Глава 11
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Улучшение диагностики рака легкого и разработка новых методов лечения привели к повышению числа радикально излеченных больных, и их число с каждым годом возрастает. В настоящее время наряду с решением основной задачи – стремлением к увеличению продолжительности жизни больных после радикального лечения рака легкого – все большее значение приобретает получение хороших функциональных результатов, что определяет возможность возвращения больных к трудовой деятельности.
Необходимость разработки организационных форм восстановительной терапии больных раком легкого диктуется тем обстоятельством, что в основном этим больным от 40 до 60 лет, т. е. они находятся в трудоспособном возрасте. Это люди, достигшие, как правило, творческой зрелости, обладающие большим профессиональным мастерством, занимающие определенное социальное положение.
По данным В. А. Герасименко (1988), программу реабилитации больного, перенесшего радикальную операцию по поводу рака легкого, целесообразно разделить на следующие этапы.
1. Предоперационный этап – с момента постановки диагноза до дня операции. На этом этапе проводят лечебную гимнастику, направленную на улучшение физической подготовки больного, увеличение подвижности диафрагмы и улучшение брюшного дыхания, санацию трахеобронхиального дерева, корригирующую медикаментозную терапию (при необходимости), психологическую подготовку больного к операции.
2. Операция. На этом этапе осуществляются общая анестезия, оперативное вмешательство, соблюдение принципов абластики и радикальности.
3. Непосредственно послеоперационный этап – в течение 5 дней после операции. Больному проводят коррекцию клинических и гемодинамических изменений, принимают меры, направленные на ликвидацию остаточных полостей, гемоторакса. Назначают массаж, ингаляции, легкую лечебную гимнастику, способствующую повышению тонуса организма больного, восстановлению дренажной функции трахеобронхиального дерева, ускорению развертывания легкого.
4. Отсроченный послеоперационный этап – с 5-го дня после операции до дня выписки из стационара. Наряду с медикаментозным лечением и профилактикой осложнений особое значение на этом этапе приобретает физическая активизация больного – комплекс лечебно-физкультурных мероприятий, направленных на расправление оперированного легкого, восстановление подвижности диафрагмы, грудной клетки на стороне операции, функции пояса верхней конечности и позвоночника.
5. Этап длительной реабилитации – со дня выписки из стационара в течение всей жизни. Реабилитация включает:
а) физическую и психическую адаптацию больного в домашних условиях под наблюдением онколога по месту жительства;
б) возвращение больного к прежней профессиональной деятельности или к новым облегченным условиям труда в зависимости от степени восстановления нарушенных функций.
Большая роль в восстановительном лечении больных раком легкого отводится лечебной физической культуре, которую можно рассматривать как метод неспецифической терапии, влияющей на весь организм больного. Лечебная физическая культура способствует хорошему опорожнению бронхоэктатических полостей, улучшает кровообращение в легких, усиливает эффект противовоспалительной терапии, снижает общую интоксикацию организма.
Однако пользоваться лечебной гимнастикой, разработанной для больных с нераковыми заболеваниями легких, нельзя, поскольку течение злокачественного процесса имеет свои особенности. Первая особенность: легочная ткань, по образному выражению Б. Е. Петерсона (1976), представляет собой «воздушно-сосудистую губку», где артериальные, венозные и богато представленные лимфатические сосуды создают благоприятные условия для разнообразного и раннего метастазирования. Второй особенностью является опасность стимулирования процесса метастазирования вследствие резкого усиления крово-и лимфообращения в легких в ответ на полноценную физическую нагрузку. Третья особенность – преобладание пожилых больных (40 % от общего числа оперируемых составляют лица старше 60 лет), имеющих ряд сопутствующих заболеваний и возрастных изменений (гипотрофия мышц грудной клетки, длинных мышц спины, малая подвижность позвоночника, ребер, явления пневмосклероза и эмфиземы легких), что резко сокращает возможности тренировки аппарата внешнего дыхания и кровообращения. Принимая все это во внимание, задачи предоперационного периода приходится ограничивать и определять как:
1) психологическую подготовку больных;
2) трахеобронхиальную санацию и обучение больных диафрагмальному дыханию, приемам поворотов в постели, вставанию.
