6.3. Множественный рак легкого органов дыхательной и пищеварительной системы
В последние годы все больше публикаций, посвященных проблеме сочетания плоскоклеточного рака органов верхнего отдела дыхательной и пищеварительной систем с раком легкого и пищевода. Частоту сочетания этих локализаций объясняют синергизмом канцерогенного действия алкоголя и табачного дыма. Установлено, что у 10 – 40 % больных с плоскоклеточным раком органов головы и шеи возникает вторая первичная опухоль в пищеводе или легком. A. Croce [et al.] (1998), подтверждая это положение, установили наиболее часто встречающиеся сочетания новообразований этих локализаций: гортань – легкое, гортань – пищевод. K. Yasuhara [et al.], (1992) выделяют так называемую мультицентрическую зону, включающую органы и структуры полости рта, глотку, гортань, пищевод, трахею, легкие, и рекомендуют всем больным с новообразованиями органов головы и шеи проводить эндоскопическое исследование пищевода, желудка и легких, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и цитологическое исследование мокроты.
Первично-множественный рак легкого и гортани. У больных множественным раком легкого и других органов дыхания преобладает поражение гортани и легких, хотя наблюдается также поражение легкого и трахеи.
В литературе имеются сведения о 334 больных первично-множественным раком легкого и гортани. Из них у 31,1 % выявлены синхронные опухоли и у 68,9 % – метахронные. Рак легкого предшествовал раку гортани в 10,9 % случаев.
При синхронных опухолях левое и правое легкое поражаются почти одинаково, часто с преимущественной локализацией процесса в верхних долях в 58,3 % случаев, нижних – в 37,5 %. Соотношение центрального и периферического рака легкого не отличается от такового при первичном раке легкого: центральный рак легкого составил 45,8 %, периферический 54,2 %.
При синхронном раке поражение гортани всегда проявляется характерными симптомами. Больные предъявляют жалобы на изменение голоса, боли в горле, усиление их при глотании. Поражение легкого, как правило, обнаруживается при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Несмотря на относительно раннее проявление симптомов рака гортани, у половины больных заболевания диагностируются в III стадии. Преобладание симптомов рака гортани и определяет лечебную тактику. Однако распространенность опухолевого процесса в обоих органах нередко приводит к развитию фатальных осложнений именно со стороны рака легкого. Относительно редко первоначально выявляют тень в легком (периферический рак), а затем рак гортани.
При дифференциальной диагностике первичного рака легкого и его метастазов следует учитывать, что рак гортани редко дает метастазы ниже уровня ключицы и поражение паратрахеальных внутригрудных лимфатических узлов.
Метахронные опухоли гортани и легкого выявляются в любом возрасте, но чаще всего в возрасте 62,3 лет. Интервал между выявленными опухолями в 66,6 % случаев составляет 5 и более лет. Средний возраст между выявлением метахронных опухолей – 6 лет, наибольший 24 года.
При первично-множественных опухолях периферический и центральный рак встречаются одинаково часто.
По данным литературы, среди больных с первично-множественными опухолями гортани и легкого у 93,3 % больных обнаруживается плоскоклеточный рак гортани различной степени дифференцировки, у 6,7 % – опухоли других гистологических структур. У 72,3 % диагностирован плоскоклеточный рак легкого, у 11,2 % – железистый рак, у 3,3 % – мелкоклеточный и у 13,3 % – опухоли других гистологических структур.
Для диагностики первично-множественного рака гортани и легких необходимо тщательно обследовать больного, произвести рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Опухоль гортани затрудняет проведение бронхоскопии, но современные бронхоскопы с волокнистой оптикой позволяют провести эту процедуру практически у всех больных и морфологически подтвердить диагноз.
При метахронном раке легкого бронхоскопия позволяет не только выявить возможный рецидив рака гортани после лучевого лечения, но и обнаружить возможное поражение бронхов. Трахеостома после хирургического или комбинированного лечения рака гортани облегчает проведение бронхоскопии, а цитологическое исследование помогает морфологически верифицировать диагноз рака легкого.
