5.1. Стадирование и факторы прогноза
При диагностике мелкоклеточного рака легких особое значение имеет оценка распространенности процесса, определяющая выбор терапевтической тактики. После морфологического подтверждения диагноза (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция, биопсия метастатических узлов) проводится КТ грудной клетки и брюшной полости, а также КТ или МРТ головного мозга с контрастированием и сканирование костей.
В последнее время появились сообщения о том, что позитронно-эмиссионная томография (РЕТ) позволяет дополнительно уточнить стадию процесса.
С развитием новых диагностических методик в значительной мере потеряла свое диагностическое значение пункция костного мозга, которая остается актуальной лишь в случае клинических признаков вовлечения в процесс костного мозга.
При мелкоклеточном раке легкого используется стадирование по международной системе TNM. Однако большинство больных в момент установления диагноза уже имеет III – IV стадии заболевания, поэтому до настоящего времени не потеряла своего значения классификация Veterans Administration Lung Cancer Study Group, согласно которой различают больных с локализованными (Limited Disease) и распространенным мелкоклеточным раком легкого (Extensive Disease).
При локализованном мелкоклеточном раке опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс регионарных и контрлатеральных лимфоузлов корня средостения и ипсилатеральных надключичных лимфоузлов, когда технически возможно облучение с использованием одного поля.
Распространенным мелкоклеточным раком легкого считается процесс, выходящий за пределы локализованного. Ипсилатеральные легочные метастазы и наличие опухолевого плеврита указывают на распространенный мелкоклеточный рак легкого.
Стадия процесса, определяющая терапевтические возможности, является основным прогностическим фактором при данном раке.
До последнего времени большинство публикаций при мелкоклеточном раке легкого были посвящены оценке эффективности различных методов консервативного лечения – химиотерапии и ее сочетанию с лучевой терапией. Многие отечественные и зарубежные онкологи раньше считали, что высокая злокачественность мелкоклеточного рака легкого, характер метастазирования и плохой прогноз являются противопоказанием к хирургическому лечению. Мелкоклеточный рак легкого считали «терапевтическим», чему способствовало представление о его относительно более высокой чувствительности к лучевой и химиотерапии. Однако для тотальной регрессии опухоли в локорегионарной зоне необходимо подведение в высоких суммах доз лучевой терапии. Даже при дозе до 60 – 70 Гр полной регрессии опухоли удается добиться у 65 % больных. Это обусловлено тем, что при мелкоклеточном раке опухолевая популяция гетерогенна. Она содержит пул клеток, резистентных к ионизующей радиации и химиотерапевтическому воздействию, и сохраняет свои способности к репопуляции даже после подведения так называемых канцерицидных доз. Все это обусловливает необходимость критического пересмотра традиционных установок на противоопухолевую терапию мелкоклеточного рака легкого с целью применения локального воздействия на опухоль и определения показаний к ее использованию.
В течение последних лет идет изучение возможностей использования хирургического метода в лечении этих больных. В 1970-х гг. хирургическое лечение считалось нецелесообразным в связи с неудовлетворительными отдаленными результатами (пятилетняя выживаемость составляла всего 1 %). В последние годы количество публикаций, посвященных хирургическому лечению, увеличилось.
По сводным данным публикаций за 1977 – 1994 гг. (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000), из 3042 больных, оперированных по поводу мелкоклеточного рака легкого, 5 лет прожили 17,9 %. В настоящее время признано целесообразным выполнение хирургического лечения больным с мелкоклеточным раком легкого. При этом лучших результатов удается достичь при первичной опухоли Т1-2 без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами (T1-2N0M0) либо с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (T1-2N1M0), периферической формы, неовсяноклеточного подтипа.
Лучевая терапия приводит к регрессии опухоли у 60 – 80 % больных, однако в самостоятельном плане она не увеличивает продолжительности жизни из-за появления метастазов.
Однако одно хирургическое лечение или сочетание операции с облучением не обеспечивают удовлетворительных отдаленных результатов. Статистически достоверное увеличение продолжительности жизни достигается при использовании послеоперационной адъювантной комбинированной химиотерапии (4 курса).
По сводным данным современной литературы, пятилетняя выживаемость операбельных больных мелкоклеточным раком легкого, которым в послеоперационном периоде проводилась комбинированная химиотерапия либо комбинированная химиолучевая терапия, составляет около 39 %.
Рандомизированное исследование показало преимущество операции перед лучевой терапией в качестве первого этапа комплексного лечения технически операбельных больных мелкоклеточным раком. Пятилетняя выживаемость при I-II стадии в случае операции с послеоперационной химиотерапией составила 32,8 %.
Целесообразность использования неоадъювантной химиотерапии при локализованном раке, когда после достижения эффекта от индукционной терапии больные подвергались оперативному лечению, продолжает изучаться. Несмотря на привлекательность такой идеи проведенные рандомизированные исследования пока не позволили дать однозначного заключения о преимуществах такого подхода.
Считается, что даже на ранних стадиях мелкоклеточного рака легких химиотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения.
В более поздних стадиях заболевания основой терапевтической тактики является использование комбинированной химиотерапии, причем в случае локализованного мелкоклеточного рака доказана целесообразность сочетания химиотерапии с лучевой терапией, а при распространенном применение лучевой терапии возможно только по показаниям.
Больные с локализованным мелкоклеточным раком легкого имеют достоверно лучший прогноз.
Медиана выживаемости больных с локализованным раком при использовании комбинаций химиотерапии и лучевой терапии в оптимальном режиме составляет 16 – 24 мес., двухлетняя выживаемость достигает 40 – 50 %, а пятилетняя – 5 – 10 %. У группы больных с локализованным мелкоклеточным раком легкого, начавших лечение в хорошем общем состоянии, возможна пятилетняя выживаемость до 25 %. У больных с распространенным мелкоклеточным раком медиана выживаемости может составлять 8 – 12 мес. Но длительная безрецидивная выживаемость достигается исключительно редко.
Благоприятным прогностическим признаком при мелкоклеточном раке, кроме локализованного процесса, является хорошее общее состояние (Perfomance Status) и, по некоторым данным, женский пол.
Другие прогностические признаки – возраст, гистологический подтип опухоли и ее генетическая характеристика, уровень ЛДГ сыворотки крови – неоднозначно расцениваются различными авторами.
Ответ на индукционную терапию также позволяет прогнозировать результаты лечения: только достижение полного клинического эффекта, т. е. полной регрессии опухоли, позволяет рассчитывать на длительный безрецидивный период вплоть до излечения. Имеются данные о том, что больные мелкоклеточным раком легкого, которые в процессе лечения продолжают курить, имеют худшую выживаемость по сравнению с больными, отказавшимися от курения.
В случае рецидива заболевания, даже после успешного лечения мелкоклеточного рака легкого, достичь излечения, как правило, не удается.