Лечебная дыхательная гимнастика является одним из основных предоперационных мероприятий, направленных на санацию трахеи и бронхов наряду с оксигенотерапией, противовоспалительным лечением ингаляциями муколитических препаратов (трипсин, хемотрипсин), бронхолитиков (эфедрин, эуфиллин), назначением бронхо– и коронарорасширяющих препаратов, отхаркивающих микстур.
Величину физической нагрузки в предоперационном периоде подбирают соответственно состоянию функции внешнего дыхания. У половины больных, поступающих на оперативное лечение по поводу рака легкого, отмечается снижение показателей жизненной емкости легких, максимальной вентиляции, резерва дыхания и коэффициента использования кислорода на фоне выраженной гипервентиляции.
Оценку эффективности дыхания проводят по пятистепенной классификации Ю. Я. Агапова (1967) на основе значений показателя резерва дыхания.
Классификация недостаточности легочной вентиляции по резерву дыхания, выраженному в процентах к должным величинам (Агапов Ю. Я., 1967):
норма – 85 % и выше;
1-я степень – 84 – 75 %;
2-я степень – 74 – 50 %;
3-я степень – 49 – 25 %;
4-я степень – 24 – 10 %;
5-я степень – 9 – 0 %.
У больных с первой степенью недостаточности легочной вентиляции функциональных противопоказаний к оперативному лечению нет. Такие больные обычно включаются в групповые занятия выздоравливающих. Больные же со второй и третьей степенью недостаточности нуждаются в специальной индивидуальной предоперационной подготовке. Больные с наличием четвертой степени недостаточности легочной вентиляции не входят в число проходящих предоперационную подготовку, так как оперативного лечения им не проводится.
Физические упражнения, направленные на улучшение функции внешнего дыхания в предоперационном периоде, проводят 1 раз в день в положении больного лежа или сидя. Больному предлагают сознательно нормализовать акт дыхания; после глубокого вдоха максимально удлинить выдох, снизить частоту дыхания. Необходимо уделить большое внимание дыханию через нос, так как хорошо известно, что дыхание через нос способствует более плавному расправлению легких, особенно верхних его отделов, обеззараживанию, очищению и согреванию воздуха. Наряду с этим проводят обучение больных диафрагмальному дыханию путем высокого поднятия передней брюшной стенки при вдохе и предельного сокращения ее мышц (втягивание живота) при выдохе. Выполняются статические и динамические дренажные упражнения с малой плотностью физической нагрузки без длительного опускания головы ниже уровня туловища. Общая продолжительность занятия не более 15 мин.
В послеоперационном периоде лечебная физическая культура является составной частью лечебных мероприятий. Цель ее в этом периоде – профилактика послеоперационных пневмоний, ателектазов, борьба с гиповентиляцией, с возможными застойными явлениями в легких и паренхиматозных органах.
Вскрытие грудной полости сопровождается пересечением и травмой межреберных мышц и мышц грудной клетки, плевры, нервных стволов и сосудов в зоне операции. Иногда повреждается диафрагмальный нерв. В результате анатомических нарушений и сопутствующего им болевого синдрома больной щадит грудную клетку при дыхании, что резко ослабляет ее экскурсию и приводит к развитию недостаточности легочной вентиляции. Занятия лечебной гимнастикой с больным начинают с момента пробуждения от наркоза – с глубокого дыхания и откашливания. На протяжении раннего послеоперационного периода занятия индивидуальны, проводятся инструктором лечебной физкультуры или медицинской сестрой при отсутствии противопоказаний (кровотечение, повышение температуры тела выше 38 °C и др.) не менее трех раз в день после предварительной ингаляции растворов, разжижающих мокроту. В это время физическую нагрузку дозируют, исходя из общего состояния больного. При общем удовлетворительном состоянии занятия проводят по комплексу раннего послеоперационного периода. С начала вторых суток некоторые упражнения назначают в положении больного сидя.