В случае выявления округлой солитарной тени в легком после излечения рака гортани необходима настойчивая уточняющая диагностика, в сложных случаях следует с большей уверенностью ставить диагноз первично-множественных опухолей, так как метастазирование рака гортани в легкое происходит редко. В легкое метастазирует лишь опухоль гортани, расположенная в надскладочном отделе (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
Выявление центрального рака легкого после излечения рака гортани можно считать одним из достоверных признаков первично-множественной опухоли, так как имплантация клеток рака гортани в слизистой оболочке бронхов практически не встречается. При обнаружении поражения гортани после излечения рака легкого диагноз первичной множественности становится практически бесспорным, поскольку метастазирование рака легкого в гортань является казуистикой.
Лечение больных первично-множественным раком гортани и легкого зависит от того, выявлены опухоли синхронно или метахронно. Многие хирурги рекомендуют перед хирургическим лечением рака легкого накладывать трахеостому для безопасности интубации, профилактики травматизации опухоли гортани и ее индуративного отека в послеоперационном периоде (Друкин Э. Я., 1971). Однако, по мнению А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), трахеостомия осложняется гнойным трахеобронхитом, крайне нежелательным при операции на легком, и крайне неблагоприятно влияет на заживление культи бронха и развитие послеоперационных осложнений. В этих случаях авторы рекомендуют отложить операцию на легких на 2 – 3 недели после наложения трахеостомы для купирования трахеобронхита.
При выраженных симптомах стеноза гортани и небольшой периферической опухоли легких без угрозы быстрого развития тяжелых осложнений допустимо начинать лечение с лучевой терапии или хирургического лечения рака гортани.
Во многих случаях лечение синхронного рака гортани и легкого начинают с хирургического лечения рака легкого с последующей лучевой терапий рака гортани. Лучевую терапию следует начинать через 3 – 4 недели, так как рак гортани нередко может быть с успехом излечен с помощью лучевой терапии.
Лечение метахронного рака легкого и гортани не имеет особенностей. Объем оперативного вмешательства определяется, как при первичном солитарном раке.
Непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого при первично-множественных синхронных и метахронных опухолях гортани и легкого удовлетворительные – послеоперационная летальность составляет 2,4 %.
Пятилетняя выживаемость при синхронных раках легкого и гортани составила 33,3 %. Основная причина смерти у этих больных – прогрессирование рака легкого.
Первично-множественный рак легкого и пищевода. Наибольшим количеством клинических наблюдений сочетания рака легкого и пищевода располагает F. Fekete (1993) – 38 наблюдений, и А. Х. Трахтенберг, В. И. Чиссов (2000) – 46 больных. Возраст больных от 44 до 77 лет. Из 38 больных, которые находились под наблюдением автора, метахронный рак составил 44,7 %, синхронный – 55,3 %. Половине больным удалось провести радикальное лечение и этим улучшить качество и продолжительность жизни.
Из 46 больных с первично-множественным раком легких и пищевода у 89,1 % превалировал синхронный рак, преобладали центральные формы рака легкого у 80,4 %. Рак легкого диагностирован в I стадии в 39,1 % случаев, II – в 10,9 % и в III стадии в 50 % случаев. Рак пищевода выявлен преимущественно в III стадии заболевания. У 89,1 % больных при синхронном раке наблюдалась одинаковая гистологическая структура опухолей – плоскоклеточный рак, у остальных (10,9 %) разная гистологическая структура.
При синхронных опухолях радикальное хирургическое и комбинированное лечение рака легкого проведено у 47,8 % больных, рака пищевода – у 36,9%иу10,8 % – лучевая терапия. Четырем больным с синхронным раком легкого и пищевода операция осуществлена одномоментно. Следует отметить, что подобные столь сложные операции могут быть выполнены лишь в клиниках, оснащенных современным анестезиологическим обеспечением и интенсивной терапией до и после операции, в которых работают хирурги высокой профессиональной подготовки. Несмотря на исключительную сложность одновременного выполнении таких операций при синхронном раке легкого и пищевода, непосредственные результаты их хорошие, летальных исходов в послеоперационном периоде не было. У многих больных с ранними формами центрального рака легкого применяется эндоскопическая хирургия (электрокоагуляция и лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия) и радикальная операция по поводу рака пищевода или эндоскопическое лечение.
