5.3. Современные возможности терапии больных с локализованным мелкоклеточным раком легкого
Эффективность современной терапии при локализованном мелкоклеточном раке легкого колеблется от 65 до 90 %. Полный регресс опухоли отмечается у 45 – 75 % больных с медианой выживаемости 18 – 24 мес. При использовании комбинированного лечения двухлетняя выживаемость равна 40 – 50 %, пятилетняя – 10 %. Больные, начавшие лечение в хорошем общем состоянии и ответившие на индукционную терапию, имеют шансы на пятилетнюю безрецидивную выживаемость в 25 % случаев (Бычков М. Б., Дгебуадзе Э. Н., Большакова С. А., 2005).
Сочетанное применение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого получило всеобщее признание, а преимущество такого подхода доказано в ряде рандомизированных исследований.
Изучение данных 13 рандомизированных исследований по оценке роли облучения грудной клетки в сочетании с комбинированной химиотерапией при локализованном мелкоклеточном раке легкого (2140 больных) показало, что риск смерти у больных, получивших химиотерапию в сочетании с облучением, составляет 0,86 (95 % в доверительном интервале 0,78 – 0,94) по отношению к риску смерти у больных, получавших только химиотерапию, что соответствует 14 % снижения риска смерти. Трехлетняя общая выживаемость при использовании лучевой терапии оказалась лучше на 5,4 %, что позволило подтвердить вывод о том, что включение облучения достоверно улучшает результаты лечения больных локализованным мелкоклеточным раком легкого (Pignon J. P., Arrigada H., Ihde D. C. [et al.], 1992).
N. Murray, P. Coy, J. L. Pater (1993) изучили вопрос об оптимальном времени включения лучевой терапии у больных локализованным мелкоклеточным раком легкого, получающим альтернирующие курсы комбинированной химиотерапии CAV и EP. Проведено рандомизированное изучение 308 больных, которые разбиты на группы: получавших 40 Гр в течение 15 фракций, начиная с третьей недели, одновременно с первым циклом ЕР, и получавших ту же дозу облучения во время последнего цикла ЕР, т. е. с 15 недели лечения. Оказалось, что хотя процент полных ремиссий существенно не отличался, безрецидивная выживаемость была достоверно выше в группе получавших лучевую терапию в более ранние сроки.
Вопрос об оптимальной продолжительности химиотерапии при локализованном мелкоклеточном раке легкого не вполне ясен, однако нет доказательств улучшения выживаемости больных, получавших лечение в течение сроков более 6 мес. (Переводчикова Н. И., Бычкова М. Б., 2003).
Апробированы и получили широкое распространение следующие режимы комбинированной химиотерапии:
ЕР – этопозид + цисплатин.
ЕС – этопозид + карбоплатин.
СА – цислофосфан + доксорубицин + винкристин.
Эффективность режимов оказалась практически одинаковой. Целесообразность включения в режимы комбинированной химиотерапии таксанов, гемцитабина, ингибиторов топоизомеразы-1 и таргетных препаратов изучается.
Обычно при локализованной форме мелкоклеточного рака легкого проводится химиотерапия по одной из вышеуказанных схем (1 – 4 курса) в сочетании с лучевой терапией на область первичного очага, корня легкого и средостения с подведением суммарной дозы 30 – 45 Гр (50 – 60 Гр по изоэффекту). Начало лучевой терапии должно быть максимально приближено к началу химиотерапии, т. е. лучше всего лучевую терапию начинать либо на фоне проведения 1 – 2 курсов химиотерапии, либо после проведения оценки эффективности лечения после двух курсов химиотерапии.
Больные локализованным мелкоклеточным раком легкого, у которых достигнута полная клиническая ремиссия, имеют в 60 % случаев актуариальный риск возникновения метастазов в мозг в течение 2 – 3 лет с момента начала лечения. Риск развития метастазов в мозг может быть снижен более чем на 50 % при использовании профилактического облучения головного мозга в суммарной дозе 24 Гр, при этом 3-летняя выживаемость возрастает с 15 до 21 % (Бычков М. Б. [и др.], 2005).
Современная тактика лечения мелкоклеточного рака легкого (Бычков М. Б., Дгебуадзе Э. Н., Большакова С. А., 2005). Локализованный процесс:
1) химиотерапия (схема ЕР: этопозит + цисплатин; схема CAV: циклофосфамид + доксорубицин + винкристин);
2) лучевая терапия (ранняя, одновременно с 1-м или 2-м курсом ХТ; поздняя – с 3-м курсом ХТ, суммарная доза ЛТ – 45 Гр);
3) при наличии полной регрессии проводится профилактическое облучение головного мозга – СОД 30 Гр.
Распространенный процесс:
1) химиотерапия (схемы ЕР, CAV или CDE 4 – 6 курсов);
2) лучевая терапия – проводится на отдаленные очаги поражения.