Перед каждым занятием с больным инструктор лечебной физкультуры или медицинская сестра устанавливают частоту пульса и дыхания. Если число дыханий не превышает 20, а частота пульса 100 уд/мин, каждое упражнение повторяют 1 – 2 раза при общей продолжительности занятий до 10 мин. В течение дня инструктор подходит к больному 5 – 8 раз. При числе дыханий до 25 и частоте пульса 110 уд/мин предпочтительны пассивные движения конечностями, статические дыхательные упражнения, перекладывание больного на бок, продолжительность каждого занятия сокращается до 5 мин. Более тяжелое состояние больного (число дыханий более 25, пульс свыше 120 уд/мин) ограничивает занятия с ним откашливанием, статическими дыхательными упражнениями с длительными интервалами, пассивным переворачиванием и перекладыванием больного. Как и во всех предыдущих случаях, производят легкий массаж спины и ног, ингаляции.
В отсроченном послеоперационном периоде при улучшении общего состояния больного постепенно наращивают нагрузку при физических упражнениях путем увеличения числа повторений, изменения темпа и ритма занятий, изменения исходного положения.
Если операция выявила инкурабельность больного, то физическая нагрузка в течение всего времени нахождения в стационаре ограничивается легким индивидуальным комплексом послеоперационного периода 1 раз в день.
В восстановительном периоде, целью которого является преодоление последствий травмы и максимальное восстановление утраченных функций, занятия продолжают оставаться индивидуальными и до снятия швов их проводят в палате. Кроме упражнений, направленных на нормализацию дыхания, широко используют движения позвоночника и конечностей, нормализующие осанку и координацию, тренирующие мышцы грудной клетки. Комплекс упражнений восстановительного периода ведет к усилению общего и регионарного кровообращения, способствует быстрому рассасыванию экссудата в плевральной полости, предотвращает развитие грубых, ригидных плевральных спаек, воспалительных изменений и карнификацию легочной ткани.
Цель занятия тренировочного периода – подготовка больного к выписке из стационара, к жизни в домашних условиях с полным самообслуживанием и связанными с этим физическими нагрузками.
В этом периоде проводят только групповые занятия с широким использованием оборудования физкультурного зала. Кроме того, утром больных приглашают на гигиеническую гимнастику, а после дневного сна определенные хорошо усвоенные в процессе занятия упражнения выполняются ими самостоятельно.
При гладком течении послеоперационного периода выписка больного обычно приходится на время занятий по комплексу тренировочного периода. Перед уходом из стационара больной должен получить подробную инструкцию об объеме и характере занятий лечебной физической культурой в домашних условиях.
В домашних условиях не рекомендуется резкое опускание головного конца кушетки и резкие наклоны туловища вниз из-за возможности кровотечения из распадающегося участка пораженного легкого, а также при сопутствующих заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и др.) и при преклонном возрасте больного.
Лечебная физическая культура играет также значительную роль и в психологической реабилитации. Психические изменения у больных раком легкого, так же как и в других группах онкологических больных, возникают как реакция на тяжелое заболевание и требуют специальной коррекции.
Уже на диагностическом этапе можно отметить выраженные аффективные реакции. Подозрения на заболевание, предложение госпитализации в онкологический стационар носят характер шокового воздействия. Больные с трудом могут вспомнить свое состояние в последующие дни; они прощаются с родственниками и близкими, пишут завещания, причем все это происходит, по словам больных, «как в тумане».
В психическом состоянии больных, поступающих в стационар, преобладает депрессия. Больные подавлены фактом заболевания, испытывают чувство надвигающейся тревоги. Заметно ослабевают их интересы к окружающей жизни, больные становятся малоинициативными, порой проявляют беспомощность в ранее доступных им делах. Иногда реакция бывает настолько выраженной, что можно наблюдать своеобразный вариант «псевдодеменции».
В конце диагностического периода и в начале курсового лечения состояние больных становится иным. На фоне пониженного настроения выявляется астеническая симптоматика в виде быстрой истощаемости, ранимости, слабодушия, слезливости. Больные становятся капризными, чрезмерно требовательными к родственникам и медицинскому персоналу. Их тяготят обстановка и проводимое лечение, больные жалуются на нарушение сна, повышенную чувствительность к шуму, разговорам, медицинским манипуляциям, отмечают трудности сосредоточения, читать могут лишь «легкую», без сложного сюжета литературу.
Сквозным синдромом, стабильно проявляющимся на всех этапах, является астения. В отдаленном периоде на первый план выходят личностные изменения, протекающие по типу психастенического развития.