По данным авторов, помимо 46 больных раком легкого и пищевода эти больные имели двойную локализацию рака, а в 6 случаях отмечена тройная локализация рака: рак легких, желудка и рак языка. Это подтверждает мнение ряда авторов о возможности развития множественных опухолей в органах головы и шеи, пищеварительной и дыхательной систем.
Отдаленные результаты радикального лечения больных первично-множественным раком легкого и пищевода пока не удовлетворительны, 5-летняя выживаемость составила 22 %.
Первично-множественный рак легкого и желудка. По данным литературы, у 64,8 % больных с полинеоплазией рак легкого сочетается со злокачественными опухолями пищеварения, причем в 37 % случаев – с раком желудка (Сельчук В. Ю., 1994; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000). После лечения плоскоклеточного рака легкого у этой группы больных в сроки от 6 мес. до 16 лет выявили метахронный рак желудка (аденокарцинома). Рак желудка в I – II стадии составил 27,3 %, в III стадии – 54,5%иIV – 9,1 %,что обусловлено ошибками в диагностике, при диспансерном наблюдении и уверенностью в метастатическом происхождении легочных изменений. Дифференциальную диагностику облегчает то обстоятельство, что у 72,7 % больных опухоли легких и желудка имели разную гистологическую структуру и только в 27,3 случаев одинаковую – аденокарциному.
Лечебная тактика при одновременном поражении легкого и желудка заслуживает особого внимания. В настоящее время методы уточняющей диагностики заболеваний легких разработаны достаточно четко, и в большинстве случаев удается определить характер процесса и объем вмешательства. В то же время эти вопросы применительно к заболеваниям органов брюшной полости могут решиться только после лапаротомии. При синхронном раке легкого и органов брюшной полости операцию целесообразно начинать с выполнения лапаротомии. При установлении резектабельности произвести резекцию желудка, а затем операцию на легком.
По данным авторов, хирургическое лечение новообразований обеих локализаций удалось провести в 54,1 % случаев. У одного больного после операции на легком удаление опухоли желудка произведено эндоскопически. Еще у двух больных при синхронном раке легких и желудка опухоли удалены одномоментно.
Отдаленные результаты радикального лечения больных с первично-множественным раком легкого и желудка в целом удовлетворительные: трехлетняя выживаемость составила 42,8 %, пятилетняя – 33,3 %.
А. Х. Трахтенберг и В. И. Чиссов (2000), анализируя причины смерти больных с первично-множественными злокачественными опухолями легких и желудка, отметили, что продолжительность их жизни зависит не только от прогноза, течения рака легкого, но также от сроков возникновения рака желудка, своевременной его диагностики и адекватности лечения. В некоторых случаях причиной смерти у больных с метахронными опухолями, у которых рак легкого был первой опухолью, послужило прогрессирование рака желудка.
Первично-множественные злокачественные опухоли легкого и толстой кишки чаще всего выявляются метахронно, первой опухолью чаще всего является рак толстой кишки, рак легкого – второй. Интервал между возникновением опухолей составляет от 2 до 10 лет, причем вторую опухоль диагностируют в основном в течение первых 3 лет. Опухоли этих органов имеют разную гистологическую структуру. В половине случаев пациентам удавалось провести хирургическое лечение по поводу обеих опухолей, прогноз у этой категории больных плохой, продолжительность жизни составила 2 – 3 года.
Первично-множественный рак легкого, слизистой полости рта и языка почти одинаково часто выявляется синхронно и метахронно. Причем рак легкого, как правило, является второй по времени диагностики опухолью (83,3 %). У 83 % больных они имели одинаковую гистологическую структуру (плоскоклеточный рак легкого и слизистой оболочки полости рта). У больных с метахронным первично-множественным раком к моменту выявления опухоли легкого рак слизистой полости рта или языка был излечен путем проведения комбинированного лечения или лучевой терапии. Рак легкого у половины больных был диагностирован в I – II стадии заболевания. Радикальное хирургическое лечение удалось провести у 2/3 больных с удовлетворительными отдаленными результатами. После хирургического лечения рака легкого 37 % больных прожили 5 лет.
