5.5. Терапевтическая тактика при рецидиве мелкоклеточного рака легкого

5.5. Терапевтическая тактика при рецидиве мелкоклеточного рака легкого

Несмотря на высокую чувствительность мелкоклеточного рака легкого к химио– и лучевой терапии, он рецидивирует. В таких случаях выбор терапевтической тактики – это химиотерапия 2-й линии, которая зависит от ответа на первую линию терапии, интервала времени, прошедшего после ее окончания, и от характера распространенности опухоли.

Принято различать больных с чувствительным рецидивом мелкоклеточного рака легкого, имевших полный или частичный эффект от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не менее чем через 3 мес. после окончания индуцированной терапии, и больных с рефрактерным рецидивом, прогрессировавших в процессе индукционной терапии или менее чем через 3 мес. после ее окончания.

Прогноз для больных с рецидивом мелкоклеточного рака легких крайне неблагоприятен, так как нет оснований на излечение этих больных. Особенно неблагоприятен он для больных при рефрактерном рецидиве, когда медиана выживаемости после обнаружения рецидива не превышает 3 – 4 мес.

При чувствительном рецидиве возможна попытка повторного применения терапевтического режима, который был эффективен при первичной терапии.

Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или комбинаций, не использовавшихся в процессе индуктивной терапии. Ответ на химиотерапию при рецидивном мелкоклеточном раке легкого зависит от того, чувствительный это рецидив или нет (рефрактерный).

По данным K. Kelly (2000), топотекан был эффективен у 24 % больных, при чувствительности егов5%прирезистентном рецидиве.

Эффективность иринотекана при чувствительном рецидивном мелкоклеточном раке легкого была равна 35,3 % (время до прогрессирования составило 3,4 мес., медиана выживаемости 5,9 мес.) при рефрактерном рецидиве эффективность иринотекана составила 3,7 % (время до прогрессирования 1,3 мес., медиана выживаемости 2,8 мес.).

Таксол в дозе 175 мг/м² при рефрактерном рецидиве был эффективен у 29 % больных с медианой выживаемости 3,3 мес. Исследования таксотера при рецидивах показало его противоопухолевую активность у 25 – 30 % больных. Гемцитабин оказался эффективным в 13 % при медиане выживаемости до 4,5 мес. (Van Der Lee I., Smith E. F. [et al.], 2001).

Общие принципы современной тактики лечения больных мелкоклеточным раком легкого могут быть сформулированы следующим образом (Переводчикова Н. И., Бычков М. Б., 2003):

• при операбельных опухолях (T1 – 2N1M0) возможна операция с последующей послеоперационной комбинированной химиотерапией (4 курса);

• целесообразность использования индукционной химио– и химиолучевой терапии с последующей операцией продолжает изучаться, однако убедительных доказательств преимуществ такого подхода пока не получено;

• при неоперабельных опухолях (локализованной формы) показана комбинированная химиотерапия (4 – 6 циклов) в сочетании с облучением области опухоли легкого и средостения. Поддерживающая химиотерапия не целесообразна. В случае достижения полной клинической ремиссии – профилактическое облучение головного мозга;

• при наличии отдаленных метастазов (распространенная форма) применяется комбинированная химиотерапия, лучевая терапия проводится по специальным показаниям (метастазы в головной мозг, в кости, в надпочечники).

В настоящее время убедительно доказана возможность излечения около 30 % больных мелкоклеточным раком легкого в ранних стадиях заболевания и 5 – 10 % больных с неоперабельными опухолями.

То обстоятельство, что в последние годы появилась целая группа новых противоопухолевых препаратов, активных при мелкоклеточном раке легкого, позволяет надеяться на дальнейшее усовершенствование терапевтических режимов и соответственно улучшение результатов лечения.

Ниже приведены стандартные режимы комбинированной химиотерапии мелкоклеточного рака легкого:

ЕР:

Цисплатин 80 мг/м² внутривенно 1 день.

Вепезид 120 мг/м² внутривенно 1, 2, 3-й дни.

Повторение 1 раз в 4 недели.

CDE:

Циклофосфан 1000 мг/м² внутривенно 1 день.

Адриамицин 45 мг/м² внутривенно 1 день.

Вепезид 100 мг/м² внутривенно 1, 2, 3-й или 1, 3, 5-й дни.

Повторение 1 раз в 3 недели.

CAV:

Циклофосфан 1000 мг/м² внутримышечно 1 день.

Адриамицин 50 мг/м² внутривенно 1 день.

Винкристин 1,4 мг/м² внутривенно 1 день.

Повторение 1 раз в 3 недели.

VICE:

Винкристин 1,4 мг/м² внутривенно 1 день.

Ифосфамид 5000 мг/м² внутривенно 1 день.

Карбоплатин 300 мг/м² внутривенно 1 день. Вепезид 180 мг/м² внутривенно 1, 2-й день.

Повторение 1 раз в 3 недели.

CAM:

Циклофосфан 1000 мг/м² внутримышечно 1 день.

Адриамицин 60 мг/м² внутривенно 1 день.

Метотрексат 30 мг/м² внутривенно 1 день.

Повторение 1 раз в 3 недели.

AVP:

ACNU (нидран) 2 – 3 мг/кг внутривенно 1 день.

Вепезид 100 мг/м² внутривенно 1 день.

Цисплатин 40 мг/м² внутривенно 2, 8-й дни.

Повторение 1 раз в 4 – 6 недель.