Одним из первых признаков очередной смены синдрома является своеобразная реакция на предстоящую выписку из стационара. Состояние обостряется в основном за счет ухудшения настроения. При всех трудностях пребывания в клинике больные к этому адаптированы больше, чем к предстоящей жизни вне стен больницы. Этот своеобразный синдром – проявление тенденции к переходу больного на новую, упрощенную форму существования. При реализации этой тенденции депрессия постепенно нивелируется и вместе с тем притупляется эффективность. Больные становятся более равнодушными, суживается диапазон событий, представляющих для них эмоциональную значимость. Ограничиваются контакты с людьми, творческая активность сменяется стремлением к стереотипному выполнению работы. И к себе, и к окружающим больные становятся менее требовательными, отчетливо выявляется пассивная позиция в жизни. Даже при сохранении привычного образа жизни меняется смысл привычной деятельности.
Основным методом психологической реабилитации является психотерапия, проводимая во всех основных формах: рациональная, суггестивная в бодрствующем состоянии и гипнозе, аутогенная тренировка. Используется как индивидуальная, так и групповая психотерапия.
Учитывая тяжесть психического состояния, психотерапию, особенно в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, проводят на фоне антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков. Одним из основных моментов в реабилитации больных, перенесших радикальные операции по поводу рака легкого, является решение вопроса о трудоспособности и трудоустройстве.
Еще в 1959 г. Л. Попеску отмечено, что после хирургического лечения рака легкого отдельные больные вернулись к прежней работе в течение первого года после операции. Больные же, связанные с более тяжелым физическим трудом, возвращались к работе обычно на втором году после окончания лечения.
К настоящему времени накоплен значительный материал по динамике восстановления функции легких и сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших операции по поводу рака. Ряд авторов отмечают, что стойкая компенсация и восстановление функциональных расстройств у больных раком легкого наступает в сроки 3 – 6 мес. после частичных резекций и 4 – 8 мес. после пневмонэктомии.
Однако изучение актов бюро МСЭ показало, что в большинстве случаев состояние больных оценивается на основании амбулаторного обследования с учетом клинического статуса и показателей ряда инструментальных исследований. По данным А. З. Довгалюка и И. А. Пазухиной (2002), в 1997 г. впервые было зарегистрировано 16 836 больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций, в 2001 – 17 113 больных т. е. на 1,6 % больше. Признаны инвалидами при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ в 1997 г. 5739 человек, что составило 34 % от общего числа заболевших раком, в 2001 г. – 5418 больных (31 %). Следует отметить, что в 1997 г. заболеваемость раком легкого составила 11,8 %, а в 2001 – 11,3 %. Из числа обратившихся в бюро МСЭ первично признаны инвалидами в 1997 г. 613 (31 %) больных, а в 2001 – 463 (24 %). В 1997 г. при раке легкого инвалидами I группы было признано 386 больных (63 %), а в 2001 – 285 (61 %), II группы – 223 (36 %) в 1997 г. и 172 (37 %) в 2001, инвалидами III группы – 4 (0,6 %) и 6 (1,3 %) соответственно. Из числа признанных инвалидами 58 % были пенсионерами и 42 % трудоспособного возраста. Столь высокие показатели первой группы инвалидности при раке легкого в Санкт-Петербурге обусловлены плохой ранней диагностикой этого заболевания. Из числа направленных на освидетельствование в 1997 г. I – II стадию соответственно заболевания имели 99 (16 %) больных, в 2001 – 97 (21 %), III стадию 28 и 21%иIVстадию 56 и 55 % больных. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что если в первый год после операции социально-трудовая реабилитация больных связана с объемом вмешательства, локализацией и гистологическим строением опухоли, стадией развития процесса и осложнениями после операции, то при повторном освидетельствовании решающую роль играет возникновение рецидива заболевания, метастазов, последствий проведенного лечения, осложнений и возникших фукциональных нарушений.
По характеру нарушения и восстановления показателей легочной вентиляции и газового состава крови В. Н. Герасименко [и др.] (1988) выделили две группы больных.
Первую группу составили больные, перенесшие лобэктомию, вторую группу – больные, которым была произведена пневмонэктомия.
