнения легочной ткани. На фоне затемнений легочной ткани прослеживаются просветы неизмененных бронхов. У некоторых больных данная форма рака проявляется в виде солитарной тени и только на операции обнаруживается внутрилегочная диссеминация.
Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких. При этих новообразованиях почти у 90 % больных удается заподозрить и у 70 % распознать злокачественную опухоль. На рентгенограммах и томограммах при узловой форме саркомы определяется интенсивная округлая или овальная тень с четко очерченными контурами. Иногда тень имеет причудливую форму – грушевидную, бобовидную или неправильную (треугольную). Тени однородные, относительно больших размеров. Тень значительно увеличивается за небольшой промежуток времени. При размере опухоли до 3 см отличить саркому от доброкачественного процесса рентгенологически практически невозможно.
Периферическая пневмониеподобная (инфильтративная) форма злокачественной неэпителиальной опухоли легкого наблюдается реже. Чаще всего данная форма встречается при лимфомах. Для нее характерна неоднородность тени в связи с наличием на ее фоне просветов сегментарных бронхов и их долей – так называемый симптом воздушной бронхограммы.