Качественный анализ показал, что до операции более чем у половины больных раком легкого обеих групп наблюдается I, II и даже III степень недостаточности легочной вентиляции по резерву дыхания. Наряду с этим у большинства больных обеих групп отмечается I и II степень недостаточности напряжения кислорода в крови и насыщения гемоглобина кислородом. Вместе с тем на фоне гипервентиляции выявляется нормокапния (РСО2) почти у всех обследованных больных.
Выявленные нарушения подтверждаются количественным анализом показателей легочной вентиляции и газового состава крови. У больных первой группы показатели ЖЕЛ (74,0 ± 1,28), РД (86,0 ± ± 2,03), КиО2 (67,5 ± 1,43) и РО2 (71,8 ± 0,87) и у больных второй группы эти же показатели (соответственно 68,5 ± 2,00; 81,7 ± 3,16; 75,3 ± 2,12; 67,6 ± 1,66) по отношению к норме достоверно снижены, а МОД (у больных первой группы – 148,5 ± 3,06 и у больных второй группы – 142 ± 3,99).
При сопоставлении полученных данных у больных первой группы со второй группой выявилось достоверное различие лишь в показателях ЖЕЛ и КиО2 (р < 0,05). При этом показатель ЖЕЛ у больных первой группы по отношению к этому показателю во второй оказывается повышенным, а КиО2 – сниженным.
Таким образом, до операции у большинства больных раком легкого в отличие от здоровых людей имеются значительные нарушения функции дыхания и газообмена. Это выражается гипервентиляцией – увеличением МОД, снижением показателей ЖЕЛ, РД и КиО2 по отношению к должным величинам, а также наличием артериальной гипоксии.
По характеру показателей респираторной функции легких и крови послеоперационное течение можно разделить на 4 этапа.
Первый этап – этап выраженных нарушений показателей легочной вентиляции, который начинается с момента окончания операции и продолжается в среднем до 2 мес. На этом этапе качественные изменения респираторной функции легких и крови у больных обеих групп нарастают в сторону усиления вентиляционной недостаточности на фоне гипервентиляции и выраженной гипоксии по РО2 и НbО2.
Вместе с тем, как и до операции, напряжение углекислого газа в крови почти у всех больных первой и второй группы не отличается от нормы здоровых людей.
Количественный анализ показывает, что как после лобэктомии, так и после пневмонэктомии часть показателей легочной вентиляции и среди них ДО, МОД и РО2 идентичны дооперационным. Наряду с этим отмечается снижение показателей ЖЕЛ, МВЛ и РД по сравнению с дооперационными, что особенно характерно для больных, перенесших пневмонэктомию.
Второй этап – этап компенсаторной перестройки и восстановления респираторной функции легких. Продолжительность этого этапа от 2 мес. до 1 года после операции. За это время происходит восстановление показателей ЖЕЛ, МВЛ и РД до уровня дооперационных у больных первой группы и до уровня нормальных значений для одного легкого у больных второй группы. При этом в обеих группах больных отмечается нормализация показателей МОД, РО2 и КиО2.
Третий этап – этап стабилизации и стойкой компенсации легочной вентиляции. Продолжительность данного этапа зависит от многих индивидуальных факторов и прежде всего от возраста и возрастных изменений в организме, сопутствующих заболеваний, двигательной активности больного и пр. На этом этапе показатели легочной вентиляции остаются на уровне значений, достигнутых к концу первого года после операции.
Четвертый этап – этап снижения показателей легочной вентиляции, который наступает в сроки 5 – 10 лет после операции. На этом этапе отмечается снижение показателей ЖЕЛ, МВЛ, РД у больных первой группы при нормальных показателях ЧД, ДО, РО2 и КиО2 на фоне гипервентиляции. Что касается показателей легочной вентиляции у больных второй группы, то они остаются без изменений по сравнению с предыдущим сроком исследования. Полученные результаты, по-видимому, можно объяснить следующими факторами. Средний возраст больных, перенесших лобэктомию, составил 56,3 года, а у больных, перенесших пневмонэктомию, в момент операции составил 51,4 года. В связи с этим немаловажная роль принадлежит сопутствующим заболеваниям (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз и др.), а также возрастным изменениям в организме.
Выделение четырех этапов после операции представляется оправданным и практически целесообразным. Во-первых, послеоперационный период является процессом динамическим, что вызывает необходимость наблюдения за функциональным состоянием больных на каждом этапе. Во-вторых, динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде дает возможность рекомендовать наиболее рациональный двигательный и трудовой режим, выяснить соответствие экспертного заключения фактическому трудоустройству.
Анализ проведенных исследований здоровых лиц и больных, перенесших лобэктомию или пневмонэктомию, раскрывает ряд закономерностей со стороны легочной вентиляции, газообмена и кровообращения. У здоровых людей отмечается параллельный рост показателей легочной вентиляции, газообмена и кровообращения в зависимости от мощности нагрузки. В то же время у больных обеих групп наблюдается обратная реакция, т. е. при увеличении мощности нагрузки показатели газообмена отстают от роста показателей легочной вентиляции и кровообращения от ступени к ступени.
Эффективность дыхания у здоровых людей определяется увеличением глубины дыхания, тогда как у больных – частотой дыхания. Это особенно выражено у больных, перенесших пневмонэктомию.
У больных физическая работоспособность снижена за счет нарушения газообмена, который приводит к развитию выраженной компенсаторной реакции организма со стороны дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Представляет интерес вопрос о выяснении той нагрузки, при которой оперированные больные смогли бы выполнять длительную работу. Полученные данные показывают, что для больных, перенесших лобэктомию, нагрузка 40 – 50 Вт/мин, а для больных, перенесших пневмонэктомию, 30 – 40 Вт/мин является той величиной, при которой возможна длительная работа.
Разумеется, что выявленные показатели работоспособности усредненные, и поэтому при оценке физической работоспособности больных необходим индивидуальный подход с учетом общего их состояния.
Состояние фактической трудоспособности во многом зависит от характера и условий работы. В подавляющем большинстве случаев больные, не занятые физическим трудом, остаются на прежней работе. Переход на работу в облегченных условиях, как правило, наблюдается у лиц, профессия которых сопряжена со значительным или умеренным физическим напряжением. Больные, не работавшие к моменту операции, не меняют своего образа жизни и продолжают заниматься домашним трудом и после операции.
Анализ данных о влиянии возраста на трудоспособность показывает, что наиболее благоприятным является возраст 41 – 50 лет. Из этой категории больных возвращается к труду 53,5 %, тогда как восстановление трудоспособности у лиц 50 – 60 лет составляет только 33,8 %. Прослеживается обратно-пропорциональная зависимость между стадией развития опухоли и возвращением больных к труду. Существенную роль в прогнозе трудоспособности играет объем оперативного вмешательства. Так, после лобэктомии возвращаются к труду 55 % больных, а после пневмонэктомии – 35,3 %. Положительное влияние на восстановление трудоспособности оказывает фактор времени. По мере увеличения срока, прошедшего после операции, возрастает число больных, приступивших к работе.
Из приведенных данных следует, что врачам бюро МСЭ необходимо более гибко и индивидуально подходить к оценке состояния трудоспособности больных раком легкого после радикального лечения; разрешить продлевать для долечивания сроки временной нетрудоспособности более 4 мес. с последующим возвращением больных непосредственно к труду без перехода на инвалидность. Необходимы сокращение сроков инвалидности II группы и активный перевод больных на III группу инвалидности с правом возвращения к труду; предоставление больным, вернувшимся к труду, права на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день; расширение возможностей профессионального обучения и переобучения больных с учетом их образования, квалификации, специальности и анатомо-функциональных нарушений, связанных с основным заболеванием и последствиями лечения; расширение возможностей работы в домашних условиях.
Помимо экономического реабилитация больных раком легкого имеет огромное социальное и психологическое значение. Утрата трудоспособности угнетает больного, создает у него впечатление о социальной неполноценности. Длительно не работающий инвалид сосредоточивает все внимание на своей болезни, переоценивает ее тяжесть, теряет веру в собственные силы. В то же время правильно подобранные виды труда способствуют восстановлению утраченных функций и развитию компенсаторных механизмов, отвлекают больного от тягостных раздумий, тонизируют его, возвращают в привычную обстановку семьи, общества, внушают надежду на благополучный исход. В этом же направлении действует сознание приносимой для общества пользы, пребывание в коллективе, увеличение материальных доходов семьи.
